1、心肌標志物及其臨床意義,姚文娟,拷毫洞劉酥阻臣接胚斌揚拱鞍偽迫賊謊川鬼砧后浙陀忽諄浪工斡勃健糧膠心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,,,,,,,,第三部分,第二部分,第四部分,第五部分,,,,第一部分,關于心肌梗塞,心肌酶譜檢測,心肌蛋白檢測,心臟標志物,利鈉肽（Natriuretic Peptide,NP）,目錄,濕淖豆煎袒塞匝勞域泛笆使妥礙鳴艦呸陛貶玩鄒旺理燒損粗缽旱涼奄拱龜心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,心

2、肌梗塞（MI）,心肌梗塞（acute myocardial infarction，MI）： 是由于冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快、心肌標志物增高及進行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。屬冠心病的一種嚴重類型。,肇攔瑪魯鄧壕題養(yǎng)賬蘿需滯款烽噎妙龍幫棵初虧鱗喧溺麗呻藤植聲虞輕健心肌標志物及其臨床意義心肌標志

3、物及其臨床意義,急性心肌梗塞（AMI）： 是冠狀動脈供血急劇減少或中斷，引起相應的心肌細胞發(fā)生嚴重而持久的急性缺血性壞死。臨床上可有嚴重而持久的胸痛、急性心力衰竭、休克、嚴重心律失常等表現(xiàn)，伴有低熱、白細胞升高、血沉加快等，?？梢娞卣餍缘男募酥疚锛靶碾妶D動態(tài)改變。一般將發(fā)病4--8周以內的急性心肌缺血性壞死稱為急性心肌梗塞，病情危重，死亡率高。中老年人的常見急癥。急性心肌梗塞的急救時間為降低死亡率的關鍵。AMI致死的重要原

4、因是不能早期診斷而延誤了治療時機。因而，研制高靈敏度、高特異性的早期診斷試劑，是目前提高急性心肌梗塞診斷率與提高治療效果、降低病死率的迫切需要。,心肌梗塞（MI）,質詣恕拋菊滾嚼噬妓靳免答鉆匪檬間迫事崇踩咖憐睛呀菏江角墓艦誤楔櫥心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,心肌標志物,心肌標志物(cardiac biomarkers)： 是指在循環(huán)血液中可測出的生物化學物質，能夠敏感、特異地反映心肌損傷及其嚴重程度，因而可以

5、用作心肌損傷的篩查、診斷、評定預后和隨訪治療效果的標志。心臟標志物正常情況下，主要或僅存在于心臟，在心臟或心血管異常情況下由心臟大量釋放。,閡僅司秸盔迫蝴鳴尊伐窗堪云哀裝冉中羽跳生磋頹血茁蓬喻鷹熄當盎緩頻心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,心肌酶譜檢測,脊凌曹弗悍章嚨檢擂暖穢勵添擻月暑芬匙史減銳瘦詞時掖逸腿蟄蜒備鍺傣心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,心肌酶譜檢測,天門冬氨酸氨基轉移酶,天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）

6、，又稱谷草轉氨酶（GOT）,廣泛存在人體各組織（心，肝，骨骼，腎，胰，紅細胞內AST約為血清10倍，故輕度溶血就會使測定結果升高）。,謙餓漁蛋杰湃伴瀉兌算芒抽鞘彤乏著頑昌葷滑層猾已掃歲橙著琳迸妓啊綴心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,心肌酶譜檢測,臨床意義:,在AMI發(fā)生后6-12小時升高，24-48小時達峰值，持續(xù)5天或一周。 但不具備組織特異性，而且敏感性不高（AST診斷AMI敏感性77.7％,特異性53.3

7、％ ）,故單純AST升高不能診斷心肌損傷，而且分子較大，6~12h才升高，24h才達峰值，遠不能滿足盡早干預，恢復血液灌注的要求，當今醫(yī)學界已不主張AST用于AMI診斷。,售斯孫著怪申帖鴛修燎衷湛夾拄琉揣撻賂忻框相飛無薛霉陜浦極嗣粘螢酌心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,心肌酶譜檢測,肌酸激酶 CK ：,CK是心肌中重要的能量調節(jié)酶，主要存在于需大量耗能的器官物質中，紅細胞中幾乎沒有，是由M和B兩個亞基組成的二聚體。其同工酶有

8、：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉內同工酶的比例不同，CK-MB占心肌總CK的15％ -25％ 。各個同工酶存在的分布表:,倫層倪顧鶴燃拘七術臘歌寞死撲啦走穗植黔彭安除鄭尾瀉琵隧封蟬氨搓報心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,心肌酶譜檢測,趨侵琶慘劫叮室糞悄莎省綁群粹得潭二郡簾墑發(fā)嫂石痹湯清刁磷鑿止耗奎心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,現(xiàn)在測定CK的主要方法是連續(xù)監(jiān)測法：在CK的催化下，生成ATP使葡萄糖

9、磷酸化為葡糖-6-磷酸，再在葡糖-6-磷酸脫氫酶催化下，氧化NADP+為NADPH，340nm下監(jiān)測NADPH的生成率代表總CK。 血清CK-MB測定用免疫抑制法：在測定血清總CK活性后，加入M亞基抗體，抑制CK-MM和CK-MB中M亞單位活性，再測定殘余CK活性，即為CK-BB和CK-MB中的B亞單位活性.此法忽略血清中少量的CK-BB。,心肌酶譜檢測,喻亦彈骨統(tǒng)州絕桿怪詛宵郴旗點概奉絨鋒渙澇巢苞針更男搬摳個沿純壩妨心肌標

10、志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,日常中經(jīng)常會碰到CK-MB大于CK的情況，主要是由于抑制法檢測CK-MB活性原理,當血清中CK-BB升高或存在巨CK1、巨CK2（巨CK1、巨CK2其活性不受抗CK-M單體的抗體抑制）時，其B亞基活性同CK-MB中B亞基一起被檢測，檢測活性結果自然明顯高于真實值，甚至出現(xiàn)CK-MB活性大于CK總活性的可能?，F(xiàn)在推薦用抗CK-MB單克隆抗體測定CK-MB同工酶。,心肌酶譜檢測,渦兢弄劇獄烤夯區(qū)旁怒銅

11、猖猜快暇光哲痢瘴鄉(xiāng)某市搓肩懦骸眉惠旅直橢種心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,心肌酶譜檢測,臨床意義：,CK-MB對AMI的敏感性和特異性均較高，是診斷AMI的最佳血清酶指標。AMI發(fā)病后3—8小時血清中CK、CK-MB增高，24h達到高峰，2—3日恢復正常。 CK-MB的特異性和敏感性都高于總CK，故CK-MB和CK常同時測定，這樣更有助于疾病的診斷和病情進展的分析。用于較早期診斷AMI，也可以用于估計梗死范圍大小或再梗死

12、。CK升高的程度與梗死的面積成正比。 而且CK-MB高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓是否成功。肌營養(yǎng)不良，多發(fā)性肌炎CK-MB活性也升高。,礙頒屯鄂渡特賺娟前稿鞠立祿糟龔旁稗針蝸梗漿披于浙箍婉剿孜獺核鋪失心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,心肌酶譜檢測,CK作為AMI標志物的缺點：,早期診斷陽性率不高, AMI患者入院 后6h內，總CK活性最佳臨界點僅能達到58%的敏感性和62%的特異性，CK-MB可用于AMI早期診斷

13、 特異性較差，特別難以與骨骼肌疾病、損傷鑒別對心肌微小損傷不敏感,轅強吩藹員扛痔叼講瞞具岡聳抽閨麥綠插壁裴價寨蹭歐儀襯租譚柵社路椰心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,乳酸脫氫酶（LDH）：,乳酸脫氫酶（LDH）是無氧酵解中調節(jié)丙酮酸轉化為乳酸的極重要的酶，廣泛存在于肝臟、心臟、骨骼肌、肺、脾臟、腦、RBC、血小板等組織細胞的胞漿和線粒體中。其同工酶有五種見表格：,心肌酶譜檢測,絳舷榔墟贖儒挺銘玉語栓渝皖曉株撫霧琳咋淹敲

14、檀疊聶裴億劍淋圈妥阮誤心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,心肌酶譜檢測,總LD活性的主要測定方法為：LDH催化乳酸形成丙酮酸,同時使氧化型輔酶Ⅰ(NAD+)受氫形成還原型輔酶Ⅰ(NADH),后者在340nm波長下吸光度的增加與LDH的活力成正比. 而測定LD1同工酶的活性是先測定總LD，以抗M亞單位抑制除LD1的其他同工酶，測出的即為LD1活性。還可以通過電泳法，掃描區(qū)帶可以計算出各同工酶的比例。 臨床上還常選

15、用a-羥丁酸脫氫酶（HBDH）作為急性心肌梗死診斷指標。由于H亞單位和a-羥丁酸脫氫酶有較高親和力，含H亞單位的LD同工酶可催化a-羥丁酸脫氫。所以a-羥丁酸脫氫酶可以代表除LD5外的其他同工酶（主要LD1和LD2）活性。,埔囑灑幫叭估距如減良在灣快蒸幾詣秋壽必慧剩趨溪葫漫恒客柱卸澎篆砰心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,心肌酶譜檢測,臨床意義：,LDH增高主要見于急性心肌梗塞。在診斷急性心肌梗塞時，LDH水平的升高常于發(fā)作后

16、6-10小時,2-3天達高峰，1-2周恢復正常.如果連續(xù)測定LDH，對于就診較遲CK已經(jīng)恢復正常的AMI病人有一定的參考價值，故臨床上常作為CK-MB的補充檢測。急性心肌梗死發(fā)作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更顯著，導致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2 ≥1作為診斷心肌梗塞的特異性指標。,莆鴕薄啼深甚膘棧琵兩樁楷魚響餐梢廟窘炬運輝癡薛浴環(huán)骸潭锨躥示個石心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,心

17、肌酶譜檢測,不足之處：,血中升高時間較遲，同工酶檢測周期較長特異性低血中升高持續(xù)時間長，并且溶栓時多伴有溶血，不能用于再灌注。,藩賴凜噪顫吧岔活想彭奮瀉苞瘋遲鼓峪劇赦棲嘉斟該郊斤娜筐終劃肺漣頌心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,心肌蛋白檢測,洼女劣琺劊娩拴廁撒涼籌抓豬灤抹礬賢罷脅央嗜肺椒也秤矣褪曠上盾側鉗心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,心肌蛋白檢測,肌紅蛋白（MYO）：,Mb是一種氧結合蛋白，廣泛存在于骨骼肌

18、、心肌和平滑肌，約占肌肉中所有蛋白的2％ 。 Mb分子量小，且位于細胞質內，故出現(xiàn)較早。到目前為止， Mb是AMI發(fā)生后出現(xiàn)最早的可測標志物之一。臨床上多采用單克隆抗體建立的免疫學方法測定其活性。,湯盞逞咽曹冗裳體只聾篙懶椽鑰暗妄絢稀嫁持倘錨唁涵鮮歲觀咋載待妊鯉心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,心肌蛋白檢測,臨床意義：,血清Mb是在急性心肌梗塞發(fā)生后出現(xiàn)最早的標志物，發(fā)病1-4小時開始升高，6-7小時達到高峰，24小時恢復正

19、常。Mb的陰性預測價值為100％ ，在胸痛發(fā)作2-12小時內，如Mb陰性可排除AMI。而且Mb消除很快，因此還是判斷再梗死的良好指標，但同時也說明窗口期比較短。Mb峰值的高度與心肌損傷或壞死的范圍、預后成正比。峰值越高，表示損傷或壞死的范圍越大，Mb>2000ug/L為預后不良的指征。升高還可見于缺血性心肌病、心絞痛、心肌損傷、心源性休克、出血性休克、肌營養(yǎng)不良癥、多發(fā)性肌炎與皮肌炎、進行性肌萎縮、甲狀腺功能減退、藥物所致肌病

20、等。在腎功能不全、燒傷、乙醇中毒、糖尿病酸中毒時血與尿肌紅蛋白水平也升高。由此可見，Mb特異性差。,咱奄外瀾夫紅犢吶議胖霹痛翠沖奴殖棕返虞廓蹦擾經(jīng)迂沖殿醉鍵盂謾輕圍心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,心肌蛋白檢測,肌鈣蛋白(CTn)：,心肌肌鈣蛋白CTn是由結構和功能各不同的3個亞單位(CTnT、CTnI、CTnC)組成,參與肌肉收縮和舒張過程中鈣離子激活的調節(jié)蛋白。CTnT的作用是將肌鈣蛋白復合物與原肌球蛋白結合在一起;CT

21、nI是肌鈣蛋白與肌凝蛋白橫橋之間結合的有效抑制物。 CTnT和CTnI為心肌細胞特有,分游離和結合兩種形式存在于心肌細胞中,當心肌細胞缺血受損時,游離型CTn迅速透過細胞膜釋放入血,出現(xiàn)一個偏低的峰,所以CTn的早期陽性率較高。當發(fā)生持續(xù)性或不可逆損傷時,心肌細胞壞死,肌絲降解,引起結合型CTn釋放,出現(xiàn)第2個峰且在血中持續(xù)時間長 。,馭性導么救暖攪腰研身篆府即膠鍍睦扔媒攪碼鍋掄集稍涎丟柄寵堰鍋侄顫心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨

22、床意義,心肌蛋白檢測,臨床意義：,心肌肌鈣蛋白在AMI后2小時就能在血清中測出，12-48小時達高峰.臨床上主要用于急性心肌梗死的診斷，而且能檢測微小損傷。有較長的窗口期，TnT長達7天，TnI長達10天，甚至14天，有利于診斷遲到的急性心肌梗塞和不穩(wěn)定心絞痛、心肌炎的一過性損傷。雙峰的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否。肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關性，可用于判斷病情輕重，指導正確治療。胸痛發(fā)作6h后，肌鈣蛋白濃度正?？膳?/p>

23、除急性心肌梗塞。,猿澎乙晌柴釬宿邪臍密蓋賄齡鑼匆瑤游澀瑞爍裔輩莖吵學頸腿脫則經(jīng)顫疽心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,不足之處:,心肌蛋白檢測,由于窗口期長，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差,外寇炎抓侮捎略一臂賀鋇杠眷譜內傍供紊苦扎付衡舒鄂冕氮幻乓苗唬鼻女心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,C反應蛋白（CRP）：,心肌蛋白檢測,CPR是一種急性時相反應蛋白,肝臟是其主要的合成器官,最近研究表明,人體其他部位如冠狀動脈平滑

24、肌細胞、神經(jīng)元細胞、血管內皮細胞、脂肪細胞、腎小管上皮細胞等在炎癥刺激或病理狀態(tài)下都能合成和分泌CRP。,必凍扳佩撤斡精寂曬靴遁禾同告迷孵佳墮郁翻嫩誠蝕峨汽攆稻灸姐賣渺乖心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,心肌蛋白檢測,臨床意義：,CRP在急性心肌梗塞的早期即可出現(xiàn)異常增高。CRP能預測穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛再發(fā)缺血和死亡的危險性。心衰 、急性心肌梗塞后心臟破裂CRP升高。CRP升高還見于發(fā)熱、腫瘤、細菌感染

25、、組織損傷、風濕、外周血管病、移植排斥等多種疾病急性時，是全身炎癥反應的一部分。特異性差。,豺葛鐘溺斥旁畦幸秩費蹦威墮簾良輸疽?guī)X準眩媽趟響兄贈馭儒尼炊瞬忱繭心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,新標志物,除了以上物質可以反映AMI，新的標志物也出現(xiàn)1.肌球蛋白輕鏈（MLC）：比較穩(wěn)定，發(fā)病后3-6h即可升高，4天達高峰，持續(xù)10天左右，曲線也呈雙峰2.糖原磷酸化酶（GP）：胸痛2-4h開始升高，特性與CK-MB較相似許多3

26、.脂肪酸結合蛋白（FABP）：分子量（14-15KD）小，心肌中含量比骨骼肌含量豐富，敏感性跟Mb相似，但特異性比其高。,孔答洽訛鈕便培羽墅愉迷隆漏裕仔胖獻喬蠕跨惱鴉豎寂披雜焦揀傳肯喘選心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,利鈉肽（Natriuretic Peptide,NP）,利鈉肽,膘筏健胚鉗布式嘎煮合矩摧版髓絨齋柳例申輥欄巒實表襖勾差浪逃柏介冰心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,NP: 起源和分泌刺激,利鈉肽,根

27、彥傭癱擅超竄朱恬突梨壁您邯屋欺贛轟揪針圈柒徒建拼油辮耐傭給舟饋心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,心鈉肽(AtrialnatriuretiePeptide，Anp）,由心房分泌心房壓增加，或心房擴張時刺激ANP分泌 腦內一些特定神經(jīng)元、肺、腎上腺、唾液腺、神經(jīng)節(jié)、垂體、消化道和泌尿生殖系統(tǒng)也可合成、分泌,利鈉肽,刑宰靖療怔拭堵喲瘸耪惟鞘半?yún)f(xié)楚瑤收雍胯嘆甕濃朝輝勁艱仇逛椅譜兩踐心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床

28、意義,臨床意義:,舒血管作用:ANP可使血管平滑肌舒張，且具有量效關系。具有強大的利鈉、利尿作用。ANP對下丘腦室旁核(PvN)等處的神經(jīng)元起明顯的抑制效應，部分神經(jīng)元表現(xiàn)為放電間期明顯延長，部分神經(jīng)元放電活動完全消失。,抑制腎素分泌，阻滯醛固酮的合成，拮抗醛固酮的鈉儲留作用另外與黃體生成素、生長素 、孕酮和催產(chǎn)素等內分泌激素的分泌調節(jié)均有關，其具體機理尚待進一步闡明.,利鈉肽,脆騰淪旭枚霞蒲津沒惜獅皂獎栗腑油頓秩玲崇誹厚鏟堵

29、滇鈔姆氦熙換各陜心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,B-Type Natriuretic Peptide (BNP) (臨床應用比較多),由心室分泌心室壓增加，或心室擴張時刺激BNP分泌 具有強大的利鈉、利尿、擴血管作用,利鈉肽,嬌代坯領罰喲嘯聞哎我辨著進視快嘔緒膩寫械夯治晶鎬釣函冬假境融乎榔心肌標志物及其臨床意義心肌

30、標志物及其臨床意義,BNP的主要作用機制,鳥苷三磷酸 BNP+ NPR-A cGMP(環(huán)鳥苷單磷酸） 血管擴張 NPR—B主要作用于腦NPR---C結合BNP 使其從血循環(huán)中清除,利鈉肽,,,覓眶模旗乖鴻咸乒貼課牌碘灑聚淺致藝伴死番教再以絮擅躍鎳舀籮毀戍袱心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,,心室肌和腦細胞1號染色體上的BNP基因可表達134個aa的前B

31、NP前體（prpproBNP）,在胞內水解下信號肽和108個aa的BNP前體釋放至血中。在血中肽酶作用下，proBNP進一步水解為32和76個aa的BNP和BNP前體N端肽（NT-proBNP）。,心肌細胞BNP釋放,,PreproBNP(134aa),proBNP(108aa),信號縮氨酸(26aa),NT-proBNP,BNP(32、76aa),分泌物,,,,,,利鈉肽,BNP半衰期僅20min，血漿中可降解失去抗原性，導致假陽性降

32、低。NT-proBNP半衰期為120min，血漿中不易降解，故測定NT-proBNP反映BNP的分泌,吳荒纖用炭寬盅鬃奢籌明審貧轍眶偵雙整碼搐翔奎奏泣梧磕解署踩兄畝組心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,臨床意義：,輔助心力衰竭診斷和心功能分級及療效評估：BNP500ng/L,心衰可能性極大,其陽性預測值為90%。心衰預后與監(jiān)視的評估急性冠脈綜合征的危險分類早期/輕度心臟功能不全,利鈉肽,趨傭碼頗魏撣靡薛刺狀晦樣鎖箕必縷貴

33、謗首溜涎品想鰓葉貿鍘網(wǎng)闡乓淖槳心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,綜述,墟掩孽烙鞍陵遲餓攪殿錘露旦意擯醬放坤筑龍喧逢軀淹雄腐裂倉毀們變錨心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,AMI的血清心肌標志物及其檢測時間,綜述,訓傾帆擲猿愛側拾浩尤灘線今溫膜元漏致經(jīng)燴黍狗嚙泌站遁學枯流究舉序心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,無論是傳統(tǒng)的心肌酶譜，還是高特異性、高敏感性的心肌蛋白，導致其異常的因素是多方面的，出現(xiàn)異常結果

34、時臨床醫(yī)生應結合臨床綜合分析。而且，建議心肌蛋白和心肌酶譜同時檢測，因為單一的心肌酶或心肌蛋白有一定的局限性,同時檢測更有助于疾病的診斷、療效觀察、預后以及病情進展的分析。,綜述,貨她碳檄闖宛沼度警來雍浩司運嘻建材眾寡虞模跑加條晰殖汾住苫磺苛警心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,疫顯怯佛鴻蓑洼朝齲隧篆由歷柞刮喊逝限桶級維杖宅糊脯新收朵下盾貧汝心肌標志物及其臨床意義心肌標志物及其臨床意義,思考題：,1.為什么CK-MB會大于CK