1、1,www.pptcn.com,Company Logo,2,www.pptcn.com,Company Logo,創(chuàng)傷(trauma):廣義：指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的機(jī)體損傷；狹義：指機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。,,,3,www.pptcn.com,Company Logo,1）機(jī)械因素： 2）物理因素：3）化學(xué)因素：4）生物因素：,銳器切割、鈍器打擊、重力擠壓、火器射擊。

2、高溫、低溫、電流、放射線、激光等。強(qiáng)酸、強(qiáng)堿。蟲、蛇、犬等咬傷或螫傷,病 因 ▲,4,www.pptcn.com,Company Logo,定義：指人體受到外界各種創(chuàng)傷因素作用所引起的皮膚、肌組織、骨、臟腑等組織結(jié)構(gòu)的破壞，及其所帶來的局部和全身的反應(yīng)。,第一節(jié) 損傷,5,www.pptcn.com,Company Logo,分 類 ▲ ?,1）按致傷因素分類2）按致傷部位分類 3）按皮膚完整性4）按損傷程度分類,

3、鈍挫傷、擠壓傷、、爆震傷、切割傷、撕裂傷、火器傷等。顱腦、胸部、腹部、四肢閉合性損傷；開放性損傷輕、中、重,閉合性損傷：損傷后皮膚或黏膜保持完整。爆震傷、挫傷、扭傷、擠壓傷等。開放性損傷：損傷部位皮膚或黏膜有破損。擦傷、切割傷、撕裂傷、刺傷等。,6,www.pptcn.com,Company Logo,損傷的修復(fù),基本方式： 由傷處增生的細(xì)胞和同質(zhì)充填、連接和替代損傷后的缺損組織。,理想的修復(fù)：完全修復(fù)大多數(shù)修復(fù)

4、,原來組織細(xì)胞→原有結(jié)構(gòu)和功能皮膚、粘膜、血管內(nèi)膜、骨骼,成纖維細(xì)胞→瘢痕愈合，結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定肌細(xì)胞、脂肪、神經(jīng)細(xì)胞、軟骨,9,www.pptcn.com,Company Logo,不利于創(chuàng)傷修復(fù)的因素,1）局部因素2）全身性因素,①細(xì)菌感染②創(chuàng)口內(nèi)異物③血運(yùn)障礙④傷口特點：引流不暢、創(chuàng)口位于關(guān)節(jié)處,①年齡：老年人血循差、合成能力減弱②慢性疾病：糖尿病、結(jié)核、腫瘤；③營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良或肥胖；④藥物：大量使用抑制細(xì)胞

5、增生類藥物⑤免疫功能低下。,10,www.pptcn.com,Company Logo,（一）健康史：一般情況受傷史既往史,,年齡、性別、婚姻、文化、職業(yè)、飲食、睡眠等。女病人，應(yīng)了解其月經(jīng)史及月經(jīng)量等。,一、護(hù)理評估,了解受傷時間、地點、部位、受傷類型,甲亢、骨質(zhì)疏松癥、腫瘤、高血壓、糖尿病、肝硬化、慢性尿毒癥、血液病、營養(yǎng)不良。,11,www.pptcn.com,Company Logo,（二）身心狀況,1、局部表現(xiàn) ★2

6、、全身表現(xiàn) ★3、輔助檢查,12,www.pptcn.com,Company Logo,1、局部表現(xiàn)★,(1）疼痛 (2）腫脹 (3）功能障礙(4）傷口或創(chuàng)面,疼痛活動加劇，制動后減輕。嚴(yán)重創(chuàng)傷或休克，病人常不訴疼痛，值得注意。2～3日緩解，持續(xù)或加重表示并發(fā)感染。內(nèi)臟損傷，定位不確切診斷未明慎用麻醉止痛藥。,可伴觸痛、發(fā)紅、青紫或波動感(血腫表現(xiàn))。阻礙靜脈回流，可致遠(yuǎn)端蒼白、皮溫降低。,因解剖結(jié)構(gòu)破壞、疼痛或炎癥

7、反應(yīng)所致。,,13,www.pptcn.com,Company Logo,（4）傷口或創(chuàng)面,擦傷的創(chuàng)口多很淺；刺傷的創(chuàng)口小而深；撕裂傷的創(chuàng)口多不規(guī)則；切割傷的特點為創(chuàng)緣較整齊;有小動脈破裂時可噴射出血；,14,www.pptcn.com,Company Logo,按傷口清潔度可分為三類,未被細(xì)菌沾染的傷口，包括無菌手術(shù)切口和經(jīng)清創(chuàng)術(shù)處理的無明顯污染的創(chuàng)傷傷口。沾有細(xì)菌、但尚未發(fā)展成感染的傷口。有膿液、滲出液及壞死組織等，周圍

8、皮膚常紅腫。,A．清潔傷口B．污染傷口C．感染傷口,污染傷口：傷后8小時以內(nèi)處理的傷口,清潔傷口:如甲狀腺切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),感染的傷口,16,www.pptcn.com,Company Logo,淤斑、腫脹、疼痛、功能障礙，傷口大小、深度，污染程度，有無出血、合并傷,（二）身心狀況,1、局部表現(xiàn) ★2、全身表現(xiàn) ★3、輔助檢查,17,www.pptcn.com,Company Logo,2、全身表現(xiàn)★,1）體溫

9、增高2）生命體征不穩(wěn)定3）其他4）并發(fā)癥5）全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),中、重度不超過38.5℃中樞性高熱可達(dá)40℃,伴有脈搏和呼吸頻率的增加。,Ø口渴、、疲憊、失眠、食欲不振Ø婦女可月經(jīng)失調(diào)。,a.化膿性感染：最常見 b.創(chuàng)傷性休克c.多系統(tǒng)器官衰竭,18,www.pptcn.com,Company Logo,2、全身表現(xiàn)★,1）體溫增高 2）生命體征不穩(wěn)定3）其他

10、 4）并發(fā)癥:5）全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)：,①體溫>38℃或90次／分鐘；③呼吸>20次／分鐘，PaCO2 12×109／L或O．1％。,19,www.pptcn.com,Company Logo,意識、體溫、呼吸、脈率、尿量；有無口唇青紫或面色蒼白；皮溫，能否自述病史、行走。,（二）身心狀況,1、局部表現(xiàn)★2、全身表現(xiàn)★3、輔助檢查,20,www.pptcn.com,Company Logo

11、,1．實驗室檢查2．影像學(xué)檢查3．診斷性穿刺4．置管灌洗檢查5．監(jiān)測中心靜脈壓,（二）身心狀況,1、局部表現(xiàn)★2、全身表現(xiàn)★3、輔助檢查,21,www.pptcn.com,Company Logo,目的:搶救生命，修復(fù)損傷的組織器官，恢復(fù) 其生理功能。,損傷的治療▲,1．手術(shù)治療：2．非手術(shù)治療,(1)清創(chuàng)術(shù)(2)探查術(shù),(1)抗感染(2)敷料交換,22,www.pptcn.com,Company Logo,

12、二、護(hù)理診斷,–疼痛:與局部損傷、腫脹有關(guān)。–皮膚完整性受損:與創(chuàng)傷有關(guān)。–體液不足:與出血、體液丟失、補(bǔ)液不足有關(guān)。–潛在并發(fā):休克、ARDS。–焦慮或恐懼:創(chuàng)傷刺激、憂慮傷殘有關(guān)。,23,www.pptcn.com,Company Logo,四、護(hù)理措施 ★,1、維持有效循環(huán)血量2、緩解疼痛3、妥善護(hù)理傷口和促進(jìn)組織修復(fù)4、協(xié)助病人功能鍛煉5、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,24,www.pptcn.com,Company Lo

13、go,1、維持有效循環(huán)血量,（1）止血：指壓、加壓包扎、填塞、止血帶或手術(shù)等迅速控制傷口的出血。（2）體位：血壓不平穩(wěn)者平臥，下肢未受傷 者可抬高下肢。（3）輸液：建立靜脈輸液通道（4）監(jiān)測生命體征,25,www.pptcn.com,Company Logo,2、緩解疼痛,（1）制動：骨與關(guān)節(jié)損傷（2）體位：平臥位；肢體受傷時抬高患肢（3）鎮(zhèn)靜、止痛：遵醫(yī)囑用藥，同時觀察病情變化和藥物的不良反應(yīng)。,26,www.ppt

14、cn.com,Company Logo,3、促進(jìn)組織修復(fù) ★,（1）開放性傷口的護(hù)理（2）閉合性損傷病人的護(hù)理,清創(chuàng)前準(zhǔn)備體位和制動創(chuàng)面觀察與處理,27,www.pptcn.com,Company Logo,（1）開放性傷口的護(hù)理,1）清創(chuàng)術(shù)前準(zhǔn)備：①告知清創(chuàng)術(shù)的相關(guān)知識；②協(xié)助采取適當(dāng)?shù)捏w位，并適當(dāng)固定肢體；③準(zhǔn)備所需物品；④協(xié)助醫(yī)師清理傷口,28,www.pptcn.com,Company Logo,清創(chuàng)術(shù),清潔傷口

15、：直接對合縫合，可達(dá)一期愈合污染傷口：清創(chuàng)縫合感染傷口：抗菌素、引流,（1）擦傷、表淺的小刺傷和小切割傷 非手術(shù)處理（2）其他的開放性創(chuàng)傷 手術(shù)處理,29,www.pptcn.com,Company Logo,淺表小傷口處理,長約1cm的皮下淺層傷口壓迫止血→生理鹽水擦洗傷口→酒精消毒周圍皮膚→蝶形膠布固定一周內(nèi)，每日用碘伏消毒一次10天左右去除膠布,30,ww

16、w.pptcn.com,Company Logo,污染傷口處理,傷后6---8小時內(nèi)——清創(chuàng)縫合傷后8---12小時內(nèi)——清創(chuàng) ，暫不縫合 紗條引流; 24---48小時后傷口無感染，結(jié)扎縫線。若有傷口感染，則按感染傷口處理,31,www.pptcn.com,Company Logo,感染傷口處理,處理目的——迅速控制感染和促進(jìn)傷口愈合①局部休息、制動②全身應(yīng)用有效抗菌素③傷口保持引流通暢呋喃西林紗布，引流膿液，促使肉芽組

17、織生長傷口膿液呈綠色--苯氧乙醇、磺胺米隆肉芽水腫--高滲鹽水濕敷肉芽生長過多--10％硝酸銀涂擦+鹽水擦洗,32,www.pptcn.com,Company Logo,（1）開放性傷口的護(hù)理,2）體位和制動：①抬高患肢：傷口引流和減輕腫脹；②固定和制動：骨、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌腱、血管修補(bǔ)術(shù)非創(chuàng)傷部位需適當(dāng)活動損傷肢體的關(guān)節(jié)置于功能位,33,www.pptcn.com,Company Logo,（1）開放性傷口的護(hù)理,3）創(chuàng)

18、面觀察與處理①觀察傷口：正常肉芽組織：呈粉紅、較堅實、表面呈細(xì)顆粒狀、觸之易出血→等滲鹽水或凡士林紗條,①觀察傷口②保持引流通暢,34,www.pptcn.com,Company Logo,（1）開放性傷口的護(hù)理,生長過快:剪平后壓迫止血，或用lO％～20％硝酸銀燒灼后生理鹽水濕敷；肉芽水腫，創(chuàng)面淡紅、表面光滑，觸之不易出血→3％～5％氯化鈉溶液濕敷生長過緩：蒼白或暗紅、質(zhì)硬、表面污穢或有纖維素覆蓋→搔刮、部分肉芽清除等處理。

19、,35,www.pptcn.com,Company Logo,敷料交換,目的：清潔傷口：檢查和消毒 感染傷口：清除分泌物、異物和壞死組織，保持引流通暢，控制感染，促進(jìn)肉芽生長和傷口愈合次數(shù)：Ⅰ期縫合傷口：2-3日一次，愈合時拆線 分泌物不多，肉芽生長好，每日或隔日一次 分泌物多，感染重，每日一次或數(shù)次順序：清潔→污染→感染傷口→特異性感染傷口,36,www.pptcn.com,Company Log

20、o,3、促進(jìn)組織修復(fù) ★,（1）開放性傷口的護(hù)理（2）閉合性損傷病人的護(hù)理,局部冷或熱敷觀察全身和局部變化,37,www.pptcn.com,Company Logo,（2）閉合性損傷病人的護(hù)理,1）局部冷或熱敷：24小時2）觀察全身和局部變化：生命體征胸部損傷腹部損傷肢體損傷嚴(yán)重,38,www.pptcn.com,Company Logo,四、護(hù)理措施 ★,1、維持有效循環(huán)血量2、緩解疼痛3、妥善護(hù)理傷口和促進(jìn)組織

21、修復(fù)4、協(xié)助病人功能鍛煉5、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,早期活動和進(jìn)行功能鍛煉預(yù)防發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬和肌萎縮,（1）傷處出血（2）傷口感染（3）擠壓綜合征,39,www.pptcn.com,Company Logo,（3）擠壓綜合征,擠壓綜合征：凡肢體受到重物長時間擠壓致局部肌缺血、缺氧改變，繼而引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎衰竭為特點的全身性改變，稱為~。,40,www.pptcn.com,Company Logo,臨床表現(xiàn)

22、 ★,局部壓力解除后肢體腫脹、壓痛、肢體主動活動及被動牽拉活動引起疼痛皮溫下降、感覺異常、彈性減退24小時內(nèi)出現(xiàn)茶褐色尿或血尿等改變,41,www.pptcn.com,Company Logo,處 理 ▲,1）早期禁止：抬高患肢、患肢按摩和熱敷。2）協(xié)助醫(yī)師切開減壓，清除壞死組織。3）遵醫(yī)囑應(yīng)用：碳酸氫鈉及利尿劑→肌紅蛋白阻塞腎小管腹膜透析、血液透析治療的病人作好相應(yīng)護(hù)理,42,www.pptcn.com,Company

23、Logo,練習(xí)題,男性，34歲，頭面部發(fā)生爆炸傷，急需行清創(chuàng)縫合術(shù)，清創(chuàng)中錯誤的是A．去除異物及壞死組織 B．傷后6～8h內(nèi)清創(chuàng)C．若傷口污染重清創(chuàng)后可延期縫合D．若受傷超過12h，不宜清創(chuàng)縫合E．傷后12h內(nèi)，經(jīng)徹底清創(chuàng)可Ⅰ期縫合,D,43,www.pptcn.com,Company Logo,屬于閉合性損傷的是 A．爆震傷 B．裂傷 C．撕脫傷 D．火器傷 E．擦傷,A,44

24、,www.pptcn.com,Company Logo,為防止交叉感染應(yīng)安排下列哪一位病人首先換藥A、壓瘡創(chuàng)面B、下肢慢性潰瘍C、膿腫切開引流D、清創(chuàng)縫合后拆線E、下肢開放性損傷,D,45,www.pptcn.com,Company Logo,有開放性傷口者傷后注射破傷風(fēng)抗毒素1500單位，最佳時間為A、 12h內(nèi)B、 24h內(nèi)C、 36h內(nèi)D、 48h內(nèi)E、 72h內(nèi),A,46,www.pptcn.com,Comp

25、any Logo,Ⅰ期縫合的傷口術(shù)后換藥時間為A、2~3天一次B、2~3h一次C、每日或隔日一次D、每日一次或數(shù)次E、每周一次,A,47,www.pptcn.com,Company Logo,患者男性，55歲。車禍造成多發(fā)性損傷。急救時首先要處理的情況是A．開放性骨折B．腹部外傷后腸管脫出C．外傷性大出血D．顱腦外傷E．膀胱破裂,C,48,www.pptcn.com,Company Logo,能引起急性腎功能衰竭的損

26、傷是A．裂傷 B．挫傷C．扭傷 D．?dāng)D壓傷E．切傷,D,49,www.pptcn.com,Company Logo,第二節(jié) 燒傷(Burn),50,www.pptcn.com,Company Logo,燒傷 ★是指由熱力所引起的組織損傷。包括由火焰、熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致的損傷。,51,www.pp

27、tcn.com,Company Logo,（一）健康史：一般情況受傷史既往史,,年齡、性別、婚姻、文化、職業(yè)、飲食、睡眠等。女病人，應(yīng)了解其月經(jīng)史及月經(jīng)量等。,一、護(hù)理評估,原因、性質(zhì)、時間、現(xiàn)場情況、有無合并危急生命的損傷、現(xiàn)場采取的急救措施、效果如何，途中運(yùn)送情況。,營養(yǎng)不良、呼吸系統(tǒng)疾患、長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或接受化療、放療等，有無吸煙及酗酒史。,52,www.pptcn.com,Company Logo,1、局部表現(xiàn)2

28、、全身表現(xiàn)3、輔助檢查,（二）身心狀況,53,www.pptcn.com,Company Logo,燒傷破壞了皮膚完整性和屏障作用， 皮膚組織的毛細(xì)血管通透性增加。 （一）體液滲出期： 傷后數(shù)分鐘即開始 滲出，6-8小時最快， 12-36小時高峰48小時 后趨于穩(wěn)定。,燒傷分期▲,54,www.pptcn.com,Company Logo,（二）感染期,皮膚生理屏障破壞創(chuàng)面、滲液利于細(xì)菌生長繁殖，產(chǎn)生毒素,感染,,燒傷

29、創(chuàng)面膿毒癥,,55,www.pptcn.com,Company Logo,（三）修復(fù)期,I°燒傷：3-7天自行修復(fù)淺II °燒傷：2周愈合，有色素沉著深I(lǐng)I °燒傷：3-4周愈合，留有瘢痕 III°燒傷：靠皮膚移植修復(fù)，留有瘢痕， 影響功能,創(chuàng)面修復(fù)期和功能修復(fù)期,56,www.pptcn.com,Company Logo,臨床表現(xiàn)★,1、燒

30、傷面積：手掌法新九分法2、燒傷深度：三度四分法 3、燒傷嚴(yán)重程度4、吸入性損傷,57,www.pptcn.com,Company Logo,手掌法 傷員本人五指并攏的手掌面積為體表總面積的1% 五指自然分開的手掌面積為1.25% 適用于：小面積燒傷的評估,58,www.pptcn.com,Company Logo,中國新九分法: 將人體體表面積劃分為11個9%, 另加1%, 構(gòu)成100%。

31、 適用于大面積燒傷的評估。 “ 三三三五六七，五七十三二十一， 十三十三會陰一?！?59,www.pptcn.com,Company Logo,60,www.pptcn.com,Company Logo,我國用三度四分法；淺度燒傷、深度燒傷 一度：傷及表皮層 輕度紅腫、皮膚干燥無水泡灼痛。3-7天愈合，不留瘢痕拔毛試驗痛,皮膚有豐富感覺神經(jīng)末梢,2、燒傷的深度,61,w

32、ww.pptcn.com,Company Logo,62,www.pptcn.com,Company Logo,淺二度：傷及表皮、真皮層 大水泡，泡壁薄，基底潮紅，水腫明顯。劇痛2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉著。,水泡脫落，真皮層外露，神經(jīng)末梢暴露而劇痛。,2、燒傷的深度,63,www.pptcn.com,Company Logo,64,www.pptcn.com,Company Logo

33、,深二度：傷及真皮深層 創(chuàng)面水皰較小、泡壁厚、去皮后基底紅白相間，可見網(wǎng)狀血管栓塞。感覺遲鈍、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕,壞死真皮附著創(chuàng)面，滲出少、溫度感覺低。,2、燒傷的深度,65,www.pptcn.com,Company Logo,66,www.pptcn.com,Company Logo,三度：傷皮膚全層，深達(dá)皮下、肌肉、骨骼。 皮膚干燥、無水泡、無彈性、堅硬如皮革，臘白、焦黃、

34、炭化成焦痂。感覺消失愈合慢，愈合后疤痕增生。,全層皮膚被燒毀，形成焦痂,2、燒傷的深度,67,www.pptcn.com,Company Logo,68,www.pptcn.com,Company Logo,3、燒傷的嚴(yán)重程度,69,www.pptcn.com,Company Logo,火焰、蒸汽、刺激性煙塵、氣體損傷： 輕度：口、鼻、咽粘膜發(fā)白或脫落； 中度：氣管以上，聲嘶、呼吸困難； 重度：細(xì)支氣管損

35、傷，呼吸困難，肺水腫 發(fā)生的早。,4、吸入性損傷,70,www.pptcn.com,Company Logo,1、局部表現(xiàn)2、全身表現(xiàn)3、輔助檢查,①口鼻周圍是否有燒傷痕跡，有無黑色分泌物；②燒傷面積、深度和程度③創(chuàng)面,（二）身心狀況,①吸人性損傷的跡象②血容量不足的表現(xiàn)③全身感染的征象④并發(fā)癥的表現(xiàn),1．實驗室檢查2．影像學(xué)檢查,71,www.pptcn.com,Company Logo,三、治療原則 ▲,

36、（一）現(xiàn)場救護(hù)（二）創(chuàng)面處理（三）全身治療,72,www.pptcn.com,Company Logo,（一）現(xiàn)場急救,1. 迅速脫離致熱源2. 搶救生命3. 保持呼吸道通暢：必要時氣管插管/切開4. 保護(hù)創(chuàng)面:包扎、避免受壓、避免涂有色外用藥5. 預(yù)防休克：現(xiàn)場輸液、口服含鹽飲料6. 鎮(zhèn)靜止痛7. 盡快轉(zhuǎn)送,73,www.pptcn.com,Company Logo,1、淺度燒傷創(chuàng)面： I 度燒傷創(chuàng)面：

37、保持清潔和防再損傷淺II度燒傷創(chuàng)面：包扎療法 入院后當(dāng)即處理（燒傷清創(chuàng)術(shù)） * 修剪毛發(fā)、指甲 * 去除創(chuàng)面的腐爛表皮 * 用生理鹽水/ 碘伏消毒、清洗創(chuàng)面 * 大水皰：抽液,（二）創(chuàng)面處理,74,www.pptcn.com,Company Logo,（二）創(chuàng)面處理,1）包扎療法 用于四肢燒傷或小面積燒傷或不合作者 * 涂燒傷軟膏：磺胺嘧啶銀霜/碘伏 * 蓋5cm厚的敷料， 超

38、過創(chuàng)面邊緣5cm * 露出肢端 2）暴露療法 用于頭頸部、會陰部燒傷、大面積燒傷或傷后嚴(yán)重感染者,75,www.pptcn.com,Company Logo,（二）創(chuàng)面處理,2、深度燒傷創(chuàng)面： 1） 去痂：主要用于III度燒傷病人 切痂：切除燒傷組織達(dá)深筋膜 削痂：削除壞死組織至健康組織平面 2） 植皮 來源：自體皮/異體皮 方法：大張自體皮移植

39、 皮片/網(wǎng)狀自體皮移植 大張異體皮開洞嵌入自體皮（ “中國法”） 自體微粒皮（1mm2）植皮,76,www.pptcn.com,Company Logo,（三）全身治療,1. 防治低血容量性休克2. 防止感染,液體療法,77,www.pptcn.com,Company Logo,1. 液體療法：根據(jù)燒傷面積和體重算 （1）補(bǔ)液

40、量的計算 傷后第一個24小時： （Ⅱ°+Ⅲ°）面積×kg× 1. 5+ 2000 （小兒1.8，嬰兒為2） 傷后8小時：輸總量的一半 傷后第二個24小時輸液總量： 傷后第一個24小時的一半+生理要量,78,www.pptcn.com,Company Logo,（2）液體總類 晶：膠 為 2:1（特重?zé)齻?：1）

41、 晶體：平衡鹽溶液、生理鹽水 膠體：血漿、白蛋白、全血 血漿代用品等 生理需要量：5%GS或10%GS,79,www.pptcn.com,Company Logo,（三）全身治療,1. 防治低血容量性休克2. 防止感染,燒傷死亡病例中，50%-60%死于燒傷感染。,（1）及時糾正休克（2）正確處理創(chuàng)面（3）合理使用抗生素（4）加強(qiáng)支持治療,80,www.pptcn.com,Company Logo,二、

42、護(hù)理診斷/問題,1. 有窒息的危險：與吸入性燒傷有關(guān)2. 體液不足：與燒傷后體液大量丟失有關(guān)3. 皮膚完整性受損：與燒傷、長期臥床有關(guān)4. 自我形象紊亂：與燒傷后毀容肢殘及 功能障礙有關(guān),81,www.pptcn.com,Company Logo,四、護(hù)理措施★,1．維持有效呼吸2．維持有效循環(huán)3．創(chuàng)面護(hù)理4．康復(fù)護(hù)理5．心理護(hù)理6 ．并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,8

43、2,www.pptcn.com,Company Logo,1．維持有效呼吸,（1）保持呼吸道通暢（2）吸氧（3）加強(qiáng)氣管插管或氣管切開術(shù)后護(hù)理：（4）呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理和管理,83,www.pptcn.com,Company Logo,2．維持有效循環(huán),（1）建立靜脈輸液通道：（2）合理安排輸液種類和速度：（3）觀察液體復(fù)蘇效果：,84,www.pptcn.com,Company Logo,評估標(biāo)準(zhǔn)：,神志清醒 BP：收縮

44、壓>90-100mmHg P <100次/分 CVP 6-12cmH2O PCWP <18mmHg 尿量 30-50ml/h 血電解質(zhì)正常。,85,www.pptcn.com,Company Logo,3．創(chuàng)面護(hù)理 ★,（1）創(chuàng)面早期處理（2）包扎療法護(hù)理（3）暴露療法護(hù)理（4）感染創(chuàng)面的護(hù)理（5）特殊燒傷部位的護(hù)理,86,www.pptcn.com,Company Logo,（1）創(chuàng)面早期處理,

45、按頭—四肢—胸腹部—背部—會陰有休克者，先抗休克，成人30-50ml/小時，兒童10-30ml/小時才可清創(chuàng)。早期清創(chuàng)應(yīng)在良好的止痛和無菌條件下盡早進(jìn)行。,87,www.pptcn.com,Company Logo,保護(hù)創(chuàng)面、減輕疼痛、引流滲液。選擇吸水敷料，包扎壓力均勻、保持敷料干燥5天后換藥，深Ⅱ、Ⅲ創(chuàng)面?zhèn)?－4天換藥抬高肢體，保持關(guān)節(jié)功能位檢查有無敷料松脫、臭味或疼痛觀察肢體血運(yùn)情況預(yù)防中暑,（2）包扎療法的護(hù)理

46、,88,www.pptcn.com,Company Logo,1）單室，消毒，室溫28-32℃ 濕度60-80%，無菌床單，2）保持創(chuàng)面的干燥3）約束肢體4）定時翻身：（燒傷翻身床）,（3）暴露療法的護(hù)理,89,www.pptcn.com,Company Logo,（4）感染創(chuàng)面的護(hù)理,①加強(qiáng)營養(yǎng)；及時拭除膿液，清除壞死組織，按時換藥，創(chuàng)面涂 1%磺胺嘧啶銀糊 ②保持水電解質(zhì)平衡；創(chuàng)面呈侵襲性感染，全身中毒癥嚴(yán)重，血培

47、養(yǎng)陰性③糾正貧血、低蛋白血癥：敗血癥的防治 ④防止醫(yī)院感染⑤合理使用抗生素，防止群菌失調(diào)和真菌感染。,90,www.pptcn.com,Company Logo,（5）特殊燒傷部位的護(hù)理,1）眼部燒傷2）耳部燒傷3）鼻燒傷4）口唇燒傷5）會陰部燒傷,91,www.pptcn.com,Company Logo,4．康復(fù)護(hù)理,（1）早期功能位： 頸部：后伸位，禁頸部前屈，肩墊高5cm。 手：半握拳，手指分別包

48、扎，腕背屈15度； 四肢：伸直位（2）早期下床活動（3）防止紫外線照射（4）防止搔癢抓傷,92,www.pptcn.com,Company Logo,5．心理護(hù)理,（1）耐心傾聽（2）耐心解釋病情（3）利用社會支持系統(tǒng)的力量,93,www.pptcn.com,Company Logo,6．并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,（1）感染的護(hù)理嚴(yán)格消毒隔離嚴(yán)密觀察病情作好口腔、會陰部護(hù)理導(dǎo)管護(hù)理無菌操作合理使用抗生素：盡早、足量

49、、聯(lián)合交替用藥加強(qiáng)全身支持療法,94,www.pptcn.com,Company Logo,（2）應(yīng)激性潰瘍,1）胃腸減壓：冷凍生理鹽水2）體位3）用藥護(hù)理4）手術(shù)前準(zhǔn)備,95,www.pptcn.com,Company Logo,重點內(nèi)容,1．掌握 （1）損傷的護(hù)理措施。（2）擠壓綜合征原因、表現(xiàn)和處理原則。（3）燒傷的概念、臨床表現(xiàn)（4）燒傷補(bǔ)液原則、護(hù)理,2．熟悉 （1）損傷分類、臨床表現(xiàn)（2）清創(chuàng)術(shù)與換藥

50、步驟及注意事項。（3）損傷、燒傷處理原則。（4）特殊燒傷病人特點。,96,www.pptcn.com,Company Logo,吸入性燒傷最危險的并發(fā)癥是（ ）A．感染 B．窒息C．心衰 D．?dāng)⊙YE．肺炎,B,97,www.pptcn.com,Company Logo,男，30歲，被沸水燙傷左

51、上肢、頸部、胸腹部、雙足和雙小腿，燒傷面積為（ ）A．39％ B．45％ C．49％ D．54％E．58％,B,98,www.pptcn.com,Company Logo,燒傷患者接受暴露療法，其病室濕度宜控制在A．30％～50％B．30％～60％C．40％～60％D．50％～60％。E．

52、60％～70％,E,99,www.pptcn.com,Company Logo,燒傷患者現(xiàn)場急救不妥的是A．呼吸道燒傷患者合并CO中毒的應(yīng)移至通風(fēng)處，給予純氧吸入B．手、足部燒傷可用冷水浸泡1小時C．創(chuàng)面裸露，不能包扎D．調(diào)節(jié)體位，避免創(chuàng)面受壓E．避免涂有色外用藥,C,100,www.pptcn.com,Company Logo,特重度燒傷患者補(bǔ)液時膠體液與電解質(zhì)液的比例為A．0．5：1B．0．5：0．75C．0．75：

53、0．5D．0．75：0．75E．1：0，5,D,101,www.pptcn.com,Company Logo,手部燒傷后固定的功能位是A．握拳，指間墊油紗布B．伸直，指間墊油紗布C．拇指外展D．半握拳E．半握拳，指間墊油紗布,E,102,www.pptcn.com,Company Logo,燒傷患者第2個24小時輸液量，應(yīng)為第1個24小時輸液量的 A．總量相同 B．總量的1／2 C．總量的2／3 D．膠、晶