1、電子病歷使用管理制度電子病歷使用管理制度為促進(jìn)我院電子住院病歷合理應(yīng)用與完善，規(guī)范電子住院病歷使用行為，維護(hù)電子住院病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《廣東省病歷書(shū)寫基本規(guī)范》、《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范（?？破贰ⅰ夺t(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》等相關(guān)法規(guī)、制度的要求，結(jié)合我院電子住院病歷試運(yùn)行情況制定本規(guī)定，請(qǐng)各科嚴(yán)格依照本規(guī)定認(rèn)真執(zhí)行，規(guī)定內(nèi)容具體如下：第1條：電子住院病歷是指使用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)建

2、立、存儲(chǔ)、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄，除能夠等同實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能外，還可提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換等。第二條：電子住院病歷建立1電子住院病歷全院推行后，非經(jīng)醫(yī)務(wù)科授權(quán)允許，任何科室及個(gè)人一律不能單獨(dú)使用紙質(zhì)病歷。2建立電子住院病歷前首先需要確定主管科室、專業(yè)組、高級(jí)職稱、中級(jí)職稱、初級(jí)職稱等本院醫(yī)師，無(wú)相應(yīng)職稱主管的醫(yī)師可由上級(jí)醫(yī)師向下代簽，但不允許下級(jí)醫(yī)師向上代簽；患者轉(zhuǎn)科、交接班后，也需按上述流程重新確認(rèn)三級(jí)主管醫(yī)師及

3、科室、專業(yè)組。3電子住院病歷建立應(yīng)依照規(guī)定的程序進(jìn)行，初次進(jìn)行電子住院病歷系統(tǒng)必須完成相應(yīng)的電子住院病歷使用培訓(xùn)，培訓(xùn)課程及內(nèi)容由信息科負(fù)責(zé)完成，每年需完成包括實(shí)習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)、新入職員工培訓(xùn)和進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)三部分的內(nèi)容。4建立電子住院病歷必須使用本人的身份進(jìn)入，嚴(yán)禁冒用他人身份進(jìn)入電子住院病歷系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員建立電子住院病歷應(yīng)保證電子住院病歷內(nèi)容的真實(shí)性。第三條：電子住院病歷完成時(shí)限1電子住院病歷生成時(shí)限，按患者到護(hù)士站報(bào)到，護(hù)士完成并維護(hù)入

4、住時(shí)間為起點(diǎn)，開(kāi)始自動(dòng)確定電子住院病歷生成時(shí)限，同時(shí)信息科必須定期對(duì)系統(tǒng)時(shí)間進(jìn)行校對(duì)，保證生成時(shí)間的準(zhǔn)確性。2入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成.3首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；日常病程記錄按規(guī)定時(shí)間完成；轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況可允許轉(zhuǎn)入后6小時(shí)內(nèi)完成），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)

5、師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成；搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。4出院記錄在患者出院醫(yī)囑開(kāi)立后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。5各類醫(yī)療文書(shū)完成的時(shí)間以有本院處方權(quán)醫(yī)師、護(hù)理以有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格人員完成電子簽名的時(shí)間計(jì)算。第四條：電子住院病歷格式要求1電子住院病歷中各類醫(yī)療文書(shū)由信息科按相關(guān)部門要求進(jìn)行統(tǒng)一維護(hù)，制定的統(tǒng)一的格3電子住院病歷要求只能單面打印，打印后發(fā)現(xiàn)打印文檔中存在錯(cuò)誤，必須對(duì)電子住院病歷內(nèi)容進(jìn)行修訂后重

6、新打印，禁止直接對(duì)電子打印病歷進(jìn)行手書(shū)修改，以保證電子文本與打印文本的一致。4患者入院后完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名后須即時(shí)打印；手術(shù)患者于術(shù)前接送前必須完成手術(shù)相關(guān)記錄的打印，包括術(shù)前討論、術(shù)前總結(jié)、術(shù)前病程記錄，術(shù)后首次病程記錄完成后需即時(shí)打??；轉(zhuǎn)科患者、告病?；颊?、病情出現(xiàn)急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必須即時(shí)打印各類醫(yī)療文書(shū)。第8條：電子住院病歷權(quán)限與維護(hù)1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實(shí)性，必須妥善保管好自己的用戶名

7、及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄露給他人使用。醫(yī)生個(gè)人對(duì)電子病歷系統(tǒng)中以本人姓名生成的病歷承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2電子住院病歷系統(tǒng)設(shè)立四級(jí)權(quán)限，分別包括實(shí)習(xí)醫(yī)師（到醫(yī)院實(shí)習(xí)的學(xué)生、進(jìn)修醫(yī)師）、住院醫(yī)師級(jí)（包括有處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師）、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、教授、副教授），權(quán)限逐級(jí)降低。相應(yīng)級(jí)別的權(quán)限僅限于修改本人生成的病歷及同一科室低于自己級(jí)別的病歷。3教學(xué)科負(fù)責(zé)將新來(lái)院實(shí)習(xí)醫(yī)師名單（含研究生及進(jìn)修醫(yī)師）、實(shí)習(xí)起止時(shí)

8、間、實(shí)習(xí)科室等內(nèi)容報(bào)送給信息科，由信息科進(jìn)行權(quán)限維護(hù)。4新獲得本院處方權(quán)醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師、研究生、新入職員工）由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)將人員名單、起止時(shí)間、科室等內(nèi)容報(bào)送信息科，由信息科進(jìn)行權(quán)限維護(hù)。5本院新入職醫(yī)師未完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)前，由人事科將人員名單報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科報(bào)信息科進(jìn)行維護(hù)；每年人事科將職稱聘用人員名單報(bào)信息科進(jìn)行相應(yīng)職稱權(quán)限的調(diào)整。6科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)師權(quán)限與實(shí)際情況不符由本人提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)主管科室領(lǐng)導(dǎo)簽名、人事科審核后報(bào)信息科進(jìn)行權(quán)限

9、的調(diào)整。7調(diào)離本院、取消或暫停處方權(quán)的人員由醫(yī)務(wù)科出具書(shū)面通知報(bào)信息科，信息科及時(shí)取消權(quán)限或調(diào)整相應(yīng)權(quán)限。第九條：電子住院病歷保管1電子住院病歷的存儲(chǔ)采取系統(tǒng)服務(wù)器備份和紙質(zhì)病歷儲(chǔ)存兩種形式，醫(yī)務(wù)人員在書(shū)寫或修改電子住院病歷時(shí)，該病歷信息應(yīng)即時(shí)由系統(tǒng)服務(wù)器備份；紙質(zhì)運(yùn)行病歷由所在科室保管、紙質(zhì)出院病歷由病案室保管。2信息科須對(duì)電子住院病歷進(jìn)行災(zāi)難備份。3電子住院病歷檔案的存留時(shí)間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì)病歷的存留年限。4信息科要妥善保護(hù)患

10、者的電子住院病歷，維護(hù)患者的隱私權(quán)，對(duì)電子住院病歷嚴(yán)格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞；需對(duì)電子住院病歷內(nèi)容進(jìn)行后臺(tái)數(shù)據(jù)的更改必須有主管部門和院領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)。5電子住院病歷的銷毀必須得到醫(yī)院主管部門和院領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)。任何科室和個(gè)人不得自行銷毀電子住院病歷。第十條：電子住院病歷的查詢、使用1我院電子住院病歷的調(diào)用由醫(yī)務(wù)科及信息科負(fù)責(zé)，調(diào)用申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按醫(yī)院《病歷復(fù)印制度》提供有關(guān)證明材料，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意后，才能由信息科提供電子住院