1、,急性胰腺炎病人的護理(Care of the Client with Acute Pancreatitis),保山中醫(yī)藥高等?？茖W校劉偉道,,教學目標,了解：急性胰腺炎的病理生理； 胰腺和壺腹部癌； 熟悉：急性胰腺炎病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢 查及處理原則。 掌握：急性胰腺炎病人的護理評估、常見護

2、 理診斷/問題、護理措施及健康教育。,胰腺解剖、生理概要,人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前橫貼于腹后壁，其位置較深，大部分位于腹膜后。,（一）胰腺的位置（location）,（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（shape & constitution）,胰形態(tài)細長，分為頭、頸、體、尾四部分胰頭部寬大被十二指腸包繞,胰體橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。胰尾較細,伸向左上,至脾門后下方。,（二

3、）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（續(xù)）,（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（續(xù)）,胰管位于胰腺內(nèi),與胰的長軸平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小葉的導管，最后離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。,胰管的解剖關系示意圖,（三）胰腺的生理功能（physiologic function）,外分泌功能：胰腺組織產(chǎn)生胰液 主要成分： 水、碳酸氫鹽、消化酶 （以胰淀粉酶、胰脂肪

4、 酶、胰蛋白酶為主）內(nèi)分泌功能：胰島細胞產(chǎn)生胰島素、胰高 血糖素、生長抑素、促胃液 素、胰多肽、血管活性物質(zhì) 等。,病因,,（Etiological Factors）,1．膽道梗阻（obstruction of biliary tract）： 最常見，占我國AP

5、病因的50%±,,,,,,,,,膽總管下端結(jié)石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等,主胰管與膽總管“共同通道”梗阻,膽汁逆流入胰管,胰管管腔內(nèi)壓?,膽酸等成分激活胰酶,胰腺導管及腺泡破裂,胰液進入胰腺實質(zhì),胰腺“自身消化”,,,2．酗酒和暴飲暴食：我國占30%，西方可達60±％ 胰腺腺泡細胞中毒（直接毒性作用）酒精 胰液內(nèi)蛋白質(zhì)沉淀 胰管阻塞

6、 Oddi 擴約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫 酒精＋進食 胰腺高分泌狀態(tài) 酒精 胃泌素分泌? 胃壁細胞胃酸分泌? 促胰液素分泌?

7、 食物 胰液分泌? 胰管內(nèi)壓?,,,,,,,,,,,,,3.十二指腸液反流：入胰管，其內(nèi)腸酶激活胰酶4.血液循環(huán)障礙 5.外傷

8、及手術、檢查： 胰腺外傷；胃、膽道手術；ERCP等。5.其它：如細菌或病毒感染、某些藥物及毒性 物質(zhì)作用、代謝（高脂血癥、高鈣血癥、妊 娠）、內(nèi)分泌及遺傳因素等。少數(shù)病人無明確發(fā)病原因，稱特發(fā)性急性胰腺炎。,基本病理改變：胰酶的“自體消化” （self-digestion of pancreatic enzyme）并發(fā)癥：l  休克 l  M

9、SOFl  化膿性感染：化膿性腹膜炎、敗血癥、 胰周膿腫（parapancreatic abscess）等l  胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst）、 慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）,病理,（pathophysiology）,病理分型,1 輕型急性胰腺炎（水腫型）2 重型急性胰腺炎（出血壞死型）3暴發(fā)性胰腺炎（猝死型）,1.腹痛（abdomin

10、al pain）： 上腹正中或偏左，有時呈束帶狀 放射至腰背部； 持續(xù)性刀割樣劇痛、陣發(fā)性加重； 與體位、飲食有關（屈曲位減輕， 進食后加重）； 不易為止痛藥緩解,臨床表現(xiàn),2.惡心和嘔吐（nausea and vomiting）： 早期：反射性 晚期：溢出性、持續(xù)性 吐后疼痛不緩解,臨床表現(xiàn),3．腹脹（abdomina

11、l distention）： 原因：嚴重腹膜炎引起的麻痹性腸梗阻 （paralytic ileus）。 ● 腹脹進行性加重是本病特征之一， 也是病情加重之征兆,嚴重腹脹-----腹腔間隔室綜合癥,4．腹膜炎體征： ◆ 全腹壓痛（tenderness）、 反跳痛（rebound tenderness）、

12、 肌緊張（muscular tension）， 以中上腹或左上腹為甚 ◆ 移動性濁音（shifting dullness）（＋） 5、 腸鳴音減弱（hypoactive bowel sounds）或消失 6、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 脫水、代謝性酸/堿中毒、血鈣↓、血糖↑等,7．休克、多系統(tǒng)器官功能衰竭： — 休克：AP早期主要

13、死因 — 肺衰：出現(xiàn)最早、死亡率最高 — 腎衰：出現(xiàn)時間和死亡率僅次于肺衰 8、皮下出血： — Cullen征、Gray-Turner征 （臍周、腰部藍棕色瘀斑） 9．其它： — 發(fā)熱 — 黃疸 — 消化道應激性潰瘍、呼衰、胰性腦病,,Gray-Turner征—發(fā)生率約3%，為重癥急性胰腺炎的表現(xiàn),（一）實驗

14、室檢查1.血清淀粉酶(serum-amylase)：發(fā)病后3h內(nèi)升高， 24h達高峰，維持5d.左右；>5000U/L（Somogyi法） 有診斷價值。2.尿淀粉酶(urinary amylase)：發(fā)病24h后開始升高， 下降較緩慢，可維持1～2W; >3000U/L（Somogyi法） 有診斷價值。,輔助檢查,● 對血、尿淀粉酶的測定和 動態(tài)觀察, 需遵循此特點● 淀粉酶高低并

15、不能反映AP 的嚴重程度,（一）實驗室檢查 3.其它檢查 血電解質(zhì)：Ca↓（反映病情嚴重度和預后） 血糖↑ 血常規(guī)：WBC↑ 血氣分析：PaO2↓、 PaCO2↑、pH↓等 肝、腎功：白蛋白↓、BUN ↑ 、Cr↑等,輔助檢查,（二）影像學： B-US、 X-ray、 CT、MRI （三）腹腔穿刺 抽出液：淡黃色：炎

16、癥水腫型 血 性：出血壞死型 淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平， 提示AP嚴重,輔助檢查,1. 充血水腫性：腹痛、惡心、嘔吐、腹膜炎體征、 血、尿淀粉酶升高，治療后短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，死亡率 低2. 出血壞死性：除以上征象加重外 臨床表現(xiàn)：持續(xù)高熱、黃疸加深、神志模糊或譫 妄、高度腹脹、血性或膿性腹水、腰部或臍 周青

17、紫淤斑、出血征象、休克、MSOF 實驗室檢查：WBC16×109/L,血糖>11.1mmol/L, 血Ca<2mmol/L，PaO2<8KPa，BUN↑、Cr↑,臨床分型,處理 原 則,(一)非手術治療適應癥：初期、水腫性、無繼發(fā)感染者措 施： 1．禁食、胃腸減壓（NPO and gastrointestinal decompression）：一般

18、2～3W. 目的：減少胰腺外分泌、減輕胃潴留和腹脹2. 糾正體液失衡和微循環(huán)障礙： — 補充晶、膠體液，恢復有效循環(huán)血量， 糾正酸堿失衡 — 補充低右等，↓血液粘稠度、改善微循環(huán),3. 鎮(zhèn)痛解痙：明確診斷后用藥（禁用嗎啡）4．抑制胰液分泌：奧曲肽、施他寧、西咪替丁等 抑制胰酶活性：抑肽酶5．營養(yǎng)支持：盡早TPN,逐步過渡到EN6. 防治感染：早期選用廣譜或革蘭陰性桿菌7.中藥

19、 柴芩承氣湯8. 腹腔灌洗9. 防治并發(fā)癥：休克、MSOF（呼衰、腎衰）、 胃、腸瘺、腹腔內(nèi)出血等,（二）手術治療適應癥：胰腺壞死繼發(fā)感染、膽源性胰腺炎、 急性胰腺炎行積極內(nèi)科治療無效、并 發(fā)胰周膿腫、腸瘺或胰腺假性囊腫者。 目 的：引流含胰酶及毒性物質(zhì)的腹腔液，清 除壞死組織

20、，解除膽道梗阻。 術 式：—　胰腺及胰周壞死組織清除術或規(guī)則 性胰腺切除術 —　胰床、胰周、后上腰腹膜后引流術 —　三造瘺：胃、空腸造瘺、T管引流,經(jīng)后上腰腹膜后引流術,,,（三）常見并發(fā)癥的處理1. 出血（Bleeding）： 應激性潰瘍出血：H2受體拮抗劑、抗酸藥物； 胃出血：冰鹽水＋縮血管藥胃內(nèi)灌注。 腹腔

21、內(nèi)血管腐蝕、臟器穿孔出血：手術止血。 2.胰瘺（pancreatic fistula）：3～6月不能 自愈者，需手術治療。 3.腸瘺（intestinal fistula）： 一般先采取非手術治療：引流、持續(xù)灌洗。 經(jīng)久不愈者，病情穩(wěn)定后手術治療。,護理評估,(一)術前評估1.健康史：飲食、疾病、手術、外傷、用藥、 感染等2.身體狀況：局部、

22、全身癥狀體征、輔助檢查3.心理社會支持狀況,護理評估,（二）術后評估 1.意識、生命體征、腹部癥狀體征等 2.傷口及引流情況 3.營養(yǎng)狀況 4.并發(fā)癥情況：胰瘺、 腸瘺、出血等,【護理診斷/問題】,1 疼痛　與胰腺及其周圍組織炎癥有關。2 組織灌流不足 與炎性滲出、 出血、嘔吐、禁食等有關。3 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量　　 與惡心、嘔吐、禁

23、食和應激消耗有關。4 有感染的危險 與抵抗力下降、菌群失調(diào)、細菌移位 有關5 知識缺乏　　缺乏相關疾病防治及　　 康復的知識。6 潛在并發(fā)癥　休克、MODS、感染、　　 出血、胰瘺或腸瘺。,護 理 措 施,1．一般護理 l  絕對臥床休息 l  禁食、胃腸減壓： — 講明目的、重要性 — 告知過早進食的

24、危害性 — 觀察引流物性狀、量 — 據(jù)病情和醫(yī)囑進食 2. 疼痛護理,3. 病情觀察：l  意識、生命體征（必要時CVP）、腹部體征l  呼吸狀況：動態(tài)監(jiān)測呼吸型態(tài)、血氣分析l  24小時出入量：必要時小時尿量、尿比重l  出血征象l  血糖、尿糖l  血電解質(zhì)：尤鈣l  生化檢查：肝、腎功（白蛋白、肌酐等）l

25、  血常規(guī)：WBC、RBC、紅細胞壓積,4. 維持營養(yǎng)需要量： 第一階段：TPN 治療2—3W. 第二階段：EN 治療3—4W. 第三階段：經(jīng)口進食限制高脂肪飲食 * 加強 TPN、EN護理，防止并發(fā)癥5. 控制感染，降低體溫： 注意真菌感染的觀察,6. 管道護理 腹腔引流管 胃、空腸造瘺管 T型引流管 胃、尿管 氧氣管、氣管插管

26、、氣管切開套管 輸液管：尤TPN管 腹腔雙套管灌洗引流護理,★ 要求： — 了解各管安置位置、作用 — 妥善固定 — 保持通暢 — 嚴格無菌操作：定期更換外接引流管 和引流瓶，沖洗、灌注液現(xiàn)配現(xiàn)用 — 觀察、記錄引流物性狀、顏色、量 — 維持沖洗液量和引流液量平衡,7. 傷口護理（Wound care） — 及時換藥，保持

27、敷料干燥 — 胰外漏者，保持負壓引流通暢 （維持負壓穩(wěn)定、避免負壓過大） 保護瘺口周圍皮膚8. 控制感染,9.并發(fā)癥的觀察及護理 ?  休克、MSOF (multiple system organ failure) ?  腹腔內(nèi)出血（Intraabdominal bleeding） ? 胃瘺（gastric fistula）、腸瘺（intesti

28、nal fistula）、膽瘺（biliary fistula）、胰外漏 （pancreatic outleakage） ?  應激性潰瘍（stress ulcer） ? 胰腺、腹腔膿腫或假性胰腺囊腫,● 積極治療膽道疾病● 戒酒 ● 避免暴飲暴食,胰腺炎的預防,● 胰腺炎易復發(fā)特性，預防復發(fā)的重要性 ● 積極治療膽道疾病 ●

29、飲食指導：低脂、少量多餐、戒酒 ● 易引發(fā)胰腺炎的藥物，強調(diào)勿亂服藥 ● 糖尿病飲食、藥物、血糖尿糖監(jiān)測指導 ● 1～2月內(nèi)避免過勞或提舉重物 ● 需及時就診的異常征象、定期隨訪 ● 保持情緒穩(wěn)定,健康教育,【健康教育】 ?。ㄒ唬椭∪思凹覍僬_認識胰腺炎易復發(fā)的特性，強調(diào)預防復發(fā)的重要性?！。ǘ┓e極治療膽道結(jié)石，消除誘發(fā)胰腺炎的因素?！。ㄈ└嬷∪孙嬀婆c胰

30、腺炎的關系，強調(diào)戒酒的重要性?！。ㄋ模└嬖V病人維持低脂肪飲食和少量多餐進食方式的意義。,（五）告知病人及家屬易引發(fā)胰腺炎的藥物，指導病人遵醫(yī)囑服藥及服藥須知，如藥名、作用、劑量、途徑、副作用及注意事項。?。┲笇Рl(fā)糖尿病的病人進行飲食控制，并遵醫(yī)囑用藥。?。ㄆ撸┳⒁飧共矿w征，若出現(xiàn)左上腹劇烈疼痛應及時就診?！。ò耍┏鲈汉?～6周，避免舉重物和過度疲勞?！。ň牛┍苊馇榫w激動，保持良好的精神狀態(tài)。,課后思考題：　為什么胰腺

31、炎病人止痛不用嗎啡？,1、 急性水腫性胰腺炎最基本的治療法是A抗生素 B. 手術治療 C. 禁食補液 D. 糖皮質(zhì)激素E. 抑酞酶,2、胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)是 A. 上腹疼痛 B. 進行性黃疸 C. 消化道癥狀 D. 乏力和消瘦 E. 上腹部腫塊,3、 外科急腹癥患者在沒有確診之前嚴格執(zhí)行的四禁不包括 A. 禁用嗎啡類止痛劑 B. 禁飲食

32、 C. 禁服瀉藥 D. 禁插胃管 E. 禁止灌腸,.4、患者男，45歲。因大量飲酒出現(xiàn)上腹部持續(xù)疼痛3小時來院就診，為減少輕疼痛患者的常見體位是A.平臥位B.半臥位C.頭低足高位D.端坐臥位E.彎腰屈膝側(cè)臥位,5.患者女，40歲。胰腺癌術后第4天，患者出現(xiàn)心慌、出冷汗，測血糖為3.2mmol/L，護士正確的處理是A.加快輸液 B.輸注血液C.補充葡萄糖 D.減慢輸液E

33、.增加胰島素用量,6、患者男，37歲。飽餐飲酒后出現(xiàn)上腹持續(xù)性劇痛并向左肩、腰背部放射，伴惡心、嘔吐10小時，擬診為急性胰腺炎。為明確診斷最重要的檢查是A.外周血象 B.腹腔穿刺C.胰腺B超 D.血淀粉酶E.X線胸腹聯(lián)合透視,7、患者男，45歲?；技毙砸认傺兹朐?。經(jīng)非手術治療病情好轉(zhuǎn)準備出院。下列好轉(zhuǎn)的陳述中，提示好轉(zhuǎn)對自身保健原則理解有誤的是A.“我每天飯量要減少，分四五次吃”B.“我要少吃油膩的食物”C

34、.“每天一杯紅酒有助于我康復”D.“我的飲食節(jié)律必須規(guī)律，食物以蔬菜為主”E.“我應檢查一下，有膽道的疾病要盡早治療”,8、患者女，56歲，診斷胰頭癌入院。住院行胰頭十二指腸切除術，術后出現(xiàn)高血糖。出院飲食指導原則正確的是A.低脂、低糖、低蛋白B.高脂、低糖、高蛋白C.高脂、低糖、低蛋白D.低脂、低糖、高維生素E.低脂、高糖、高維生,謝謝 Thank You,第十四節(jié)胰 腺 癌病人的護理,胰

35、腺癌是消化道一種較常見的惡性腫瘤。40歲以上好發(fā)，男性比女性多見。90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡。5年生存率僅1%~3%。包括胰頭癌、胰體尾癌和胰腺襄腺癌，胰頭癌約占70-80%,胰腺癌概念,胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾癌和胰腺囊腺癌等，90%的胰腺癌為導管細胞腺癌，另外還有黏液癌和腺鱗癌。最常見的部位是胰頭部，稱為胰頭癌。,發(fā)病情況,胰腺癌發(fā)病率有逐年增多的趨勢男性比女性多見好發(fā)部位—胰頭多見,致病因素,與年齡增長有關與富含脂肪和蛋

36、白質(zhì)飲食有關與吸煙飲酒有關與糖尿病有關與慢性胰腺炎有關,組織分類,胰管癌胰管上皮細胞癌，約占90％腺泡細胞癌胰島細胞癌,轉(zhuǎn)移和擴散途徑,淋巴轉(zhuǎn)移 癌浸潤門靜脈、腸系膜上靜脈胰內(nèi)轉(zhuǎn)移跳躍式轉(zhuǎn)移、多灶癌腹腔內(nèi)播散性轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移肝、肺、骨,臨床表現(xiàn)（不典型）,腹痛 上腹痛和上腹飽脹不適。黃疸 黃疸出現(xiàn)的早晚和癌腫在胰頭的 部位有關。消瘦 患病初期即有消瘦、乏力，體重

37、 下降。,診斷,實驗室檢查血尿淀粉酶、肝臟功能、胰腺外分泌腫瘤標記物，如CEA、CA19-9，CA125影像診斷B－US、CT、ERCP、PTCD、DSA、PET細胞學檢查胰液、 FNA,胰頭癌的CT圖像,早期診斷和鑒別診斷,早期診斷重視相關癥狀影像學和血清標志物的應用被誤作下列疾病: 肝炎、胰腺炎、膽石癥、胃病、胃癌、肝癌,治 療,胰腺癌的治療原則，仍應該提倡早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期手

38、術治療。手術切除是胰腺癌治療的有效方法，放化療和生物治療是治療的輔助方法。,治療,外科手術治療 根治性切除術 姑息性手術非手術治 化療和介入化療（5-Fu, MMC, 健擇（氟胞苷） 放療 生物治療,外科手術治療,根治性胰十二指腸切除—胰頭癌根治性胰體尾切除—胰體尾癌姑息性膽腸短路手術、胃腸短路手術等,圖示保留幽門的胰十二指腸手術,胰十二指腸手術,胰十二指腸手術,胰十二指腸手術,胰十二指腸