1、二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審實施細則（2018版）解讀,（醫(yī)院感染管理組）崔榮輝,二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018版）,《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018版）》共1100分，第一部分“中醫(yī)藥服務功能”600分第二部分“綜合服務功能”部分400分第三部分“黨的建設”100分二級甲等中醫(yī)醫(yī)院、二級乙等中醫(yī)醫(yī)院和不合格中醫(yī)醫(yī)院劃,《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則》分布,第一部分 中醫(yī)藥服務功能（600分）第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色

2、優(yōu)勢的措施（30分）第二章 隊伍建設（85分）第三章 臨床科室建設（165分）第四章 重點?？平ㄔO（110分）第五章 中醫(yī)藥事管理（80分）第六章 中醫(yī)護理（60分）第七章 文化建設（30分）第八章 “治未病”服務（30分）,《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則》分布,第二部分 綜合服務功能（400分）第一章 基本要求和醫(yī)院服務（40分）第二章 患者安全（30分）2.6有醫(yī)院感染風險防范機制，保障患者安

3、全（5分）第三章 醫(yī)療質量（200分）㈢感染性疾病管理（10分）㈤醫(yī)院感染管理（30分）第四章 藥事管理（40分）第五章 護理質量管理（40分）第六章 醫(yī)院管理（50分）,《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則》分布,第三部分 黨的建設（100分）第一章 加強黨的領導（40分）第二章 加強基層黨的建設（30分）第三章 黨風廉政建設（30分）,二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準,二級甲等中醫(yī)醫(yī)院應滿足以下條件：1. 第一部分

4、和第二部分得分總分≥900分；2. 第一部分每章的分值不低于該章總分的85%3. 第二部分得分≥340分；4. 第三部分得分≥90分；5. 醫(yī)院感染管理部分得分≥26分；6. 核心指標全部符合要求；7. 達到省級中醫(yī)藥管理部分附加條款對二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的要求。,二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準,二級乙等中醫(yī)醫(yī)院應滿足以下條件：1. 第一部分和第二部分得分總分≥750分；2.第二部分得分≥280分；3. 第三部分得分≥90分4.

5、中醫(yī)藥服務功能部分核心指標符合要求數≥10；綜合服務功能部分核心指標符合要求數≥55. 達到省級中醫(yī)藥管理部分附加條款對二級乙等中醫(yī)醫(yī)院的要求,二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準,有以下情形之一的，評審結論即定為不合格：1. 第一部分和第二部分得分總分＜750分；2.第二部分得分＜280分；3. 第三部分得分＜90分；4. 中醫(yī)藥服務功能部分核心指標符合要求數小于10或綜合服務功能部分核心指標符合要求數＜5。,凡是都應有制度、流程、培訓、執(zhí)

6、行、檢查、反饋、整改、落實、成效等一系列步驟；凡是都應有相應的責任部門、責任人，并達成部門之間的協(xié)調與協(xié)作。,兩個“凡是”,醫(yī)院感染管理,醫(yī)院感染管理是醫(yī)院醫(yī)療質量與患者安全的重要組成部分，醫(yī)院應將醫(yī)院感染預防與控制活動，貫穿于醫(yī)院為患者提供診療服務的全過程，是醫(yī)療質量與患者安全保障的重要體現(xiàn)。無論是在三級醫(yī)院、二級醫(yī)院，還是在綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院，醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進標準的要求是基本一致的。,2017年發(fā)生的重大醫(yī)療安全事件院感警示

7、,2017年1月19日，山東省青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院報告，該院血液透析室9名患者感染乙肝病毒，經調查認定為一起因違反操作規(guī)程導致的嚴重的醫(yī)院感染事件。2017年2月浙江省中醫(yī)院一位技術人員在治療過程中違反“一人一管一拋棄”的操作規(guī)程，在操作時重復使用吸管造成交叉污染，導致部分治療者感染艾滋病病毒，造成重大醫(yī)療事故，經疾控中心檢測，確診5例。國家衛(wèi)生計生委辦公廳通報：2016年至2017年，安徽省淮南東方醫(yī)院集團新莊孜醫(yī)院共發(fā)生22例因

8、血液透析導致的院內感染丙肝事件,厘清醫(yī)院感染管理與醫(yī)療質量安全之間的關系,醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)療質量與醫(yī)療安全不可分割的重要本體構成。并非是置身醫(yī)療質量與醫(yī)療安全之外，發(fā)揮著重要的支持和保駕護航功能的“保障作用”。只要抓醫(yī)療質量與安全，就必須關注醫(yī)院感染管理有效預防、控制醫(yī)院感染。,理順承擔不同醫(yī)院感染管理責任主體之間的關系,醫(yī)療管理的核心職能部門同時具有主體責任和監(jiān)督責任醫(yī)務人員必須清醒的認識、意識到醫(yī)院感染管理，實際上就寓于自身

9、日常的診療執(zhí)業(yè)活動中，是依法、依規(guī)執(zhí)業(yè)的一部分，進而增強內生動力和主動性、自覺性、依從性。臨床醫(yī)務人員是醫(yī)院感染管理核心主體與主戰(zhàn)部隊，開展診療活動就要遵從醫(yī)院感染管理要求，落實防范措施，科學防控醫(yī)院感染是每個人責無旁貸的義務和職責,理順承擔不同醫(yī)院感染管理責任主體之間的關系,醫(yī)院感染專業(yè)管理主體切實履行好“專業(yè)”管理職責做好監(jiān)測最核心的本職工作，對各相關主體在從事執(zhí)業(yè)活動的過程中，反映醫(yī)院感染管理要求執(zhí)行情況和效果的信息進行采集與

10、跟蹤評價，并反饋給對應的專業(yè)管理職能部門配合、輔助專業(yè)管理職能部門依據自身管理職責，在其負責管理的專業(yè)領域內實施改進，最終，實現(xiàn)整體、宏觀管理中院感防控工作整體能力、水平和效果提升,構建合理高效的醫(yī)院感染管理機制,醫(yī)院感染管理涉及多領域、多學科、多專業(yè)、多主體、多環(huán)節(jié)、多時段和多重目標創(chuàng)新管理機制——基于標準化、結構化、規(guī)范化的數據采集、分析、反饋；基于管理資源整合、功能整合和數據信息共享基礎上的管理規(guī)則；基于上下聯(lián)通監(jiān)測管理模式。

11、,醫(yī)院感染管理——本質上是風險管理,飛行安全之“海恩法則”一起重大飛行安全事故背后有29個事故征兆每個征兆背后有300個事故苗頭每個苗頭背后有1000個事故隱患安全風險無處不在,風險管理之“奶酪理論”,是指疊放在一起的若干奶酪片光線是很難穿透，但每個奶酪上都有若干個洞，每個洞代表每個作業(yè)環(huán)節(jié)可能產生的失誤或技術上存在的短板，當失誤發(fā)生或技術短板暴露時，光線即可穿過該片奶酪，如果這道光線與第二片奶酪洞孔的位置正好吻合，光線就穿過第

12、二片奶酪，當許多片的奶酪剛好形成串聯(lián)關系時，光線就會完全穿過，此時就會發(fā)生安全事故或質量事故,一張致命的處方（呼吸道感染）,2016年4月27日，上午9時許，安徽淮南4歲小男孩高某某因“發(fā)熱胸痛兩天”，被送往淮南市某醫(yī)院就診。儲繼周主任決定給予輸液治療，在開具處方時，誤將維庫溴銨（肌松藥）當成化痰藥（氨溴索）開出…中午12時5分左右，在輸注克林霉素+地塞米松、阿米卡星之后，開始輸入含有維庫溴銨的液體。隨即患兒頭暈、視力模糊、出現(xiàn)重影

13、、看不見東西、嘴唇發(fā)紫、口吐白沫，兩三分鐘后患兒呼之不應，停止呼吸，搶救無效死亡。,醫(yī)療事故技術鑒定書,4月29日，媒體曝光“4歲兒童高某某在醫(yī)院吊水后死亡”事件。4月30日，淮南市醫(yī)學會出具了《醫(yī)療事故技術鑒定書》。鑒定專家組認為：1. 淮南市某醫(yī)院醫(yī)生儲某用藥錯誤，診斷與治療不符；2. 藥師未按《處方管理辦法》相關規(guī)定發(fā)藥，即未予以審核處方就發(fā)藥；3. 護士在操作過程中，未違反“三查七對”，未違反操作規(guī)程，但護士在第一次使用維

14、庫溴銨該藥時，未盡到注意義務；4. 維庫溴銨是致死的主要原因，不排除該藥過敏致死（在未進行尸檢的情況下）。鑒定結論：構成醫(yī)療事故，本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，院方負完全責任。,第二章 患者安全（30分）,第三章 醫(yī)療質量（200分）,四、其他科室質量管理（90分）㈢ 感染性疾病管理（10分）,傳染病管理相關制度,法定傳染病疫情報告、登記、核對管理制度（包括傳染病種類、報告時限、報告流程）傳染病疫情網絡直報及登記制度傳染病預檢分

15、診制度傳染病診斷及轉診制度檢驗科、放射科傳染病登記報告制度傳染病報告培訓制度傳染病漏報自查制度傳染病疫情報告獎懲制度傳染病報告責任追究制度......等,傳染病管理,預檢分診：分診人員的培訓？防護？傳染病知識的培訓？傳染病相關診療規(guī)范？傳染病防治救治專家組？重點傳染病防治領導小組？協(xié)助疾控中心的疫情調查、采樣、處理的文字資料？疫情報告誰報告？院內報告流程紙質傳染病報告卡誰填寫？如何收集？誰審核？報告時限？日常

16、管理：工作落實？抽查覆蓋率？匯總分析？遲報、漏報？傳染病處置演練？演練后的評價？..........等,,,標準預防,認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸不完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。1、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播?！　?、強調雙向防護，即防止疾病從病人傳至醫(yī)務人員，又防止疾病從醫(yī)務人員傳至病人。　　3、根據疾病的主要傳

17、播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫（微粒）隔離。,標準預防的原則,標準預防針對所有為患者實施操作的全過程不論患者是否確診或可以感染傳染病均采取包括洗手、戴手套、穿隔離衣、戴防護眼睛和面罩等基本措施進行可能接觸患者體液、血液的操作時須戴手套操作完畢脫去手套后應洗手，必要時手消毒有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員面部：戴具有防滲透性的口罩、防護眼鏡有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺污染身體：穿戴具有防滲透性的隔離

18、衣或者圍裙手部皮膚破損有可能接觸患者血液、體液：戴雙層手套,標準預防的原則,戴手套操作過程中，應避免已經污染的手套觸摸清潔區(qū)域或物品進行侵襲性診療、護理操作過程中：① 保證充足的光線② 特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷/劃傷使用后的銳器處置① 直接放入耐刺、防滲漏的銳器盒② 使用具有安全性能的注射器、輸液器,標準預防的原則,隨時消毒、清潔污染的環(huán)境禁止將使用后的一次性針頭復帽禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片

19、銳器正確處理廢棄物① 運輸廢棄物的人必須戴厚質乳膠清潔手套② 處理體液廢棄物必須戴防護眼鏡,標準預防技術-洗手,1、洗手：,兩前三后：即無菌操作前、接觸病人前、接觸病人后、接觸病人體液后、接觸病人環(huán)境后,標準預防技術-戴手套,戴手套時機：當接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時應戴手套；在兩個病人之間一定要更換手套；手套不能代替洗手。,標準預防技術-戴面罩、護目鏡、口罩,面罩、護目鏡和口罩：戴口罩及護目鏡也可以減少病人的

20、體液、血液、分泌物等液體的傳染性物質飛濺到醫(yī)護人員的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。,標準預防技術-隔離衣,穿隔離衣為防止被傳染性的血液、分泌物、滲出物、飛濺的水和大量的傳染性材料污染時才使用。脫去隔離衣后應立即洗手，以避免污染其他病人和環(huán)境。,基本防護,防護對象：在醫(yī)療機構中從事診療活動的所有醫(yī)、護、技人員著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋,加強防護,防護對象：進行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護人員，傳染病流行期的發(fā)熱門診的工作人員，傳染

21、病病區(qū)的工作人員，轉運疑似或臨床診斷傳染病的醫(yī)護人員和司機在基本防護的基礎上，按危險程度使用隔離衣、防護鏡、外科口罩或醫(yī)用防護口罩、手套、面罩、鞋套,嚴密防護,防護對象:進行有創(chuàng)操作，如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、氣管切開、吸痰等操作和做傳染病人尸解的醫(yī)務人員要求:在加強防護的基礎上,應使用呼吸型面罩,,㈤醫(yī)院感染管理（30分）,醫(yī)院感染控制質量管理要點,管理層面,1. 感染防控體系與策略2. 醫(yī)院感染風險預報；3. 醫(yī)院感

22、染策略的實施,,1.醫(yī)院感染管理體系組織——人員制度——落實2.醫(yī)院感染監(jiān)測體系風險的預報干預措施的科學性，針對性和可操作性3.各職能部門的協(xié)作,,1.病原菌（耐藥菌）早期、準確、快速診斷技術、方法、標準，醫(yī)院感染病例識別醫(yī)院感染暴發(fā)源頭，進行針對性控制；2.規(guī)范的感染控制操作流程；3.切斷傳播途徑的措施和技術方案；4.易感人群保護,技術層面,1. 控制——感染源2 .切斷——傳播途徑3. 保護——易感人群,,,過

23、程控制,,,醫(yī)院感染管理制度,醫(yī)院感染管理組織建設及其責任制醫(yī)院感染培訓制度重點部門和重點部位醫(yī)院感染預防與控制制度醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度抗菌藥物合理應用管理制度環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質量改進制度消毒隔離制度消毒藥械管理制度,醫(yī)院感染管理制度,一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度手衛(wèi)生管理制度無菌技術操作規(guī)范制度生物安全管理制度醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)

24、務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度醫(yī)院感染質量控制與考評制度多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制制度,,目標監(jiān)測的難點,目標的確定——目的和目標——大目標和小目標監(jiān)測的范圍——高危人群——高危環(huán)節(jié)監(jiān)測的內容——高發(fā)感染部位——高發(fā)感染因素,,目標性監(jiān)測的開展及干預行動,高風險—目標——導管相關性血源性感染（CRBSI）千日感染率——呼吸機相關性肺炎（VAP）千日感染率——導尿管相關性尿路感染（UTI）千日感染率監(jiān)測方法——監(jiān)測

25、定義——數據來源——質量控制——科學分析,,感控科參與抗菌藥物合理應用,Ⅰ類手術切口感染率監(jiān)測、預防性抗菌藥物應用管理＜30%（手術時間＜2小時）治療用抗菌藥物標本送檢率：＞30%術前預防應用抗菌藥物時間：術前0.5小時或麻醉誘導期,,,,醫(yī)院感染監(jiān)測,醫(yī)院感染監(jiān)測目錄、計劃和清單前瞻性、目標性監(jiān)測原始資料、支持材料現(xiàn)患率調查總結、分析、反饋消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測資料，不合格原因分析、存在問題 、改進措施和效果評價

26、多重耐藥菌感染病例的監(jiān)測、監(jiān)督檢查記錄、反饋、干預及控制效果評價，多部門共同參與多重耐藥菌管理協(xié)作管理工作記錄本院重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素的清單、管理與監(jiān)測計劃、相關風險評估記錄、監(jiān)督監(jiān)測記錄、結果分析、難點控制、改進措施及效果評價手衛(wèi)生依從性、正確率調查匯總、分析、反饋及手衛(wèi)生培訓效果評價,醫(yī)院感染高風險評估,風險評估——發(fā)生的頻度——產生的后果——準備情況——控制效果針對性的措施通過感控軟件進行實時監(jiān)控與風險評