1、1臨床護理操作規(guī)范臨床護理操作規(guī)范（20172017年修訂）年修訂）一、一、經(jīng)鼻經(jīng)鼻口吸痰法口吸痰法姓名姓名項目操作標準要求操作標準要求分值護士：儀表端莊，衣帽整潔，頭發(fā)符合要求，無長指甲護士：儀表端莊，衣帽整潔，頭發(fā)符合要求，無長指甲5用物：電動吸引器或中心吸引裝置，無菌治療盤內(nèi)：生理鹽水用物：電動吸引器或中心吸引裝置，無菌治療盤內(nèi)：生理鹽水2瓶、注明吸痰前和吸瓶、注明吸痰前和吸痰后用、紗布、無菌手套、彎盤、洗手液、治療盤、聽診器。必

2、要時備壓舌板、舌鉗、痰后用、紗布、無菌手套、彎盤、洗手液、治療盤、聽診器。必要時備壓舌板、舌鉗、開口器、口咽通氣管、簡易呼吸器、電極板。開口器、口咽通氣管、簡易呼吸器、電極板。5準備15分評估：患者病情、意識、生命體征、合作程度、雙肺呼吸音、口腔及鼻腔有無損傷；評估：患者病情、意識、生命體征、合作程度、雙肺呼吸音、口腔及鼻腔有無損傷；痰液的性質(zhì)、量及顏色；操作環(huán)境及用物準備情況。痰液的性質(zhì)、量及顏色；操作環(huán)境及用物準備情況。5攜用物至床

3、旁，核對床號、姓名、腕帶，解釋目的、方法及配合方法，取得合作。攜用物至床旁，核對床號、姓名、腕帶，解釋目的、方法及配合方法，取得合作。5取下鼻吸氧管，加大氧流量，給患者吸氧。鋪治療巾于頜下，彎盤放治療巾上，協(xié)助取下鼻吸氧管，加大氧流量，給患者吸氧。鋪治療巾于頜下，彎盤放治療巾上，協(xié)助患者頭偏向近側(cè)，檢查口鼻腔，取下義齒?；颊哳^偏向近側(cè)，檢查口鼻腔，取下義齒。5接通電源，打開吸引開關，調(diào)節(jié)負壓接通電源，打開吸引開關，調(diào)節(jié)負壓150－200

4、mmhg，兒童＜，兒童＜150mmhg。6洗手，打開治療盤，檢查打開吸痰管，暴露連接端，戴無菌手套，連接吸痰管與負壓洗手，打開治療盤，檢查打開吸痰管，暴露連接端，戴無菌手套，連接吸痰管與負壓吸引器，在注明吸痰前的生理鹽水瓶中濕潤沖洗吸痰管。吸引器，在注明吸痰前的生理鹽水瓶中濕潤沖洗吸痰管。5將吸痰管插入鼻腔將吸痰管插入鼻腔口腔適宜深度，輕輕左右旋轉(zhuǎn)向上提吸痰。吸痰時間不超過口腔適宜深度，輕輕左右旋轉(zhuǎn)向上提吸痰。吸痰時間不超過15秒，秒，

5、連續(xù)吸痰不超過連續(xù)吸痰不超過4次。次。8在注明吸痰后的生理鹽水瓶內(nèi)，沖洗吸痰管，用手套翻轉(zhuǎn)包裹吸痰管，丟棄于醫(yī)療垃在注明吸痰后的生理鹽水瓶內(nèi)，沖洗吸痰管，用手套翻轉(zhuǎn)包裹吸痰管，丟棄于醫(yī)療垃圾袋內(nèi)?；鼉?nèi)。4觀察患者生命體征、血氧飽和度、痰液性狀、量、顏色，聽診呼吸音。觀察患者生命體征、血氧飽和度、痰液性狀、量、顏色，聽診呼吸音。6為病人擦凈口鼻分泌物，觀察口鼻粘膜有無損傷，洗手。為病人擦凈口鼻分泌物，觀察口鼻粘膜有無損傷，洗手。5再次聽

6、診雙肺及喉頭進行評估，若痰鳴音明顯減少，吸痰有效。再次聽診雙肺及喉頭進行評估，若痰鳴音明顯減少，吸痰有效。5取下吸氧管，將氧氣流量調(diào)至吸痰前濃度，關閉負壓。取下吸氧管，將氧氣流量調(diào)至吸痰前濃度，關閉負壓。5協(xié)助病人取舒適體位，整理床單位和用物。協(xié)助病人取舒適體位，整理床單位和用物。5操作流程65分洗手，記錄吸痰量、顏色、性狀、吸痰時患者的反應，確認患者呼吸平穩(wěn)無其它需要洗手，記錄吸痰量、顏色、性狀、吸痰時患者的反應，確認患者呼吸平穩(wěn)無其

7、它需要后離開病室。后離開病室。6與病人溝通有效，關愛病人與病人溝通有效，關愛病人4程序正確，嚴格無菌操作，動作輕柔準確，吸痰有效，無粘膜損傷。程序正確，嚴格無菌操作，動作輕柔準確，吸痰有效，無粘膜損傷。6質(zhì)量評定15分用物齊備，處理規(guī)范。用物齊備，處理規(guī)范。5理論提問5分1、吸痰的目的。、吸痰的目的。2、吸痰中觀察內(nèi)容？吸痰前后為何給予高濃度純氧？、吸痰中觀察內(nèi)容？吸痰前后為何給予高濃度純氧？3、指導要點。、指導要點。4、注意事項。、注

8、意事項。5得分1002017年3月修訂月修訂3二、氣管切開護理二、氣管切開護理姓名姓名項目操作標準要求操作標準要求分值護士：儀表端莊，衣帽整潔，頭發(fā)符合要求，無長指甲護士：儀表端莊，衣帽整潔，頭發(fā)符合要求，無長指甲5用物：手消液、護理記錄牌、治療盤、無菌吸痰護理盤、吸痰管、聽診器、開用物：手消液、護理記錄牌、治療盤、無菌吸痰護理盤、吸痰管、聽診器、開口紗口紗1塊、紗布數(shù)張、治療巾彎盤、無菌手套塊、紗布數(shù)張、治療巾彎盤、無菌手套2雙、氣切

9、護理盤（治療碗雙、氣切護理盤（治療碗2個分別盛生理鹽水棉球和酒精棉球，平鑷分別盛生理鹽水棉球和酒精棉球，平鑷2）、負壓吸引器。、負壓吸引器。5準備15分評估：患者病情、意識、評估：患者病情、意識、、呼吸型態(tài)、痰液、血氧飽和度和合作程度；氣管切、呼吸型態(tài)、痰液、血氧飽和度和合作程度；氣管切口情況，氣管套管的種類、型號和氣囊壓力；氣管切開套管內(nèi)套管有無破損及口情況，氣管套管的種類、型號和氣囊壓力；氣管切開套管內(nèi)套管有無破損及異物。異物。5攜

10、用物至床旁，核對床號、姓名、腕帶，解釋目的、方法及配合方法，取得合攜用物至床旁，核對床號、姓名、腕帶，解釋目的、方法及配合方法，取得合作。作。5協(xié)助患者取合適體位，檢查患者氣道內(nèi)有無痰鳴音，如需吸痰，調(diào)節(jié)負壓協(xié)助患者取合適體位，檢查患者氣道內(nèi)有無痰鳴音，如需吸痰，調(diào)節(jié)負壓150－200mmhg，兒童＜，兒童＜150mmhg。6打開無菌吸痰盤，檢查打開暴露吸痰管連接端，戴無菌手套，連接吸痰管與負打開無菌吸痰盤，檢查打開暴露吸痰管連接端，戴

11、無菌手套，連接吸痰管與負壓吸引器，濕潤、沖洗吸痰管后吸痰。時間不能超過壓吸引器，濕潤、沖洗吸痰管后吸痰。時間不能超過15秒。秒。10確認氣道通暢后，一手持平鑷固定外套管，另一手持平鑷打開套管開關，取出確認氣道通暢后，一手持平鑷固定外套管，另一手持平鑷打開套管開關，取出內(nèi)套管消毒，取出開口紗棄于彎盤，撤下吸痰護理盤。內(nèi)套管消毒，取出開口紗棄于彎盤，撤下吸痰護理盤。6洗手。放氣切護理盤于床旁桌。戴無菌手套，持平鑷夾酒精棉球消毒氣管導管洗手。

12、放氣切護理盤于床旁桌。戴無菌手套，持平鑷夾酒精棉球消毒氣管導管托盤周圍皮膚，繞切口進行環(huán)形擦洗上下依次進行，一次只能使用一個棉球，托盤周圍皮膚，繞切口進行環(huán)形擦洗上下依次進行，一次只能使用一個棉球，擦洗直徑＞擦洗直徑＞8cm，再依次擦洗對側(cè)和近側(cè)系帶。，再依次擦洗對側(cè)和近側(cè)系帶。8換生理鹽水棉球分別擦洗氣管導管托盤上、下側(cè)內(nèi)、上、下側(cè)外，如分泌物較換生理鹽水棉球分別擦洗氣管導管托盤上、下側(cè)內(nèi)、上、下側(cè)外，如分泌物較多，則應再次擦洗。多，

13、則應再次擦洗。6再次吸痰確認導管通暢后，持平鑷夾取消毒內(nèi)套管，輕輕放入外套管中。注意再次吸痰確認導管通暢后，持平鑷夾取消毒內(nèi)套管，輕輕放入外套管中。注意動作輕柔，以免引起患者不適。動作輕柔，以免引起患者不適。6用平鑷放置開口紗于切口處，盡量避免牽拉托盤和系帶。無菌紗布覆蓋于氣管用平鑷放置開口紗于切口處，盡量避免牽拉托盤和系帶。無菌紗布覆蓋于氣管切開口處，保持氣道濕潤，阻擋塵埃，防污染。切開口處，保持氣道濕潤，阻擋塵埃，防污染。8脫手套，

14、洗手。再次評估（聽診肺部呼吸音）患者情況，確認氣道通暢后關負脫手套，洗手。再次評估（聽診肺部呼吸音）患者情況，確認氣道通暢后關負壓。壓。5操作流程65分取下治療巾，收拾用物。整理床單元，洗手，放置備用吸痰盤于床旁桌上。記取下治療巾，收拾用物。整理床單元，洗手，放置備用吸痰盤于床旁桌上。記錄切口分泌物及導管固定情況。錄切口分泌物及導管固定情況。6與病人溝通有效，關愛病人與病人溝通有效，關愛病人4程序正確，嚴格無菌操作，動作輕柔，吸痰有效，