1、創(chuàng)傷病人的加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療,同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 馮剛,一、創(chuàng)傷病人的特點(diǎn),重大創(chuàng)傷好發(fā)于青壯年，男性老年人創(chuàng)傷后病死率高重型腦外傷病死率高 創(chuàng)傷常累及多個(gè)器官，導(dǎo)致多個(gè)生理系統(tǒng)功能紊亂 創(chuàng)傷臨床表現(xiàn)復(fù)雜，有些癥狀具有隱伏性，易被其它癥狀和體征所掩蓋，如神志改變和脊髓損傷,創(chuàng)傷病人加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療的必要性,由于創(chuàng)傷常累及多個(gè)器官系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，而有些器官損傷具有隱伏性，因此臨床上處理創(chuàng)傷病人尤其是多發(fā)傷的病人需要多學(xué)科知識(shí)交叉與協(xié)

2、作，和密切觀察病情變化即加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。因此要求在處理創(chuàng)傷病人尤其是多發(fā)傷或重型創(chuàng)傷時(shí)，盡早實(shí)施加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。,,要求急診科常規(guī)配備訓(xùn)練有素的監(jiān)護(hù)醫(yī)師并能開展有創(chuàng)監(jiān)護(hù)。外科醫(yī)師的任務(wù)是創(chuàng)傷的解剖修復(fù)，監(jiān)護(hù)醫(yī)師的任務(wù)是病人的生理功能監(jiān)測(cè)和控制，要求其不僅要具備創(chuàng)傷外傷的診斷及處理的有關(guān)知識(shí)，而且熟練掌握生理功能監(jiān)測(cè)技術(shù)和評(píng)價(jià)及處理方法。,三、創(chuàng)傷病人的加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療,（一）呼吸系統(tǒng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療1．潮氣量（VT）正常值 5

3、～7ml/Kg VT ↓→肺不張，氣胸，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制 VT ↑→發(fā)熱，疼痛，酸中毒,,2．呼吸頻率（RR）正常值 16～18次/分RR＞24次/分→發(fā)熱，疼痛，心衰，ARDSRR＜12次/分→顱內(nèi)高壓，呼吸系統(tǒng)抑制,,3.死腔/潮氣量（VD/VT）正常值0.2～0.3 VD/VT =(PaCO2-ETCO2)/ PaCO2VD/VT＞0.6，肺通氣頻率降低，呼吸衰竭 → 脂肪栓塞

4、綜合征,,4. PaCO2 ETCO2 正常35～45mmHgPaCO2 ↑ → 通氣過度 → 見于： 發(fā)熱、疼痛、代謝型酸中毒、ARDS早期、低氧血癥、中樞過度通氣PaCO2 ↓ → 通氣不足 → 顱內(nèi)高壓、中樞呼吸抑制、晚期ARDS、氣胸、血胸、連枷胸、脊髓損傷,,5. PaO2 正常值 80～100mmHg SaO2 95～100%PaO2 ↓ → 低氧血癥→ 呼吸衰竭 → ARDS(包括脂肪栓塞

5、綜合征)、氣胸、血胸、連枷胸、顱外傷中樞呼吸抑制、脊髓損傷等,,6.肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（A-aDO2）A- aDO2 正常值 吸純氧10分鐘后 A-aDO2＜100mmHg，吸室內(nèi)空氣＜15mmHg若A-aDO2＞100mmHg →肺內(nèi)分流增加→肺水腫、休克、肺不張、ARDS,,7.肺內(nèi)分流（QS/QT） 正常值 3～5% QS/QT= （CcO2-CaO2 ） / （ CcO2-CVO2 ） QS/

6、QT ↑ →肺不張、肺水腫、ARDS、感染性休克,,8.肺活量（VC）正常值 65～75ml/Kg＜15ml/Kg → 呼吸衰竭、肺挫傷、ARDS、氣胸、血胸9.最大吸氣力( MIF )正常值 75～100cmH2O ＜25cmH2O 需機(jī)械通氣,,10. 肺順應(yīng)性（Crs）Crs= V/ P(L/cmH2O)Cdyn=VT/PIP-PEEPCs=VT/(PLP-PEEP)Cs 50～100ml/cmH2O Cdy

7、n 40～ 80ml/cmH2OCrs↓ → 肺水腫（ARDS）、氣胸、血胸,,11.胸片監(jiān)測(cè)、CT掃描肺紋理消失，肺向肺門壓縮 → 氣胸胸片可發(fā)生氣胸、血胸、肋骨骨折、肺挫傷等,,12.創(chuàng)傷病人呼吸功能紊亂處理：（1）氣胸、血胸 → 放置胸腔引流管，張力性氣胸只要有臨床癥狀立即減壓 胸管≥32Fr，無引流物排出48小時(shí)內(nèi)拔管,,（2）連枷胸 外固定 →胸帶固定內(nèi)固定→ 機(jī)械通氣鎮(zhèn)痛潛在肺挫傷處理,,（

8、3）肺挫傷、胃內(nèi)容物吸入、ARDS、腦外傷呼吸衰竭均需機(jī)械通氣常規(guī)通氣技術(shù)：IPPV、SIMV、PSV、PEEP非常規(guī)通氣技術(shù)：分側(cè)肺通氣、噴射通氣,,注意事項(xiàng)：①限制吸氣末平臺(tái)壓②應(yīng)用小潮氣量5～8ml/Kg，快呼吸頻率，吸/呼比在1：1.5以下③盡量避免應(yīng)用PEEP以減少氣壓傷,,④若合并ARDS，使用PEEP，逐漸調(diào)節(jié)使其達(dá)最佳PEEP，同時(shí)配合吸入氧濃度的調(diào)節(jié)，使其達(dá)到滿意的氧合功能⑤允許性高碳酸血癥,,⑥使用壓力支

9、持（PSV）⑦腦外傷病人要嚴(yán)格控制PaCO2、PaO2，監(jiān)測(cè)SjO2了解腦灌注情況,,⑧俯臥位機(jī)械通氣→ 改善通氣/血流比 → 改善氧合功能 禁忌癥：不穩(wěn)定脊柱、胸、腹或盆腔損傷病人,,⑨NO、PGI2吸入 ARDS 改善氧合功能 ⑩肺挫傷 （肺炎、ARDS）過多液體輸入有害，限制液體輸入量有益血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) ： 適當(dāng)液體（ 晶體、膠體）鎮(zhèn)痛,,,,（二）、循環(huán)系統(tǒng)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療,,,1. &#

10、160;   心率（HR）、心律、心電圖HR 正常值 60～100次/分HR＞100次/分 → 血容量不足，應(yīng)激，疼痛，心功能損害（心肌挫傷），感染，發(fā)熱，焦慮HR＜60次/分→ 肌灌注嚴(yán)重降低（休克），腦外傷、顱內(nèi)壓升高心電圖 識(shí)別各種心律失常，心肌損傷（缺血、梗死、挫傷）、電解質(zhì)紊亂,,2.血壓（BP）正常值 SBP 90～140mmHg DBP 60～90mmHg MAP 70～

11、105mmHgBP ↓ （循環(huán)失代償）→ 低血容量、心力衰竭、心包填塞、急性損傷、嚴(yán)重感染、急性脊髓損傷、高鉀血癥、嚴(yán)重酸中毒脈壓 正常值 30～40mmHg 脈壓 ↓→ 休克、低血容量、心包填塞血壓 ↑→ 腦外傷、顱內(nèi)高壓,,3.中心靜脈壓（CVP） 正常值 1～10mmHg（平均0.8kPa），動(dòng)態(tài)觀察CVP＜1～4mmHg（0.13～0.5kPa）→ 右室充盈不佳或血容量不足CVP＞12～15mmH

12、g（1.5～2.0kPa）→ 右室功能不全或輸液過多，血胸，氣胸,,4．肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP）正常值0.7～ 2.1kPa(5～16mmHg)PCWP↑ → 液體負(fù)荷過重，左室收縮功能不全，高PEEP，胸內(nèi)壓增加（氣胸、血胸）PCWP＞30mmHg → 肺水腫PCWP↓ →血容量不足,,5.心輸出量（CO）正常值 5～6L/min SV60～90mlCO ↓ → 休克、心功能不全,6.根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合判斷,

13、,,表1 血壓和心率改變臨床意義及治療BP與HR關(guān)系 病因 癥狀與體征 治療BP↑HR↑ 交感神經(jīng)興奮 躁動(dòng)、CVP↑PAP↑ 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛BP↓HR↓ 1. 心臟傳導(dǎo)阻滯 ECG 異丙腎上腺素起博 2. 嚴(yán)重缺氧 紫紺 吸氧、機(jī)械通氣 3.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥作用 近期用藥 減少用藥量HR

14、↓BP↑ 顱內(nèi)壓升高 意識(shí)障礙瞳孔散大 利尿、甘露醇HR↑BP↓1. 低血容量休克 CVP↓尿量↓四肢循環(huán)差 輸液 2.感染性休克早期 CVP↓尿量↓四肢灌注好 輸液、抗感染    3.  心包填塞 CVP↑尿量↓ 引流、再開胸     4.氣胸 躁動(dòng)

15、、肺順應(yīng)性↓ 胸腔引流     5.快速心律失常 ECG改變，CVP↑ 抗心律失常     6.過敏反應(yīng) 皮疹、近期用藥或輸血 輸液抗過敏,,,,,表2 CVP與血壓改變的意義及治療 CVP BP 臨床意義 治療原則 低 低 血容量

16、不足 補(bǔ)液 低 正常 血容量輕度不足 適量輸液 高 低 心功能不全 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 血容量相對(duì)過多 高 正常 容量血管收縮肺循環(huán)阻力高 擴(kuò)血管 正常 低 心輸出量降低、容量血管 強(qiáng)心、擴(kuò)血管、補(bǔ)液 過度收縮血容量不

17、足或正常,,,,,表3 CI和PCWP變化臨床意義及治療CI（L/min·m2） PCWP(mmHg) 臨床意義 治療 >2.5 2.5 >15 肺淤血 利尿、擴(kuò)血管 15 左心衰 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 30 心源性休克 強(qiáng)心、擴(kuò)血管

18、 主動(dòng)脈氣囊反博 <2.5 <CVP升高 右室梗塞 補(bǔ)液,,,,根據(jù)CVP，PCWP指導(dǎo)擴(kuò)容治療,,5-2擴(kuò)容治療法則,即當(dāng)CVP1.4kPa(14cmH2O)時(shí)，在10分鐘內(nèi)輸液50ml。在輸液期間同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP的變化，如果CVP升高超過0.5kPa(5cmH2O)時(shí)，表示容量已足夠，應(yīng)停止輸液。當(dāng)CVP升高0.2

19、～0.5kPa(2～5cmH2O)，暫時(shí)停止輸液10分鐘，再觀察CVP的變化，如果仍升高大于0.2kPa(2cmH2O)，表示容量已補(bǔ)足，應(yīng)停止輸液。如CVP升高不超過0.2kPa(2cmH2O)仍然可以按照上述標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)補(bǔ)液，直到CVP升高超過0.5kPa(5cmH2O)，或暫停輸液10分鐘后仍然升高0.2kPa(2cmH2O)以上為止。,7-3擴(kuò)容治療法則,當(dāng)PCWP2.4kPa(18mmHg)時(shí)，可在10分鐘內(nèi)補(bǔ)液50ml。輸液后監(jiān)

20、測(cè)PCWP變化。如果PCWP升高0.9kPa(7mmHg)以上時(shí)， 表示容量已足夠，應(yīng)停止輸液；如果PCWP升高0.4～0.9kPa(3～7mmHg)，應(yīng)停止輸液10分鐘，再監(jiān)測(cè)PCWP，如果升高仍然超過0.4kPa(3mmHg)，則不應(yīng)再輸液；如果PCWP升高，低于0.4kPa(3mmHg)可繼續(xù)按上述標(biāo)準(zhǔn)輸液，直到PCWP升高超過0.4kPa(3mmHg)為止。,7.血流動(dòng)力學(xué)紊亂處理,目標(biāo)：維持和恢復(fù)血容量 最佳心輸出量（CO

21、）最佳灌注壓,注意,早期復(fù)蘇階段，外科處理之前，適當(dāng)限制液體，允許性低血壓，尤其是貫通傷ICU內(nèi)，嚴(yán)重肝損傷保守治療期間 → 允許性低血壓（維持血壓低于正常水平）但嚴(yán)重的腦外傷，一定要維持足夠的灌注壓 ICU監(jiān)護(hù)期間，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可能有持續(xù)性出血，而且應(yīng)懷疑出血部位在腹部，應(yīng)重復(fù)影像學(xué)檢查（CT或超聲）,血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可能原因：,張力性氣胸心包填塞心肌挫傷主動(dòng)脈破裂瓣膜損傷腦干傷脊髓橫斷敗血癥,心肌挫傷與AM

22、I鑒別,AMI易發(fā)生于40歲以上，是交通事故原因或結(jié)果心肌挫傷傾向于影響右心室→ CO ↓ 室壁運(yùn)動(dòng)異常，心律失常，竇性心動(dòng)過速最常見，其他包括：室早、房顫、右束支傳導(dǎo)阻滯，ST段抬高。經(jīng)食道超聲可觀察到異常室壁運(yùn)動(dòng),8.血液和凝血系統(tǒng)異常處理,Hb最好維持在10g/dl，最少要達(dá)到7g/dl凝血異常必須糾正，尤其是對(duì)出血性腦挫傷和大量腹膜后出血病人（不能手術(shù)和介入治療）血小板一定要維持在30×109/L若有微血管

23、出血或需要?jiǎng)?chuàng)傷操作，血小板應(yīng)維持在50×109/L   KPTT延長(zhǎng)應(yīng)用新鮮冰凍血漿糾正纖維蛋白原＜0.8g/L，應(yīng)用冷沉淀糾正 出血糾正后，要注意深靜脈血栓形成，尤其是骨盆骨折和腹膜后血腫病人,（三）神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)內(nèi)容：瞳孔、意識(shí)狀態(tài)顱內(nèi)壓、腦電活動(dòng)、腦血流腦氧代謝、CT或MRI,,顱內(nèi)壓（ICP）正常值 6～12mmHg ＞15mmHg為顱內(nèi)壓升高＞20mmHg必須采取措施

24、,,頭顱CT發(fā)現(xiàn)腦損傷的部位、范圍、變化、腦水腫程度、腦室有無變化、中線有無移位、有無腦積水、腦萎縮嚴(yán)重腦外傷的病人需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療,腦外傷處理：,嚴(yán)重腦外傷灌注壓：應(yīng)維持在70mmHg以上（MAP-ICP），收縮壓必須維持在120mmHg，平均動(dòng)脈壓必須維持在90mmHg預(yù)防低血壓發(fā)生PaO2應(yīng)維持在13kPa以上，PaCO2維持在4～4.5kPa之間，不主張過度通氣維持PaCO2在較低水平,,TCD監(jiān)測(cè)腦血流CT監(jiān)測(cè)：做CT

25、之前，必須維持正常腦灌注壓和正常通氣，必要時(shí)應(yīng)用便攜式呼吸機(jī)。血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)病人的穩(wěn)定性彌漫性腦腫脹病人，或顱內(nèi)血腫清除之前，應(yīng)用甘露醇0.25～1g/Kg降低顱內(nèi)壓 亞低溫和巴比妥保護(hù)腦 激素應(yīng)用尚有爭(zhēng)論：有待進(jìn)一步證實(shí),,鎮(zhèn)痛：注意會(huì)加重病情或掩蓋病情，不利于病情判斷，鴉片類藥物最常用，非類固醇藥物在輕中度損傷性痛有作用，但注意胃腸道出血和腎功能損害,（四）代謝和營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè),血糖血漿蛋白胃腸功能肝功能（GPT、GOT）、

26、膽紅素、血漿蛋白腎功能電解質(zhì)監(jiān)測(cè),1.     腎功能、尿量監(jiān)測(cè),尿量是腎臟灌注最好的指標(biāo)尿量必須維持在0.5～1.0ml/Kg在某些情況下（擠壓傷、大面積挫傷、電擊傷）強(qiáng)調(diào)堿性利尿，防止肌紅蛋白結(jié)晶。,腎前性腎功衰、血容量不足,尿量＜400ml/24h尿比重＞1.020尿滲透壓＞500Mosm/L尿鈉＜20mmol/L

27、 應(yīng)補(bǔ)液濾過鈉分?jǐn)?shù)FENa=(UNa/PNa)×（PCr/UCr）＜1腎衰指數(shù)（UNa×PCr/UCr）＜1血壓低，CVP ↓ BUN ↑ Cr↑,,腎性腎功能衰竭,尿量＜100ml/24h 或＜400ml/24h尿比重 1.010～1.014 尿滲透壓＜400Mosm/L 限制補(bǔ)液，尿鈉＞40mmol/L

28、 停止補(bǔ)鉀利尿?yàn)V過鈉分?jǐn)?shù)FENa＞1 透析治療腎衰指數(shù)（UNa×PCr/UCr）＞1BUN↑ Cr↑,,,尿量 ↑ → 腦外傷 → 尿崩癥 → 血漿滲透壓＞305～310Mosm/L,尿滲降低應(yīng)用垂體后葉素治療,腹腔綜合征的判斷和處理,腹膜后大量積（血骨盆骨折、胰腺炎、腹腔內(nèi)損傷）、燒傷疤痕、腹腔高張力關(guān)閉→ 腹腔壓

29、力梯度↑ 內(nèi)臟灌注壓 ↓ → 腸腎功能受損→ 下腔回流受阻，胸內(nèi)壓升高→ CO ↓ → 心功能↓ 顱內(nèi)壓↑,,,膀胱內(nèi)置入傳感器 → 監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓 15～20mmHg → 少尿30mmHg → 無尿,,處理：馬上減壓（篩網(wǎng)關(guān)閉腹腔，篩網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)）骨盆固定、減少出血造影檢查識(shí)別出血和介入治療,,早期營(yíng)養(yǎng)：如腸功能正常，盡早開始營(yíng)養(yǎng)，主張24～48小時(shí)營(yíng)養(yǎng) 腸

30、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)好，食物起保護(hù)作用，并且能提高腸內(nèi)血液供應(yīng)，防止醫(yī)源性感染。,進(jìn)食途徑：,鼻胃管是最常用的途徑，其它經(jīng)皮穿刺胃造口，空腸造口，鼻空腸管空腸管降低反流和肺吸入的危險(xiǎn)腦外傷病人恢復(fù)期可延長(zhǎng)鼻胃管放置時(shí)間,嚴(yán)重感染的識(shí)別,體溫升高或不升 血象升高 血流動(dòng)力學(xué)特征腹腔積液,嚴(yán)重感染 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS ）,急性胰腺炎→ CT加強(qiáng)，灌注損害，假性囊腫 腸穿孔→腹腔積液 肺部感染

31、 縱隔或皮下氣腫傷口感染 持續(xù)性氣胸食道破裂 → 胸腔引流物可發(fā)生 顆粒樣物質(zhì) 胃內(nèi)容物