1、闌尾炎,廣東醫(yī)學院附屬厚街醫(yī)院 外科教研室牛靖志,內容,第一節(jié) 解剖生理概要第二節(jié) 急性闌尾炎（acute appendicitis）第三節(jié) 特殊類型闌尾炎第四節(jié) 慢性闌尾炎（chronic appendicitis）,,解剖生理概要,絕大多數(shù)人的闌尾位于右髂窩部，外形蚯蚓狀，故有蚓突之稱； 長度2~20cm不等，一般長6~8cm，直經(jīng)0.5~0.7cm；起于盲腸根部，附于盲腸后內側壁，末端游離。

2、 盲腸的三條結腸帶向下匯聚并延續(xù)為蘭尾的縱肌。,（1）闌尾的組織結構與結腸相似，闌尾粘膜由結腸上皮構成。粘膜和粘膜下層中含有較豐富的淋巴組織。闌尾是淋巴器官參與B淋巴細胞的產生和成熟。 （2） 漿膜包繞闌尾外面并延續(xù)為闌尾系膜，其內含有血管淋巴管、神經(jīng)。系膜短于闌尾本身這使闌尾蜷曲。（3）闌尾動脈為回腸動脈的終末支，無側支，血運障礙時易致闌尾壞死,解剖生理概要,,,,（5）淋巴回流： 淋巴管與系膜內血管伴行引流到回腸淋

3、巴結； 淋巴回流結腸系膜淋巴結腸系膜動脈周圍淋巴結。,,粘膜深層嗜銀細胞—— 類癌組織學基礎。 闌尾是泌尿外科修復尿道的理想材料。 （管徑相似、環(huán)肌較厚、足夠長、漿膜易再生）,體表投影——Mcburney點,約在臍與髂前上棘連線中外1/3交界處，為手術切口標記點。絕大多數(shù)為腹膜內位器官，位置隨盲腸位置而變異；根部固定盲端游離，借蘭尾系膜連于回腸系膜下方；20%為腹膜外位，沿結腸帶向下找不到蘭尾需切開腹膜翻起盲腸后

4、壁方能找到蘭尾。,,,闌尾尖端方向與位置緊鄰,闌尾尖端指向的6種類型——決定臨床癥狀及壓痛部位⑴回腸前位（0~3點位） 28%；⑵盆位（3~6點位） 26%；⑶盲腸后位（9~12點位） 24%；位于腹膜后、體征輕易誤診手術顯露及切除有一定難度⑷盲腸下位（6~9點位） 6%；⑸盲腸外側位（9~10點位 ）4%；⑹回腸后位（0~3點位） 8%；,3,925中國人,10,00

5、0西方人,65.28%,26%,24%,8%,6%,28%,4%,中國人與西方人闌尾位置百分比,4%,其他,2.62%,,闌尾切口位置,急性闌尾炎,——外科最多見的急腹癥病因：1.管腔阻塞（最常見病因）淋巴濾泡明顯增生60% 、糞石35% 、異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等；管腔細、開口狹小、卷曲管腔阻塞后繼續(xù)分泌粘液，管腔內壓力升高、血運發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。,,,,粘膜潰瘍,2.細菌入侵,壁間質壓力高,水腫,,闌

6、尾缺血壞死,梗塞和壞疽（多為G-桿菌）,,,闌尾膿腫,,病因及病理生理,,,,,分泌液潴留腔內壓力增加,,闌 尾 腔 梗 阻（成人以糞石多見，小兒以粘膜下淋巴 組織增生多見）,遠端粘膜分泌粘液,粘膜萎縮,粘液囊腫,無感染,,水腫,充血滲出物,感染,并發(fā)癥：,,,梗阻,,臨床病理分型,1.

7、急性單純性闌尾炎（屬輕型或早期） 病變局限在粘膜及粘膜下層2.急性化膿性闌尾炎 潰瘍面加大深達肌層和漿膜 管壁各層 有小膿腫形成。3.壞疽及穿孔性闌尾炎（重型） 多在闌尾根部或近端管壁壞死或部分壞死 腔內積膿。 4.闌尾膿腫,,轉歸,（一）炎癥消退： 1、不遺留解剖學上任何痕跡； 2、慢性闌尾炎；急性炎癥反復發(fā)作； 3、闌尾粘液囊腫。（二）炎癥局限化： 闌尾化膿、壞

8、疽或穿孔包裹闌尾周圍膿腫 （1）膿液吸收，腫塊消失，炎癥消散； （2）膿液繼續(xù)增多，腔內壓力增高，膿腫潰破 （3）慢性膿腫。（三）炎癥擴散： 1、癥狀重、未包裹、未切除即彌漫性腹膜炎； 2、化膿性門靜脈炎多發(fā)性肝膿腫 3、膿毒敗血癥、肺膿腫、感染性休克,急性單純性闌尾炎,,急性化膿性闌尾炎,,壞疽及穿孔性闌尾炎,,闌尾周圍膿腫,,臨床診斷,1.癥狀：⑴腹痛 70~80% 轉移性右下腹痛； 程度、

9、性質、部位可有不同⑵胃腸道癥狀；⑶全身癥狀 中毒癥狀,2.體征： ⑴右下腹痛；扣診 ⑵腹膜刺激征 Blumberg ,s sign(+)； ⑶右下腹包塊； ⑷其他：1）結腸充氣實驗 Rovsing,s Sign;2）腰大肌實驗；3）閉孔內肌實驗；4）肛門指檢。,Rovsing,s Sign,,,3.實驗室檢查,白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高 （10~20）×109/L，可發(fā)生核左移。

10、尿中一般無異常。如少量紅細胞說明闌尾與輸尿管或膀胱靠近。生育期有閉經(jīng)史婦女查β-HCG。,①腹部平片：偶爾可見鈣化的糞石②B超；可見腫大的闌尾和糞石（與CT相似）,4.影像學檢查：,急性闌尾炎CT表現(xiàn),闌尾增粗>6mm周圍脂肪密度增高盲腸水腫闌尾腔糞石闌尾區(qū)膿腫，正常闌尾未見顯示CT圖像尋找闌尾的方法：找升結腸→ 找回盲部→找闌尾根部→追蹤闌尾全長確認。,,CT冠狀位重建 更加直觀顯示闌尾位置及走行、腔內糞

11、石,,鑒別診斷,１．胃十二指腸潰瘍穿孔２．右側輸尿管結石３．婦產科疾?。ó愇蝗焉锲屏?；卵巢濾泡或黃體囊腫破裂；卵巢囊腫蒂扭轉）４．急性腸系膜淋巴結炎５．其他（急性胃腸炎；膽系感染；右側肺炎、胸膜炎；回盲部腫瘤；克隆病等）,,潰 瘍 穿 孔中年男性多見，有潰瘍病史中上腹劇烈持續(xù)刀割樣痛，隨后擴散至全腹板樣腹，肝濁音消失，轉移性濁音(+)腹穿可抽出含胃液的膿液。 X線檢查有膈下游離氣體。,潰瘍病穿孔,膈下游離氣體,右側輸尿

12、管結石,突發(fā)右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，向會陰部、外生殖期放射。沿右輸尿管徑路深壓痛，尿中查到多量的紅細胞。B超或X線在輸尿管走行部位可呈現(xiàn)結石陰影。,,異位妊娠破裂,育齡婦女，有停經(jīng)史，急性腹痛、陰道流血量少、發(fā)病突然先一側下腹，繼擴展至全腹，有移動性濁音伴失血性休克征 ，B超腹腔積血。HCG陽性,,,卵巢囊腫蒂扭轉,劇烈腹痛可觸及壓痛包塊B超有助于診斷,腸系膜淋巴結炎多見于兒童，有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內，不固定，可隨體位

13、變動,肺炎或胸膜炎,,膽囊炎膽囊腫大,持續(xù)性右下腹痛不能用其他診斷解釋應排除急性闌尾炎時，應密切觀察根據(jù)病情及時探查。,治療,1、手術2、非手術治療 僅適用于單純性闌尾炎、病人不接受手術或伴存其他器質性疾病情況不允許、有手術禁忌者。 主要包括：選擇有效的抗生素和補液治療。,手術治療,絕大多數(shù)闌尾炎一經(jīng)確診應盡早行闌尾 切除術（手術簡易，并發(fā)癥少）；術前即應用抗生素，有助于防止術后感染的發(fā)生。 臨床

14、類型不同，手術方法選擇不同： 1.單純性闌尾炎 2.化膿性或壞疽性闌尾炎 3.穿孔性闌尾炎 4.闌尾周圍膿腫,1.單純性闌尾炎、化膿性或壞疽性闌尾炎、穿孔性闌尾炎可選擇闌尾切除術或經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術。 但術中注意保護、沖洗切口，要仔細清除膿液、也可經(jīng)右下腹腹直肌切口；術后注意觀察切口，有感染時及時引流。,,,2.闌尾周圍膿腫,闌尾周圍膿腫包裹局限，病情較穩(wěn)定，宜應用抗生素治療或同時聯(lián)合中藥治療促進膿腫吸收消退

15、，也可在超聲引導下穿刺抽膿或置管引流。 膿腫擴大，無局限趨勢，宜先行B超檢查，確定切口部位后行手術切開引流。切開引流以引流為主。如闌尾顯露方便，也應切除闌尾，闌尾根部完整者施單純結扎。如闌尾根部壞疽穿孔，可行U字縫合關閉闌尾開口的盲腸壁。術后加強支持治療，合理使用抗生素。,,,闌尾切除術手術適應證,急性單純性闌尾炎保守治療效果不佳，癥狀、體征加重，體溫、血象增高。急性化膿性和壞疽性闌尾炎，或伴有穿孔者。小兒、老年和孕婦急性闌尾炎

16、，癥狀明顯者。慢性闌尾炎反復發(fā)作。闌尾膿腫經(jīng)治療好轉后，仍有慢性闌尾炎癥狀。闌尾的各種腫瘤。,禁忌證,除嚴重的出血性疾病及全身情況極差不能耐受手術者 無絕對禁忌證,,闌尾切除術 ：,闌尾切除術的技術要點,麻醉 切口選擇尋找闌尾（探查全腹腔臟器） 處理闌尾系膜.處理闌尾根部.腹腔鏡特點：損傷小，恢復快，可探查全腹腔臟器,,,經(jīng)腹直肌探查切口,術中闌尾,提出闌尾,處理殘端,特殊情況下闌尾切除術,闌尾尖端粘連固定

17、盲腸后位闌尾 盲腸水腫不宜用荷包埋入縫合時局部滲出或膿液 情況合并移動盲腸,并發(fā)癥及其處理,1.急性闌尾炎的并發(fā)癥 （1）腹腔膿腫； （2）內、外瘺； （3）門靜脈炎。2.闌尾切除術后的并發(fā)癥 （1）出血； （2）切口感染； （3）粘連性腸梗阻； （4）闌尾殘株炎；＞1cm （5）糞瘺。,腹腔膿腫,闌尾周圍形成的闌尾周圍膿腫最常見。 也可在腹腔其他部位形成膿

18、腫，常見部位有盆腔、膈下或腸間隙等處。,盆腔膿腫引流術,膈下膿腫引流術,特殊類型的闌尾炎,●新生兒急性闌尾炎 ●小兒急性闌尾炎 ●妊娠期急性闌尾炎 ●老年人急性闌尾炎,新生兒急性闌尾炎,新生兒闌尾很少見，其闌尾呈漏斗狀，不易發(fā)生淋巴濾泡增生或者糞石阻塞。新生兒不能提供病史，其早期臨床表現(xiàn)又無特殊性 。術前難于早期確診，穿孔率可高達80％，死亡率也很高 。診斷時應仔細檢查右下腹部壓痛和腹脹等體征，并應早期手術治療。

19、,小兒急性闌尾炎,小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全，不能起到足夠的保護作用。 病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀； 右下腹體征不明顯、不典型，但有局部壓痛和肌緊張，是小兒闌尾炎的重要體征； 穿孔率較高，并發(fā)癥和死亡率也較高。 治療原則是早期手術，并配合輸液、糾正脫水，應用廣譜抗生素等。,妊娠期急性闌尾炎,盲腸和闌尾被增大的子宮推擠向右上腹移位，壓痛部位也隨之上移。 炎癥闌尾刺激不到壁層腹膜，所以使壓痛、肌緊張和反跳痛均不明顯；

20、大網(wǎng)膜難以包裹炎癥闌尾，腹膜炎不易被局限而易在腹腔內擴散。 以上特點妊娠中期急性闌尾炎難于診斷，若炎癥波及子宮漿膜，可誘發(fā)子宮收縮，引起流產、早產或強直性子宮收縮，其毒素可導致胎兒缺氧甚至死亡，威脅母嬰安全。,妊娠期急性闌尾炎,治療：妊娠早期：以闌尾切除術為主。妊娠中期：意見不一。但多數(shù)認為還是手術切除闌尾 ，此時手術治療的安全系數(shù)也比妊娠早期大。妊娠后期：此期診斷困難，易被延誤致腹腔感染難以控制，更應早期手術。圍手術期應加

21、用黃體酮。手術切口須偏高，操作要輕柔，以減少對子宮的刺激。盡量不用腹腔引流。 妊娠臨產期：急性闌尾炎如并發(fā)闌尾穿孔或全身感染癥狀嚴重時，可考慮經(jīng)腹剖宮產術同時切除病變闌尾。,老年人急性闌尾炎,老年人對疼痛感覺遲鈍，腹肌薄弱，防御機能減退，主訴不強烈，體征不典型。臨床表現(xiàn)輕而病理改變卻很重，體溫和白細胞升高均不明顯，容易延誤診斷 。老年人動脈硬化，闌尾動脈也會發(fā)生改變，易導致闌尾缺血壞死 。老年人常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全

22、等，使病情更趨復雜嚴重 。一旦診斷應及時手術。,第四節(jié)慢性闌尾炎,病因和病理大多由急性闌尾炎轉變而來，粘膜層、漿肌層以淋巴細胞和嗜酸性白細胞為主；管壁中有異物巨細胞。闌尾因纖維組織增生，脂肪增多，管壁增厚，管腔狹窄，不規(guī)則，甚而閉塞。這些病變妨礙了闌尾的排空，壓迫闌尾壁內神經(jīng)而產生疼痛癥狀。,臨床表現(xiàn)和診斷,常有急性闌尾炎發(fā)作病史或反復急性發(fā)作的病史 。經(jīng)常有右下腹疼痛，隱痛或不適，劇烈活動或飲食不節(jié)可誘發(fā)急性發(fā)作。 固定疼痛