1、1,呂文文2014-02-27,主要內(nèi)容,2,3,1疾病簡(jiǎn)介,,,肺炎,CAP的常見致病菌,值得注意的是：約46.9%的患者按照常規(guī)檢查未檢出病原體,劉又寧，陳民鈞，等.中國(guó)城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（1）：3-8,5,1、至少需要5天2、在中斷治療前必須48-72小時(shí)無(wú)發(fā)熱3、臨床癥狀基本穩(wěn)定。,無(wú)MDR危險(xiǎn)因素、早發(fā)性HAP初始經(jīng)驗(yàn)治療,有MDR危險(xiǎn)因素、晚發(fā)性HAP初始

2、經(jīng)驗(yàn)治療,1、對(duì)無(wú)并發(fā)癥的 HAP 7-10天2、對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程>2周。3、對(duì)于非典型病原體，療程應(yīng)略長(zhǎng)，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10-14 d，4、軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10-21 d。,8,1疾病簡(jiǎn)介,2病例分析,3總結(jié),1疾病簡(jiǎn)介,,既往史,高血壓20年。CHD10年，腦梗塞病史10余年 ，糖尿病6年 ，腎

3、囊腫，肝囊腫病史10年 。青霉素批號(hào)過敏,9,,個(gè)人史,無(wú)吸煙史，無(wú)飲酒史。,10,,初始治療方案分析,雙肺肺炎，發(fā)熱，咳嗽咳痰咳黃色黏痰心功能不全慢性腎功能不全高血壓糖尿病高齡、感染、活動(dòng)不便、D-二聚體升高,,抗感染祛痰改善心功能保腎降壓降糖抗凝,,初始治療方案分析,抗感染：1、針對(duì)患者診療過程，應(yīng)屬于CAP范疇，按照《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》老年或伴基礎(chǔ)疾病患者初始經(jīng)驗(yàn)用藥推薦，該患者可選擇二代頭

4、孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類。2、高齡，伴高血壓、糖尿病、心腎功能不全：易感染HAP常見致病菌3、腦梗病史：誤吸風(fēng)險(xiǎn)（厭氧菌、G+、G-桿菌等混合感染）,患者目前感染診斷明確，基于對(duì)可能致病菌的分析，經(jīng)驗(yàn)選擇廣譜抗菌藥物,13,改善心功能,NS100ml+硝酸異山梨酯注射液10mg,靜脈輸液，1/日 單硝酸異山梨酯緩釋片 60mg，口服，1/晚呋塞米片20mg，口服，

5、3/日；氯化鉀緩釋片0.5g，3/日,13,初始治療用藥分析,抗感染祛痰抗凝,15,,,厄他培南：側(cè)重于治療CAP，對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌屬、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等細(xì)菌對(duì)該品耐藥,內(nèi)生肌酐清除率=25 ml/min 抗生素使用劑量？,,,用藥監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)腎功指標(biāo)變化監(jiān)護(hù)患者精神癥狀（譫妄、肌陣攣等）,用藥監(jiān)護(hù),靜注速度過快，會(huì)出現(xiàn)頭痛、腹痛或疲憊感，需控制靜推速度。,D-二聚體升高高齡感染腦梗病史……高凝狀

6、態(tài)、肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)---抗凝/改善循環(huán),依諾肝素鈉（低分子肝素鈉）低分子肝素鈣磺達(dá)肝葵鈉,在使用低分子肝素治療前，需評(píng)估腎功能，特別是75歲及以上老年人。腎功能損害的患者，低分子肝素的暴露量增加導(dǎo)致出血危險(xiǎn)增大。,嚴(yán)重腎功能不全（30ml/min）:預(yù)防劑量2000AxaIU；治療劑量：100Axa/Kg中度及輕度腎功能不全（30-60ml/min）：治療時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)老年患者特別是>80歲，未發(fā)現(xiàn)預(yù)防劑量的低分子肝素引起出血

7、事件增加。,用藥監(jiān)護(hù),患者使用預(yù)防劑量的依諾肝素鈉治療，仍需常規(guī)監(jiān)測(cè)血小板，并監(jiān)護(hù)患者有無(wú)出血傾向。,20140217 D2,患者無(wú)發(fā)熱，仍咳嗽、咳痰，痰中帶血，查體：聽診雙肺聞及濕羅音?；?yàn)結(jié)果回報(bào)：血清結(jié)核桿菌抗體：陰性；肺炎支原體+DNA ：陰性；C-反應(yīng)蛋白 126mg/L↑（0-8 mg/L）；降鈣素原 6.20ng/ml↑（0-0.05 ng/ml）；符合細(xì)菌感染。,,奧司他韋：大部分被肝臟和腸道的酯酶轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物，超

8、過99%活性代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄老年人（65-78歲），不必調(diào)整劑量對(duì)于肌酐清除率低于30ml/min患者，建議做劑量調(diào)整成人用量為75mg，2/日，但對(duì)于腎功能不全患者，肌酐清除率在10-30ml/min的患者，推薦使用劑量減少為每次75mg，每日一次。 缺乏藥物過量數(shù)據(jù)，急性藥物過量可能表現(xiàn)為惡心，伴或不伴嘔吐,內(nèi)生肌酐清除率=25 ml/min 抗病毒藥物使用劑量？,用藥監(jiān)護(hù),患者肌酐清除率為25ml/min，按說明書

9、推薦劑量應(yīng)為75mg，1/日，需密切監(jiān)護(hù)患者有無(wú)惡心等不適癥狀，并監(jiān)測(cè)患者腎功能指標(biāo)，必要時(shí)做劑量調(diào)整。,20140218-0219 D3-4,患者咳嗽咳痰癥狀有所減輕，無(wú)發(fā)熱，查體：聽診雙肺聞及濕羅音。痰培養(yǎng)結(jié)果：正常菌群。,血必凈注射液是由紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸組成的中藥注射液，適于溫?zé)犷惣膊〉幕鼋舛?，可作為感染性疾病的輔助治療藥物，常圍繞改善炎癥和高凝狀態(tài)展開，,此類藥物的輔助治療作用尚缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)證據(jù)，但目前研究數(shù)

10、據(jù)表明，血必凈注射液輔助治療重癥肺炎有一定優(yōu)勢(shì)，同時(shí)，該中藥復(fù)方能在體內(nèi)外有效拮抗內(nèi)毒素，抑制體內(nèi)多種炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，保護(hù)應(yīng)激性器官損傷和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，在一定程度上起到一定的腎臟保護(hù)作用。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)的臨床觀察實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用血必凈治療慢性腎功能不全，療效顯著優(yōu)于西藥常規(guī)治療組，,,20140220-021 D5-6,體溫基本正常，咳嗽減輕，無(wú)黃痰。無(wú)抗生素相關(guān)不良反應(yīng)，血小板計(jì)數(shù)正常，治療見好轉(zhuǎn)，繼續(xù)目前治療。