1、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科 汪余勤,膽源性肝損害臨床診療對策,1,損肝因素,肝細(xì)胞損傷膜的損傷,轉(zhuǎn)氨酶升高,膽紅素升高,肝脾腫大,,,,肝臟炎癥,,食欲下降肝區(qū)疼痛四肢乏力,,,肝炎是各類肝損傷的共同的病理基礎(chǔ),常見肝損傷病因,,3,正常膽道,膽總管囊腫,膽總管結(jié)石,胰頭癌,,,肝門部膽管癌,常見膽道疾病,,良性,惡性,4,MIRRIZ綜合征,,,影響肝功能的常見膽管疾病,,,,肝內(nèi)/肝外膽管結(jié)石急性化膿性膽

2、管炎Mrizzi綜合征膽管癌膽管狹窄,膽總管囊腫先天性肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張（Caroli病 ）先天性膽道閉鎖膽道蛔蟲病膽道賈弟蟲病,A,B,www,378700000.com,還有那些疾病容易讓我們?nèi)菀缀鲆暎?膽道疾病臨床典型特征,發(fā)熱、腹痛、黃疸（夏科氏三聯(lián)征）、皮膚瘙癢，大便白陶土樣TB明顯升高，DB/TB＞50-60%B超，MRCP發(fā)現(xiàn)膽總管增寬，膽總管結(jié)石、狹窄、占位等。,,6,臨床難題,癥狀不典型

3、影像學(xué)陰性,能排除膽道疾病嗎？,,7,病例1,患者，男，38歲間斷性右中上腹隱痛，皮膚黃染2月余先后在興化市中醫(yī)院和南京市第二醫(yī)院住院治療2年前行膽囊切除術(shù)，近期無服藥病史飲酒10余年，白酒3-4兩/天，BMI 26 kg/m2,,8,肝功：膽汁酸 197.6umol/L， ALT 626U/L, AST303U/L, AKP204U/L, γ-GT 288U/L , TB 227.9umol/L, DB 92.4umol/L

4、（外院）銅藍(lán)蛋白：0.18g/L （外院）B超：脂肪肝（外院）上腹MRCP：陰性（外院）,病例1,,入院診斷：,肝功能異常，脂肪肝，Wilson病待排,9,診治經(jīng)過,白細(xì)胞、血紅蛋白、Ret、病毒指標(biāo)、免疫指標(biāo)：正常血脂、血糖、胰島素：正常血清銅、銅藍(lán)蛋白、24小時(shí)尿銅：正常B超、MRCP：膽囊切除術(shù)后，脂肪肝下一步檢查： 肝臟穿刺病理檢查？ ERCP檢查？,,10,入院第4天，患者再次發(fā)生

5、右上腹痛，肝功能惡化患者既往發(fā)作右上腹隱痛時(shí)，也伴發(fā)肝功能惡化既往有膽囊切除史,臨床疑點(diǎn)-膽道疾??？,,11,無膽道疾病典型癥狀（體溫、白細(xì)胞正常）肝功能呈混合性肝損傷MRCP陰性,支持因素,不支持因素,行ERCP+ EST+球囊取石+ENBD抽取膽汁，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)結(jié)晶,診治經(jīng)過,,12,診治經(jīng)過,,結(jié)論：膽道微結(jié)石引起的肝功能異常,13,膽道微結(jié)石概念,直徑<2 mm的結(jié)石由膽固醇單水化合物晶體、膽紅素鈣顆粒組成臨

6、床上稱泥沙樣結(jié)石、膽泥,,14,膽道微結(jié)石臨床表現(xiàn),膽絞痛急性膽道感染肝功能損害急性特發(fā)性胰腺炎,,一般沒有臨床癥狀,15,發(fā)病機(jī)制,在一定條件下，微結(jié)石沉積于膽總管下段。尤其當(dāng)合并十二指腸乳頭炎性狹窄或伴有乳頭旁憩室時(shí)可導(dǎo)致膽總管阻塞和膽道感染導(dǎo)致肝功能損害,,16,微結(jié)石轉(zhuǎn)歸,96例膽囊泥沙樣結(jié)石患者，隨訪3年18%結(jié)石消失，部分患者復(fù)發(fā) 8.3%患者發(fā)展為無癥狀膽結(jié)石12.8%出現(xiàn)癥狀（膽結(jié)石，微結(jié)石）,Chri

7、stoph J, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2006,,17,膽道微結(jié)石的檢測手段,腹部超聲上腹CT磁共振胰膽管造影(MRCP)超聲內(nèi)鏡：有幫助抽取膽汁顯微鏡下查找膽鹽結(jié)晶:金標(biāo)準(zhǔn),,18,膽道微結(jié)石在急性膽管炎患者的檢出率,邱全興等，實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008年,,19,膽道微結(jié)石的治療,口服熊去氧膽酸ERCP，乳頭括約肌切開術(shù)，球囊取石術(shù)膽囊切除術(shù),,20,患者，女，

8、55歲中上腹偏右隱痛伴尿色加深7天，無發(fā)熱有膽囊結(jié)石病史5年余，近期無服藥，飲酒病史， BMI 25.5 kg/m2門診查肝功：膽汁酸 215.1umol/L， ALT 664U/L, AST 777U/L, AKP 179U/L, γ-GT 350U/L , TB 73.3umol/L, DB 48.8 umol/L，血常規(guī)正常,病例2,,21,B超示：膽囊結(jié)石，脂肪肝（門診）MRCP：膽囊結(jié)石，脂肪肝（門診）入院診斷：,

9、肝功能異常原因待查，脂肪肝，膽囊結(jié)石,病例2,,22,入院后查CRP 77 mg/L，WBC 13.94*10^9/L，N% 90.9 %，肝功能與前類似查病毒指標(biāo)，免疫指標(biāo)： 正常,診治經(jīng)過,,23,臨床疑點(diǎn),右上腹痛白細(xì)胞，CRP升高存在膽囊結(jié)石,膽道疾??？,入院第3天行ERC+EST+ENBD術(shù)后第三天 ：膽汁酸 0.6umol/L， ALT 141U/L, AST 68U/L, AKP 117U/L, γ-GT 221

10、U/L , TB 13.3umol/L, DB 0 umol/L出院診斷：,診治經(jīng)過,,Lemmel 綜合征，膽囊結(jié)石，脂肪肝,24,十二指腸乳頭旁憩室,位于乳頭旁2.5cm 以內(nèi)者人群發(fā)生率4-7.5% ，80歲以上發(fā)病率約8-12%,先天因素十二指腸內(nèi)壓增加膽胰管走行,Saranovic D, et al.J Gastroenterol Hepatol 2009,腸壁平滑肌逐漸薄弱，十二指腸囊袋狀外突,,,25,十二指腸乳

11、頭旁憩室并發(fā)癥,憩室炎，潰瘍，出血膽石癥（膽囊和膽管）梗阻性黃疸膽管炎急性或慢性胰腺炎,,26,臨床表現(xiàn),間歇性腹部疼痛、飽脹感、反酸、噯氣等偶可發(fā)生上消化道出血梗阻性黃疸 待炎癥得到控制后，黃疸可減輕甚至完全消退，病情惡化時(shí)，可再度出現(xiàn)黃疸胰腺炎通常是急性水腫型，表現(xiàn)腹痛、腹部不適、惡心、嘔吐及腹瀉等癥狀。易誤診為胃炎、膽管炎、膽石癥或胰腺炎等常見病,,Lemmel 綜合征概念,反復(fù)發(fā)生憩室及其周圍炎癥或膨脹壓迫膽管及

12、胰管, 影響Oddi括約肌功能和結(jié)構(gòu), 引起反復(fù)發(fā)作伴黃疸、膽管炎和胰腺炎等一系列膽胰綜合癥狀Ｌｅｍｍｅｌ于1934 年首次報(bào)道 Lemmmel 綜合征(乳頭旁綜合征) ，指乳頭旁憩室并發(fā)膽或胰疾病或二者之一。臨床上常被誤診為急性膽管炎、膽石癥或膽源性胰腺炎,,,28,發(fā)病機(jī)制,憩室壓迫Oddis括約肌功能障礙腸腔內(nèi)容物反流入膽道細(xì)菌過度生長,Vitturi N, J Gastrointest Liver Dis 2010,,

13、,29,治療,內(nèi)鏡下治療（乳頭括約肌切開術(shù)，膽道支架）外科手術(shù)：Roux-en-Y膽腸吻合術(shù),,30,膽管Oddi括約肌功能紊亂,羅馬II標(biāo)準(zhǔn): 分為兩類E1 膽囊功能紊亂E2 括約肌功能紊亂- SOD分為兩個(gè)亞型膽管型胰管型羅馬III標(biāo)準(zhǔn): 分為三類E1 膽囊功能紊亂E2 膽管Oddi括約肌功能紊亂E3 胰管Oddi括約肌功能紊亂,診斷標(biāo)準(zhǔn)：局限于上腹和/右上腹的發(fā)作性疼痛并具備以下條件:發(fā)作持續(xù)30分鐘或以上疼

14、痛間歇發(fā)作（不是每天），間歇期不等疼痛發(fā)作時(shí)逐漸加重至一個(gè)穩(wěn)定的水平疼痛呈中到重度并足以干擾病人的日常活動(dòng)或需急診排便后疼痛不緩解改變體位后疼痛不緩解應(yīng)用制酸藥疼痛不緩解排除可以解釋癥狀的其他疾病支持診斷標(biāo)準(zhǔn)：（疼痛伴一下一點(diǎn)或一點(diǎn)以上）疼痛需伴有惡心或嘔吐疼痛向背部或右肩胛鎖骨下區(qū)域放射午夜睡眠時(shí)會(huì)痛醒,膽管Oddi括約肌功能紊亂,,,,,診斷標(biāo)準(zhǔn):,www,378700000.com,膽管Oddi括約肌功能紊亂,

15、,,,,支持標(biāo)準(zhǔn):,www,378700000.com,膽性疼痛ALT,AST, 膽紅素, ALP > 正常兩倍;超聲檢查提示膽總管擴(kuò)張直徑大于8mmERCP示膽總管擴(kuò)張>12mm,膽性疼痛;其中1項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)異常,Type I,Type II,僅以反復(fù)疼痛為主訴；實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查無異常,Type III,I 型 : 65%--95%II 型: 50%--63%III型: 12%--59%

16、 括約肌基礎(chǔ)壓力>40mmHg,N Engl J MED 1989;320:82-87 Am J Gastroenterol 1991;86:586-590,各亞型膽管SOD測壓異常的陽性率,I 型: 80-90 % （陽性率最高）II 型: 50% 左右（陽性率次之）III型: 僅在7-30%（陽性率最低）,Gut 1999;45(suppl 2):II48–54.Dig Dis Sci 1992;37:257

17、–61.,另有報(bào)道,間斷性膽痛;血清轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶或結(jié)合膽紅素升高,非侵入性間接檢查侵入性直接檢查,血清生化MRCP超聲膽總管閃爍成像術(shù),膽管測壓ERCP檢查同時(shí)進(jìn)行膽管測壓括約肌基礎(chǔ)壓力大于40mmHg是診斷SOD的唯一標(biāo)準(zhǔn)膽管測壓是用于評價(jià)括約肌功能最好的方法膽管測壓是用于診斷和治療分類的金標(biāo)準(zhǔn).,ERCP應(yīng)與膽管測壓或EST聯(lián)合操作SOD患者ERCP檢查胰腺炎并發(fā)癥高所以懷疑SOD的患者不推薦診斷性ERC

18、P檢查,ERCP術(shù)后胰腺炎SOD患者發(fā)生率（12.5-27%）膽管結(jié)石患者發(fā)生率(3-5%),Gastrointest Endosc 2002; 56: 652-656 Gastrointest Endosc 2004; 59:499-505,I型 可直接進(jìn)行ESTII型 SO測壓證實(shí)ESTIII型 一般不考慮EST,SOD患者EST的治療結(jié)果,I型有效率100% II型有效率66-80% III型有效率 50%,