1、目 錄,PAH概述PAH患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)檢測PAH患者的肺血管疾病的早期檢測,概 述,概 述,PH中的第一大類，是由肺小動(dòng)脈原發(fā)的病變或其他的相關(guān)疾病導(dǎo)致肺動(dòng)脈阻力增加 臨床定義為: 右心導(dǎo)管測定平均肺動(dòng)脈壓(Mean Pulmonary Arterial Pressure，mPAP)在靜息狀態(tài)下≥25 mmHg，相應(yīng)的肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)≤15 mm Hg,,1. 肺動(dòng)脈高壓 特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

2、遺傳性 BMPR2 ALK1, endoglin, SMAD9,CAV1,KCNK3 未知突變藥物或毒物相關(guān)性 結(jié)締組織病 門脈高壓 HIV 感染 血吸蟲病

3、 左向右分流先心病1′肺靜脈閉塞病(PVO)，肺毛細(xì)血管瘤樣病(PVH)1′′新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓(PPHN),,COPD間質(zhì)性肺病其他混合性通氣功能或限制性通氣功能障礙呼吸睡眠暫停肺泡低通氣異常慢性高原病發(fā)育異常,,4. 慢性血栓栓塞性肺高血壓,,5.原因不明的或多因素肺高血壓,最新肺高壓臨床分類-2013,血液學(xué)異常: 慢性溶血貧血，骨髓異常增生，脾切除 系統(tǒng)性異常:

4、 結(jié)節(jié)病, 肺組織細(xì)胞增多癥, 淋巴管肌瘤病 代謝異常: 糖原累積病, 高雪氏病, 甲狀腺異常 其他: 腫瘤阻塞, 纖維縱隔炎, 腎衰或透析, 節(jié)段性PH,其他,3. 慢性肺病或缺氧性疾病相關(guān)肺高血壓,概 述,,,,,,療效差,高死亡率,對PAH的及時(shí)明確診斷將對改善其預(yù)后有著至關(guān)重要的意義,診斷困難,PAH的起病過程非常隱匿，在疾病的早期階段,可無特異性臨床癥狀，同時(shí)

5、也無法檢測到肺循環(huán)及心臟的病理生理性改變多數(shù)患者往往出現(xiàn)明顯癥狀才就診,概 述,75％的PAH患者確診時(shí)WHO心功能分級(jí)已達(dá)到Ⅲ～Ⅳ級(jí)往往在初期癥狀出現(xiàn)后3年才能明確診斷，即已經(jīng)處于不可逆階段，治療困難，預(yù)后不良研究表明如能在PAH早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)及診斷該疾病，并予以早期干預(yù)，則可大大提高PAH的治療效果,概 述,PAH患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)檢測,PAH患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)檢測,目前臨床上針對高危患者的早期檢測方法多為靜息

6、超聲心動(dòng)圖針對PAH患者肺血管病理性改變的研究結(jié)果顯示，靜息狀態(tài)下的血流動(dòng)力學(xué)改變僅出現(xiàn)在肺血管病理性改變的晚期，而運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的血流動(dòng)力學(xué)改變則在較早的階段即可出現(xiàn),,靜息肺動(dòng)脈壓 (PAP) 升高前，>50％的肺部微 循環(huán)已經(jīng)阻塞靜息時(shí)PAP升高僅是遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈發(fā)生阻塞和重塑的一個(gè)遲發(fā)性標(biāo)志PAH患者最早的異常情況可以在患者運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，那么運(yùn)動(dòng)時(shí)PAP升高能否作為靜態(tài)PAP升高的先兆表現(xiàn)？,PAH患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的血流動(dòng)力

7、學(xué)檢測,,在PAH疾病的早期，由于肺循環(huán)較強(qiáng)的代償功能，使得PAH患者與正常人的mPAP最大值之間并無顯著差異，但是此時(shí)PVR的趨勢卻已經(jīng)顯示出不同。因此，在PAH的早期檢測mPAP與CI間關(guān)系曲線斜率的正常值比單純檢測mPAP絕對值更有意義正常個(gè)體運(yùn)動(dòng)時(shí)mPAP與心輸出指數(shù)（CI）間的曲線關(guān)系呈現(xiàn)緩和的斜率，說明盡管心輸出量大量增加，mPAP仍可維持在正常范圍，并沒有成比例地相應(yīng)增加,PAH患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)檢測,,目前，運(yùn)動(dòng)

8、時(shí)血流動(dòng)力學(xué)檢測已在臨床研究中被用于評估IPAH患者接受藥物治療的療效不僅可分析PAH患者運(yùn)動(dòng)期間mPAP的最大值，也可研究mPAP與CI增加之間的關(guān)系,PAH患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)檢測,,運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的檢測可用于PAH患者PVD的早期檢測目前在臨床研究中由于無法確定該數(shù)據(jù)值的正常范圍，因此，使得這一檢測方法需進(jìn)一步完善,PAH患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)檢測,PAH患者的肺血管疾病的早期檢測,,,,,,高特異性,無創(chuàng)性

9、經(jīng)濟(jì)性,理想的篩查方法同時(shí)還能起到有效的干預(yù)措施，就更具有臨床意義,高敏感性,,PAH患者的肺血管疾病的早期檢測,,早期檢測,目前對PAH患者的早期PVD還沒有這樣的檢測方法,篩查對象診斷PAH的常規(guī)檢查模式早期檢測的新技術(shù),,PAH患者的肺血管疾病的早期檢測,篩查對象,PAH的發(fā)病率較低，患病率約為15～50/百萬人口目前WHO推薦需要進(jìn)行篩查PAH的高危人群有： 家庭成員中有IPAH或家族性PAH者 結(jié)締組織疾病相關(guān)

10、性PAH 擬行肝移植的門脈高壓患者,PAH在普通人群和高危人群的流行病學(xué)特征,,靜息多普勒超聲心動(dòng)圖(Resting Doppler echocardiography),具有準(zhǔn)確性好、無創(chuàng)、可重復(fù)檢測的優(yōu)點(diǎn)靜息多普勒超聲心動(dòng)圖可以對右心房、右心室以及肺循環(huán)做出全面、合理可靠的評估超聲心動(dòng)圖診斷PAH的敏感性為79％～100％，特異性則為68％～90％,超聲心動(dòng)圖在PAH診斷中的重要價(jià)值：估測肺動(dòng)脈收縮壓評估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后

11、：包括右房壓、左、右室大小、三尖瓣收縮期位移（TAPSE）、Tei指數(shù)以及有無心包積液等病因診斷：發(fā)現(xiàn)心內(nèi)畸形、大血管畸形等，并可排除左心病變所致的被動(dòng)性肺動(dòng)脈壓力升高,靜息多普勒超聲心動(dòng)圖(Resting Doppler echocardiography),用于評價(jià)肺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變的超聲心動(dòng)圖指標(biāo),注：sPAP: 肺動(dòng)脈收縮壓；TRV:三尖瓣最大返流速度； RAP:右房壓； IVRT: 等容舒張時(shí)間；IVCT：等容收縮時(shí)間；R

12、VET：右室射血時(shí)間；PVR： 肺血管阻力；IVC：下腔靜脈 a標(biāo)準(zhǔn)RAP是5mmHg,局限性包括：估測的肺動(dòng)脈收縮壓往往比右心導(dǎo)管測量值高10 mmHg以上，但部分患者則可能被低估至今缺乏診斷PAH的肺動(dòng)脈收縮壓界限值等問題,靜息多普勒超聲心動(dòng)圖(Resting Doppler echocardiography),肺功能試驗(yàn),肺功能異常是PAH疾病的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 表現(xiàn)為一氧化碳彌散量（di

13、ffusing capacity for carbon monoxide，DLCO）的減少，其產(chǎn)生的原因在于PAH患者的肺毛細(xì)血網(wǎng)容量的降低,PAH患者的肺活量和肺容量也可以正常，但PAH的發(fā)展與 DLCO低于1.4的人群中，其中20％將在5年之內(nèi)發(fā)展為PAH持續(xù)DLCO下降具有對未來發(fā)生PAH的強(qiáng)烈的預(yù)測價(jià)值,肺功能試驗(yàn),生物標(biāo)記物,腦鈉肽（BNP） 是心室應(yīng)變時(shí)無創(chuàng)標(biāo)記物在確診PAH患者時(shí)，BNP和N末端B型鈉肽

14、原（NT-proBNP）與運(yùn)動(dòng)能力和血流動(dòng)力學(xué)改變明顯相關(guān)，是預(yù)測右室收縮功能損傷和疾病死亡率的重要因素最近的臨床研究也將其視為高危人群早期檢測PAH的有效手段,血管生成素（Angiopoietin）是一類促血管生成因子，其參與生理性及病理性的血管形成和成熟研究發(fā)現(xiàn)血管生成素-2的水平與PAH疾病的嚴(yán)重程度、肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變和PAH靶向治療3月后的治療反應(yīng)密切相關(guān)血管生成素被認(rèn)為將成為未來評價(jià)PAH的有診斷價(jià)值的生物標(biāo)記物,

15、生物標(biāo)記物,磁共振成像（MRI）,通過從形態(tài)和功能上分析肺動(dòng)脈及分支和右心功能的改變來實(shí)現(xiàn)PAH的診斷肺動(dòng)脈直徑與PAP之間呈線性相關(guān)，通過測量主肺動(dòng)脈的直徑及右心室大小就可評價(jià)PAH的嚴(yán)重性,心臟MRI可直接評價(jià)右室大小、形狀和功能等，還可以測量每搏量、CO、肺動(dòng)脈擴(kuò)張能力及右室厚度等參數(shù)。對于右心結(jié)構(gòu)和功能的檢測而言，MRI檢測具有“金標(biāo)準(zhǔn)”的價(jià)值MRI可用于評價(jià)已確診PAH的患者的心臟和肺循環(huán)功能,磁共振成像（MRI）,

16、存在一些不足之處： 肺實(shí)質(zhì)成像較差、成像速度慢、價(jià)格昂貴等，仍有待于進(jìn)一步改進(jìn)和提高其作為早期篩查PAH和檢測PVD的作用尚未確定,磁共振成像（MRI）,CT檢查,包括肺實(shí)質(zhì)和肺血管的CT檢測，具有掃描速度快、密度分辨率高、無結(jié)構(gòu)重疊等優(yōu)勢PAH患者在行胸部CT檢查時(shí)，可表現(xiàn)為肺動(dòng)脈的直徑增寬，同時(shí)外周肺血管變細(xì),CT檢查,CT檢查不僅可以觀察到肺動(dòng)脈的變化，還能清晰地顯示肺實(shí)質(zhì)、肺間質(zhì)、縱隔及心臟的改變胸部CT檢查常

17、用于PAH病因的鑒別，如對間質(zhì)性肺疾病及肺氣腫的診斷，以及對疑及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）和（肺）大動(dòng)脈炎、肺動(dòng)脈腫瘤或發(fā)育異常引起的PH鑒別診斷,鑒于其對肺血管檢測精密程度的不斷提高，故其對PVD的診斷及評價(jià)也具有一定的臨床意義,CT檢查,肺血管（動(dòng)脈）造影,有創(chuàng)的肺血管（動(dòng)脈）造影可清晰顯示肺動(dòng)脈及分支，并準(zhǔn)確測量肺動(dòng)脈的直徑，還可顯示心臟各房室結(jié)構(gòu)、形態(tài)和大小,,肺動(dòng)脈血栓栓塞（PTE）是引起PH的常見病因（主要形成C

18、TEPH）。肺血管（動(dòng)脈）造影可直接顯示肺動(dòng)脈血栓在肺動(dòng)脈內(nèi)造成的充盈缺損，從而明確診斷、判定肺動(dòng)脈栓塞所累及的部位和范圍，指導(dǎo)臨床選擇相應(yīng)的治療方案也是CTEPH患者經(jīng)過肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)后評價(jià)療效和進(jìn)行隨訪的重要檢查方法,肺血管（動(dòng)脈）造影,,為有創(chuàng)檢查，具有一定危險(xiǎn)性，要注意防止各種并發(fā)癥的出現(xiàn),肺血管（動(dòng)脈）造影,放射性核素掃描,主要有肺灌注顯像和核素心血池顯像肺灌注顯像主要是反映肺內(nèi)血流的分布狀況，對評估PAP有重要的作

19、用。肺通氣/灌注顯像對PTE引起的CTEPH有很高的診斷價(jià)值，典型征象是肺灌注／通氣不匹配，其陽性預(yù)測值為99％，顯像正常時(shí)基本可排除肺栓塞,,,核素心血池顯像主要用于評價(jià)PAH患者的右心室功能，同時(shí)還可觀察房室壁的運(yùn)動(dòng)情況放射性核素掃描對PAH的診斷敏感性較高，特別是對PTE、CTEPH的診斷有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值存在缺點(diǎn)： 特異性差、圖像空間分辨率力低、操作相對復(fù)雜等,放射性核素掃描,PAH早期檢測的新技術(shù),運(yùn)動(dòng)多普勒超

20、聲心動(dòng)圖有創(chuàng)性心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)新的有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)評價(jià),運(yùn)動(dòng)多普勒超聲心動(dòng)圖,運(yùn)動(dòng)多普勒超聲心動(dòng)圖（Stress Doppler echocardiography）采用運(yùn)動(dòng)或組織缺氧造成類似“壓力源”以評價(jià)肺循環(huán)結(jié)構(gòu)和功能運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈收縮壓（sPAP）正常值仍然是<45mmHg；在狀態(tài)良好的情況下，運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)sPAP也可超過60mmHg,在運(yùn)動(dòng)量不斷增加過程中，分析多個(gè)點(diǎn)的壓力與血流關(guān)系，是評價(jià)肺循環(huán)狀態(tài)的理想方法受損的

21、肺循環(huán)相對正常肺循環(huán)而言，將會(huì)顯示斜率較大的壓力-血流關(guān)系曲線,運(yùn)動(dòng)多普勒超聲心動(dòng)圖,存在問題：不能準(zhǔn)確了解“運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的肺高壓反應(yīng)”的自然發(fā)生情況未能確定運(yùn)動(dòng)期間三尖瓣最大返流速度（TRV）的正常值。尤其目前仍未能明確年齡、遺傳、肥胖等因素對TRV的影響缺少負(fù)荷多普勒超聲心動(dòng)圖評價(jià)肺循環(huán)的標(biāo)準(zhǔn),運(yùn)動(dòng)多普勒超聲心動(dòng)圖,有創(chuàng)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),有創(chuàng)的心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（Cardiopulmonary exercise testing，CPET）是

22、評價(jià)運(yùn)動(dòng)期間肺循環(huán)功能狀態(tài)的“金標(biāo)準(zhǔn)”有創(chuàng)的CPET能夠發(fā)現(xiàn)靜息狀態(tài)沒有表現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)相關(guān)的舒張功能不全。而運(yùn)動(dòng)相關(guān)的舒張功能不全正是勞力性呼吸困難和運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的PAH最常見的原因,,缺點(diǎn)： 由于其為有創(chuàng)檢測，缺乏作為常規(guī)篩查手段應(yīng)具備的簡單性，也不利于廣泛應(yīng)用有創(chuàng)性的檢查 “運(yùn)動(dòng)PAH” 的方式作為早期檢測PVD的常規(guī)臨床方法未得到推廣,有創(chuàng)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),新的有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)評價(jià),內(nèi)皮功能紊亂被認(rèn)為是PVD早期表現(xiàn)的發(fā)病機(jī)理

23、，且在血管發(fā)生重構(gòu)和PAP升高前已經(jīng)出現(xiàn)研究顯示體內(nèi)內(nèi)皮功能障礙可能是出現(xiàn)早期PVD的標(biāo)記,,在微循環(huán)的評估中廣泛使用“血流儲(chǔ)備”這一概念。目前冠脈血流儲(chǔ)備的概念已經(jīng)成為冠狀動(dòng)脈微循環(huán)評估中一個(gè)常規(guī)使用的指標(biāo),新的有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)評價(jià),,在早期肺血管栓塞的動(dòng)物模型中同樣使用了“血流儲(chǔ)備”概念來評估肺微循環(huán)。在研究中通過大劑量的血管擴(kuò)張劑的局部使用來獲得血流的增加，從而測定肺血流儲(chǔ)備,新的有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)評價(jià),,結(jié)果顯示，進(jìn)行性的肺循環(huán)

24、的微栓塞，在未能導(dǎo)致PAP升高之前，就已經(jīng)出現(xiàn)了肺血流儲(chǔ)備的下降這種血流儲(chǔ)備的檢測指標(biāo)未來能作為早期判斷PVD的一種手段,新的有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)評價(jià),總 結(jié),PAH早期診斷困難，一旦診斷已屬晚期，就錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)，最終導(dǎo)致患者的死亡。因此，對于PAH患者的早期檢測PVD，具有重要的戰(zhàn)略意義盡管治療手段不斷進(jìn)步，但是目前針對從疾病發(fā)生早期到靜息PAP升高之前這一階段血流動(dòng)力學(xué)改變的認(rèn)識(shí)及檢測方法仍然差強(qiáng)人意。當(dāng)前，雖然靜息的

25、超聲心動(dòng)圖存在許多的局限性，但仍然是廣泛應(yīng)用的篩選和早期診斷PAH的方法,,為進(jìn)一步提高PAH的早期檢測，須從以下幾方面著手：重視高?；颊呷巳旱暮Y查，在靜息PAP升高前就能夠檢測出疾病，以便盡早開始有效的治療繼續(xù)利用有創(chuàng)和無創(chuàng)的方法，進(jìn)一步研究正常人及早期PAH患者在運(yùn)動(dòng)期間出現(xiàn)的肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，包括不同年齡、個(gè)體等差異的影響,總 結(jié),,評估肺微循環(huán)出現(xiàn)的病理生理改變，如內(nèi)皮功能紊亂，有助于對疾病早期的識(shí)別影像學(xué)方面