1、乳腺癌的診療常規(guī),腫瘤內(nèi)科：孫立柱,主要內(nèi)容一、概述二、臨床表現(xiàn)及診斷三、鑒別診斷四、治療,概述,乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位于女性惡性腫瘤首位， 99%發(fā)生在女性，男性?xún)H占1%。 20歲前少見(jiàn)，35歲以后發(fā)病率迅速上升，多發(fā)于45-50歲，尤其以更年期和絕經(jīng)期前后的婦女多見(jiàn)，目前采用綜合的治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實(shí)體瘤之一。,高危因素：1.月經(jīng)初潮早（

2、小于12歲）、絕經(jīng)年齡晚（大于50歲）；2.未生育，足月初產(chǎn)年齡大于35歲3.乳腺癌家族史、一側(cè)乳腺癌病史4.乳腺良性疾病史：乳腺的不典型增生5. 高脂肪、高蛋白、高熱量飲食6.激素替代治療7.環(huán)境因素：電離輻射、低劑量診斷用射線(xiàn)、主動(dòng)或被動(dòng)吸煙8.其他因素：生活精神刺激、心理障礙、特別是憂(yōu)郁、肥胖、病毒感染、藥物、糖尿病等。,臨床表現(xiàn),早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，典型表現(xiàn)多在中晚期出現(xiàn)。1.乳腺腫塊：多為單發(fā)、質(zhì)硬

3、、邊緣不規(guī)則、表面欠光滑，多為無(wú)痛，少數(shù)伴有不同程度的隱痛或者刺痛。2.乳頭溢液3.皮膚改變：酒窩征、橘皮樣改變、衛(wèi)星結(jié)節(jié)4.乳頭、乳暈異常：乳頭回縮、瘙癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、灼痛5.腋窩淋巴結(jié)腫大,臨床診斷,1.根據(jù)臨床體檢:無(wú)痛性孤立腫塊，硬、不光滑、邊界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窩征”，晚期可有破潰、衛(wèi)星結(jié)節(jié)；2.乳腺鉬靶、CT、B超、MRI、PET-CT；3.空芯針穿刺活檢病理及乳房腫塊切除活檢病理,乳腺癌

4、病理分型：,1.小葉原位癌2.導(dǎo)管原位癌3.浸潤(rùn)性乳腺癌4.特殊類(lèi)型乳腺癌：炎性乳腺癌 Page，t病等,鑒別診斷,1.乳腺纖維腺瘤：腫瘤大多為圓形或橢圓形，邊界清楚，活動(dòng)度大，發(fā)展緩慢。2.慢性乳腺炎及膿腫：常有膿腫形成，觸之為腫塊，邊緣不清，呈囊性感，可有輕壓痛，與周?chē)M織有輕度粘連感。3.乳腺囊性增生?。喝橄倌倚栽錾”憩F(xiàn)為乳房脹痛、腫塊可呈周期性，與月經(jīng)周期有關(guān)。4.漿細(xì)胞性乳腺炎

5、：60%以上漿細(xì)胞性乳腺炎呈急性炎癥表現(xiàn)，腫塊大時(shí)皮膚可呈橘皮樣改變。40%的病人開(kāi)始即為慢性炎癥，表現(xiàn)為乳暈旁腫塊，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。5.乳腺結(jié)核：是由結(jié)核桿菌所致乳腺組織的慢性炎癥，局部表現(xiàn)為乳房?jī)?nèi)腫塊，腫塊質(zhì)硬偏韌，部分區(qū)域可有囊性感。6.乳腺惡性淋巴瘤：表現(xiàn)為迅速增大的腫塊，有時(shí)可占據(jù)整個(gè)乳房，腫塊呈巨塊或結(jié)節(jié)狀、分葉狀，邊界清楚，質(zhì)堅(jiān)，有彈性，與皮膚及乳房等無(wú)粘連。,治療-浸潤(rùn)性乳腺癌,一旦確診為浸潤(rùn)性乳腺

6、癌，需全面評(píng)估病情，制定下一步治療計(jì)劃。,,,根據(jù)病理學(xué)診斷及AJCC臨床分期，早、中期乳腺癌選擇合適的治療方案包括:1.新輔助治療2.手術(shù)治療3.術(shù)后輔助治療,新輔助治療,適應(yīng)癥：1.腫塊大于5cm2.腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3.HER-2陽(yáng)性（僅滿(mǎn)足該項(xiàng)條件時(shí)，腫塊應(yīng)大于2cm）4.三陰性（僅滿(mǎn)足該項(xiàng)條件時(shí)，腫塊應(yīng)大于2cm）5.有保乳意愿，但腫瘤大小與乳房體積比例大難保乳者滿(mǎn)足以上條件之一者可選擇新輔助治療,新輔助治療分類(lèi)

7、,1.術(shù)前化療（新輔助化療）2.HER-2陽(yáng)性選擇含赫賽汀的方案3.激素受體陽(yáng)性術(shù)前內(nèi)分泌治療：存在化療禁忌癥的高齡患者可考慮首選該治療,手術(shù)治療,1.乳腺癌根治術(shù)2.乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)3.乳腺癌改良根治術(shù)4.全乳房切除術(shù)5.保乳手術(shù),術(shù)后輔助治療,,病理學(xué)診斷,基本病理：病灶大小 病理組織學(xué)類(lèi)型 組織學(xué)分級(jí) 有無(wú)脈管瘤

8、栓 有無(wú)合并原位癌 病灶切緣情況 淋巴結(jié)情況免疫組化:HER-2、ER、PR、Ki-67等情況， 條件允許可予多基因表達(dá)譜檢測(cè),乳腺癌分子分型（參考2015 St.Gallen）,,,根據(jù)術(shù)后病理學(xué)診斷及AJCC病理分期，制定下一步治療。,,（三）HER-2陰性乳腺癌的輔助化療,（四）激素受體陽(yáng)性輔

9、助內(nèi)分泌治療,1.絕經(jīng)前:三苯氧胺2.絕經(jīng)后：芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、來(lái)曲唑、依西美坦）,（五）術(shù)后輔助放療,晚期乳腺癌的治療,具備以下1個(gè)因素首選化療：1.激素受體陰性2.有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移3.激素受體陽(yáng)性但對(duì)內(nèi)分泌治療耐藥,HER-2陽(yáng)性晚期乳腺癌的治療,首選內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥：1.激素受體陽(yáng)性2.年齡大于35歲3.無(wú)病生存期大于2年4.僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移5.存在無(wú)癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移,晚期乳腺癌的放療,根據(jù)轉(zhuǎn)移部位及癥