1、婦科惡性腫瘤保留生育功能的治療,北京大學(xué)人民醫(yī)院婦 科王 悅,癌癥的發(fā)病率,2015年2月4日WHO發(fā)布了《2012年全球癌癥統(tǒng)計》報告：在女性中，宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌分別發(fā)病率占第四、六、七位。全球年發(fā)病患者分別是：宮頸癌527600，子宮內(nèi)膜癌319600，卵巢癌238700。年死亡率：宮頸癌265700，卵巢癌151900。,我國癌癥統(tǒng)計,2015年2月我國在《中國癌癥研究雜志》也公布了2011年中國惡性腫瘤

2、發(fā)病及死亡分析數(shù)據(jù)。我國女性中：宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌發(fā)病率占據(jù)第六、九、十位。發(fā)病率分別為：宮頸癌13.4/10萬，內(nèi)膜癌8.79/10萬，卵巢癌6.89/10萬。,保留生育,隨著生活水平的提高，體檢的普及、以及患者就診意識的提高，許多惡性腫瘤得以早期診斷、早期治療；近年來，一些惡性腫瘤的發(fā)病逐步年輕化，有生育要求的患者越來越多；婦科惡性腫瘤保留生育功能治療越來越受到重視。,腫瘤患者保留生育原則,針對年輕并有強(qiáng)烈生育要求的

3、患者無絕對不孕因素患者能夠定期隨訪精確的術(shù)前評估：病理評估、分期的評估嚴(yán)格掌握治療指征詳細(xì)交代病情及治療風(fēng)險取得知情同意,臨床指南,美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南中分別對宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌中提到了保留生育的治療。2006 年，美國臨床腫瘤學(xué)會 (ASCO) 發(fā)表了第 1 個腫瘤患者 (包括成人和兒童) 保留生育功能診治的臨床指南2012 年該指南由專家小組修訂，但總體原則未變。2014年中華醫(yī)學(xué)會腫瘤分會

4、制定了我國第一部婦科惡性腫瘤保留生育功能治療的臨床指南。,子宮頸癌—保留生育以手術(shù)為主,宮頸癌的特點,發(fā)病年輕：大約>25%的宮頸癌<40歲。早期淋巴轉(zhuǎn)移幾率不高。預(yù)后較好。其自然生長及擴(kuò)散特點是局部浸潤，垂直擴(kuò)散到宮體僅見于晚期。因此，早期宮頸癌患者保留宮體相對安全。,I期：癌灶局限于宮頸。Ia：早期浸潤癌, 微癌, 鏡下診斷癌。Ia1：浸潤深度距基底膜向下＜3mm，寬度＜7mm；Ia2：浸潤深度＞3mm,

5、 但＜5mm, 寬度＜7mm。Ib：凡超過Ia范圍或肉眼可見癌灶者, 均為Ib期。Ib1 ：癌灶 直徑 4cm。,宮頸癌的FIGO分期－2009年修訂,,宮頸癌的預(yù)后,宮頸癌保留生育功能手術(shù)（Fertility-sparing surgery）,宮頸錐切術(shù)宮頸廣泛切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù),Ia1期宮頸癌-冷刀錐切術(shù)（Cold Knife Conization，CKC）,自1834年Lisfranc首次報導(dǎo)以來，錐切用于治療宮

6、頸病變已有上百年的歷史。,NCCN指南（2015.V2）,錐切適應(yīng)證：IA1無LVSI如邊緣切凈，無LVSI_期待妊娠如邊緣陽性，再次錐切或?qū)m頸廣泛切除。IA2—原則上行廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，但如果行錐切，如果錐切邊緣（-），盆腔淋巴結(jié)（-），IA2患者也可隨訪。,宮頸癌錐切的適應(yīng)證,適合于子宮頸微小浸潤癌Ia1 期和 Ia2 期子宮頸鱗癌；Ia1 期子宮頸腺癌。浸潤深度≤3

7、mm，無LVSI。切除范圍寬度應(yīng)達(dá)病灶外 0.3 cm，錐高2.0～2.5 cm,指南,錐切術(shù)后病變殘留或復(fù)發(fā)的高危因素,切緣陽性國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟 (FIGO) 推薦再做一次子宮頸錐切活檢或者按 Ib1 期子宮頸癌處理。LVSI對于 Ia1 期子宮頸癌伴有LVSI和 Ia2 期子宮頸癌患者應(yīng)同時行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。子宮頸間質(zhì)受累病變的多中心性,廣泛性子宮頸切除術(shù)（radical trachelectomy RT）,Dar

8、gent等于1994年首次介紹了該術(shù)式,NCCN指南（2015.V2）,宮頸廣泛切除術(shù)適應(yīng)證。IA1+LVSI—宮頸廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)IA2—廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)IB1—廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)病灶嚴(yán)格限制≤2cm病灶2-4cm由主治醫(yī)師決定是否保留生育除外小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及宮頸惡性腺瘤。,手術(shù)適應(yīng)證的爭議——腫瘤大小和LV

9、SI,對于IB1病灶＞2cm，復(fù)發(fā)的風(fēng)險顯著增高，腫瘤2cm, 復(fù)發(fā)率達(dá)20%。Roy及Plante報道了100例RT，其中5例復(fù)發(fā)，4例有LVSI。故提出LVSI不適宜選擇RT。,子宮頸廣泛性切除術(shù) (radical_rachelectomy，RT),手術(shù)指征：渴望生育的年輕患者；患者不存在不育的因素；腫瘤≤2 cm；臨床分期為 Ia2～I(xiàn)b1 期；鱗癌或腺癌；陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)子宮頸內(nèi)口上方有腫瘤浸潤；未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋

10、巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。,指南,RT的腫瘤結(jié)局,Plante等回顧319例，總復(fù)發(fā)率為4.1%，死亡率2.5%。Beiner 等對比90對RT和RH后復(fù)發(fā)（5/90 vs. 1/90）及死亡（3/90 vs.1/90），發(fā)現(xiàn)5年無復(fù)發(fā)生存率（95% vs. 100%）及5年生存率（99% vs.100%）均無明顯差異。Lanowska等前瞻性研究，225例，中位隨訪37個月（0-171個月），復(fù)發(fā)8例，死亡4例，5年無瘤生存率94.4% ，總生

11、存率 97.4%。Plante等隨訪125例，中位隨訪93個月（4-225個月），6例(4.8%)復(fù)發(fā)、2例(1.6%)死亡。5年無瘤生存率為95.8%。近期總結(jié)520例RVT，平均隨訪4年：復(fù)發(fā)率4.2%，死亡率2.8%。,宮頸廣泛切除術(shù)后妊娠結(jié)局,Plante等隨訪125例，妊娠人次106次，其中58例（75%）足月分娩，早期流產(chǎn)及中期流產(chǎn)率分別為20%、3%。Speiser等隨訪212例，76例計劃妊娠中50例患者共60次妊

12、娠，5例(8.3%)早期流產(chǎn)，3例(5.0%)中期流產(chǎn), 15例(25.0%)早產(chǎn)，27例患者(45.0%)足月分娩，4例妊娠中。病例回顧總結(jié)RVT患者中報道了>250例的成功妊娠，在試孕的病人中占41%-79%，其中28%早產(chǎn)，40%為足月產(chǎn)。中期流產(chǎn)率為普通人群的2倍(8%-10% vs 4%)，而早期流產(chǎn)率并不高。約25%-30%試孕病人繼發(fā)不孕。,術(shù)前評估,患者生育意愿及生育能力評估。患者知情同意：腫瘤結(jié)局和生育結(jié)局。

13、有經(jīng)驗的三合診檢查：宮旁浸潤，陰道條件，宮頸管長度。病理學(xué)診斷核實：腫瘤浸潤的深度、寬度、細(xì)胞類型，分化程度，是否有LVSI。影像學(xué)評估：B超、MRI或CT了解腫瘤體積及間質(zhì)浸潤，有無宮旁浸潤，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI 評估臨床分期準(zhǔn)確率達(dá) 96.7％。陰道鏡評估宮頸病灶直徑。,RT的術(shù)式,經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術(shù)+腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（Radical Vaginal Trachelectomy，RVT）腹腔鏡廣泛宮頸切除術(shù)+盆

14、腔淋巴結(jié)切除術(shù)（Laparoscopic Vaginal Radical Trachelectomy，LVRT） 經(jīng)腹廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) （Abdominal Radical Trachelectomy，ART）,RT手術(shù)方法,目前多采用Shepherd等（1998年）的方法，到2010年已報道了>500例RVT手術(shù)；先行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，冰凍病理無淋巴結(jié)累及切除陰道壁、骶主韌帶各2cm在子

15、宮頸峽部0.5～1cm以下切除全部宮頸 冰凍病理確認(rèn)內(nèi)切緣無癌組織浸潤吻合子宮峽部與陰道,,陰道動脈,子宮動脈,RT的手術(shù)切除范圍,RT的手術(shù)切除范圍,2～3cm陰道壁,子宮A下行支,宮頸內(nèi)口,子宮峽部,輸尿管,切除標(biāo)本,宮旁及陰道旁組織,新輔助化療（Neoadjuvant chemotherapy，NACT),NACT是指在手術(shù)或放療前給予化療，目的是縮小瘤體，創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會，提高切除成功率。目前用于宮頸癌縮小瘤體，爭取保留生

16、育力手術(shù)機(jī)會，已有成功妊娠的報道?；熆赡軠p少卵巢儲備。目前NACT用于宮頸癌保留生育的治療其腫瘤結(jié)局及妊娠結(jié)局尚無定論。,我們的經(jīng)驗,北京市科委項目子課題 “宮頸癌婦女保留生育功能手術(shù)適應(yīng)證研究 ”，至2011.12北京市7家醫(yī)院11例NACT后保留生育功能治療的宮頸癌患者。鱗癌9例，腺癌2例。年齡：28.8±3.4歲，其中未生育者7例。分期：IA2期（合并LVSI） 1例IB1期病灶2-4cm 10

17、例分級：G2 4例，G3 7例。,治療過程與結(jié)局,手術(shù)方式：10例RVT+1例ART5例患者術(shù)后行1～6個療程化療，化療期間使用GnRH-a類藥物保護(hù)卵巢功能。平均隨訪24.4±17.5月，無腫瘤復(fù)發(fā)。11例中7例術(shù)后有妊娠計劃，2例患者共3次妊娠，2例足月妊娠剖宮產(chǎn)。,其他保留生育功能的手術(shù)治療,有報道早期宮頸癌患者在診斷性宮頸錐切術(shù)后有65%的患者病灶已完全去除。Rob等于2007年提出非廣泛宮頸切除術(shù)

18、，包括：單純宮頸切除術(shù)、大錐切。他們對34例IA1-IB1患者回顧性分析：先行腹腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，隨后10例大錐切（IA1期伴LVSI及IA2期）及24例單純宮頸切除術(shù)（IB1期，腫瘤<2cm），平均隨訪47個月，1例復(fù)發(fā)，17例妊娠，11例分娩。對于此術(shù)式總體安全性方面尚無明確證據(jù)，需大樣本研究。,RT術(shù)后的隨訪,半年內(nèi)應(yīng)每月隨診，隨診內(nèi)容包括婦科檢查、B 超檢查和SCC檢測，必要時可行 CT、MRI

19、和PET-CT 檢查。若無異常，此后每 2 個月隨診 1 次1 年后每 3 個月隨診 1 次3 年后每半年隨診 1 次。每 3 個月進(jìn)行 1 次TCT，若兩次細(xì)胞學(xué)檢查陰性，可建議患者妊娠。多數(shù)學(xué)者建議在術(shù)后 6 個月后可以妊娠，如自然受孕失敗，可以考慮采用輔助生殖技術(shù)。,指南,宮頸癌的卵巢保留,鱗癌的卵巢轉(zhuǎn)移率 <1％，因此，早期鱗癌患者術(shù)中可常規(guī)保留雙側(cè)卵巢。腺癌約 10％，而早期腺癌患者常規(guī)切除雙側(cè)卵巢。早期

20、宮頸癌保留卵巢的指征：病理類型為子宮頸鱗癌；患者年齡≤45 歲；腫瘤≤2 cm；無子宮體和宮旁組織的腫瘤浸潤；無明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,指南,子宮內(nèi)膜癌—大劑量高效孕激素的治療,子宮內(nèi)膜癌,大約3-5%的內(nèi)膜癌患者年齡<40歲。內(nèi)膜癌患者大多發(fā)展于內(nèi)膜病變、PCOS患者或合并內(nèi)分泌失調(diào)，相當(dāng)一部分患者不孕。,NCCN指南（2015.V2）,適應(yīng)癥高分化IA期除外高級別病變、漿乳癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤和子宮平滑肌肉瘤

21、。治療方法：大劑量孕激素或曼月樂環(huán)大約50%完全緩解每3-6個月行內(nèi)膜活檢切除子宮+雙附件指征完成生育：年輕女性治療后35%能成功妊娠，但最終35%復(fù)發(fā)率。疾病進(jìn)展激素治療6-9個月后仍未緩解,子宮內(nèi)膜癌保留生育能力藥物治療的適應(yīng)證,患者年齡≤40 歲；有強(qiáng)烈的生育要求；病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌；病理分化程度為高分化；病變局限于子宮內(nèi)膜內(nèi)，無肌層浸潤、子宮外擴(kuò)散及淋巴結(jié)受累；PR 表達(dá)陽性 (適用于孕激素治療者

22、)；患者無孕激素治療禁忌證 (適用于孕激素治療者)；患者經(jīng)充分知情并能順應(yīng)治療和隨診。,指南,重要的治療前評估,病史：月經(jīng)、婚育史；既往治療過程及治療反應(yīng)； Pcos、不孕癥、DM、高脂血癥等。查體及全身狀況評估：BMI。病理：類型、分化、受體疾病程度：彩超或MRI評估有無肌層浸潤：CT、MRI，必要時 PET 或腹腔鏡檢查評估盆腔淋巴結(jié)受累情況。,治療方法,大劑量高效孕激素甲羥孕酮片，250～500 m/d；甲地孕

23、酮片，160～480 m/d。其他治療方法：適用于肥胖癥、肝功能異常等孕激素治療禁忌證的患者。促性腺激素釋放激素激動劑 (GnRH-a)；左炔諾酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNGIus)；芳香化酶抑制劑，如來曲唑。合并癥的全身綜合治療：減肥、降脂；診斷和治療糖尿病。,指南,性激素藥物副反應(yīng),肝功能異常血栓栓塞性疾病體質(zhì)量增加不規(guī)則陰道流血乳房脹痛食欲下降惡心、嘔吐皮疹,療效評估,連續(xù)藥物治療 3 個月為 1 個療程進(jìn)行常

24、規(guī)評估：行彩超和(或)MRI評估子宮內(nèi)膜厚度及有無肌層浸潤；宮腔鏡或診刮獲取子宮內(nèi)膜組織送病理檢查。,指南,療效判定,完全緩解：癌灶消失；部分緩解：子宮內(nèi)膜病變降低級別或有殘余癌灶，伴腺體退化萎縮；無反應(yīng)或病情穩(wěn)定：內(nèi)膜無變化，有殘余癌灶，子宮內(nèi)膜無退化和萎縮現(xiàn)象；疾病進(jìn)展：出現(xiàn)肌層浸潤或子宮外病變。,指南,停藥指征,符合下列任何情況之一，可終止藥物治療。有確切證據(jù)證實有子宮肌層浸潤或子宮外病變，即疾病進(jìn)展?；颊卟辉僖蟊?/p>

25、留生育功能。療效評估已達(dá)完全緩解。出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)無法繼續(xù)治療。持續(xù)治療 6 個月，腫瘤無反應(yīng)者。,指南,隨訪,治療停止后每 3～6 個月定期隨診：月經(jīng)情況盆腔超聲檢測子宮內(nèi)膜情況，如有子宮內(nèi)膜異常增厚或占位病變、不規(guī)則陰道流血，行診刮以了解子宮內(nèi)膜情況。,指南,完全緩解患者的后續(xù)治療—暫無生育要求者,目的是防止復(fù)發(fā)。有保留生育功能意愿者：有規(guī)律月經(jīng)，觀察、測基礎(chǔ)體溫。無規(guī)律月經(jīng)或無排卵者：口服孕激素≥12 d／月；

26、口服短效避孕藥，每月定期撤退出血；曼月樂環(huán)。無生育要求者：曼月樂環(huán)；手術(shù)切除子宮。,指南,完全緩解患者的后續(xù)治療—積極要求生育者,目的是生育。既往無不孕病史：觀察周期月經(jīng)，監(jiān)測基礎(chǔ)體溫以排卵，爭取自然妊娠；如6 個月仍未自然妊娠，進(jìn)行不孕檢查及輔助生殖技術(shù)治療。既往有不孕?。罕O(jiān)測排卵、精液常規(guī)、子宮碘油造影，如發(fā)現(xiàn)異常．進(jìn)行個體化處理；如未發(fā)現(xiàn)異常，期待妊娠；仍不孕者應(yīng)用輔助生殖技術(shù)助孕。,指南,內(nèi)膜癌保留生育功能

27、治療后的腫瘤結(jié)局,2008年系統(tǒng)回顧：1966-2007年文獻(xiàn)報道45歲以下內(nèi)膜癌患者共133例：平均激素治療6個月；平均反應(yīng)時間12周；76%患者完全緩解，其中66%患者無復(fù)發(fā)，34%患者復(fù)發(fā)；24%患者治療無效。,內(nèi)膜癌保留生育功能治療后的妊娠結(jié)局,2014年報道：2004-2011年單個中心報道年齡<40歲要求保留生育功能的內(nèi)膜癌患者9例癌灶均位于息肉上，一例患者內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)，一例患者發(fā)現(xiàn)卵巢癌；一例患者助孕后

28、足月分娩，一例患者助孕后又流產(chǎn)。,早期內(nèi)膜癌卵巢保留,文獻(xiàn)報道（J Clin Oncol，2009;27:1214)，隨訪16年，絕經(jīng)前女性IA和IB期內(nèi)膜癌保留卵巢是安全的，并不增加癌癥相關(guān)死亡率。,卵巢惡性腫瘤—手術(shù)及生殖技術(shù)的結(jié)合應(yīng)用,卵巢癌的特點,平均發(fā)病年齡59歲。五年生存率僅40-50%。發(fā)生于盆腔深部，早期無癥狀，缺乏簡便易行、特異的早期診斷方法，初診時約75%已屬晚期（III～I(xiàn)V期）；手術(shù)、放化療難以治愈，易復(fù)

29、發(fā)，常在緩解2-3年后復(fù)發(fā)。,卵巢癌的遺傳傾向,大約10-15%的卵巢癌為遺傳性卵巢癌。90%的遺傳性卵巢癌來自BRCA1和BRCA2基因突變，BRCA1突變的婦女其一生中患卵巢癌的幾率是40-50%，BRCA2是20-30%。10%的遺傳性卵巢癌屬HNPCC綜合征（hereditary non-polyposis colon cancer，遺傳性非息肉結(jié)腸癌綜合征。,卵巢生殖細(xì)胞腫瘤,組織學(xué)類型：無性細(xì)胞瘤（Dysgermino

30、ma）內(nèi)胚竇瘤（endodermal sinus tumor）胚胎癌（embryonal cell carcinoma）絨毛膜癌（choriocarcinoma）畸胎瘤（teratoma）多胚瘤（polyembryona）混合生殖細(xì)胞瘤（mixed germ cell tumors）好發(fā)于20～40歲女性有相對較好的預(yù)后,無性細(xì)胞瘤,內(nèi)胚竇瘤,未成熟畸胎瘤,卵巢性索間質(zhì)腫瘤（Sex cord-stromal tumor

31、s of the ovary),占卵巢惡性腫瘤的15%大多數(shù)為低度惡性潛能或良性遠(yuǎn)期預(yù)后好包括：顆粒細(xì)胞瘤（ Granulosa cell tumor)纖維瘤(fibroma tumor)卵泡膜細(xì)胞瘤(thecoma cell tumor)支持細(xì)胞瘤(sertoli stromal cell tumor)兩性母細(xì)胞瘤(gynandroblastoma),NCCN指南（2015.V1）,適用于低危腫瘤：低級別的IA或IC

32、期（除IB期）的上皮性卵巢癌IA或IC期的性索間質(zhì)腫瘤所有期別的生殖細(xì)胞腫瘤惡性潛能未定腫瘤,NCCN指南（2015.V1）,上皮性卵巢癌應(yīng)行完整的手術(shù)分期，因為30%患者會分期上升。生殖細(xì)胞腫瘤，推薦行完整的分期手術(shù)；但對于兒童、青春期患者不建議分期手術(shù)。對于性索間質(zhì)腫瘤推薦行完整的分期手術(shù)，但可不行淋巴結(jié)切除術(shù)。交界腫瘤盡管行分期手術(shù)有可能分期升級，但切除大網(wǎng)膜及淋巴結(jié)不改善預(yù)后，因此，有生育要求的可不行分期手術(shù)，單純附

33、件切除。,卵巢上皮性癌,患者年齡 <35 歲，渴望生育；手術(shù)病理分期為 Ia 期；高分化；對側(cè)卵巢外觀正常，活檢后病理檢查陰性；腹腔細(xì)胞學(xué)檢查陰性；“高危區(qū)域”(包括子宮直腸陷凹、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結(jié))探查及多點活檢均陰性；有隨診條件；完成生育后視情況再行子宮及對側(cè)附件切除術(shù)。,指南,卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤,多數(shù)卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤為單側(cè)；復(fù)發(fā)也很少在對側(cè)卵巢和子宮，切除對側(cè)卵巢和子宮并不改善患者預(yù)

34、后；化療敏感。 因此，保留生育功能可作為卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤治療的一個基本原則，不受期別的限制。,指南,手術(shù)范圍,患側(cè)附件切除術(shù)，保留對側(cè)正常的卵巢和未受侵犯的子宮；盡可能將轉(zhuǎn)移病灶切除干凈；術(shù)后輔以化療，化療期間進(jìn)行卵巢保護(hù)。對早期的卵巢無性細(xì)胞瘤和 I 級未成熟畸胎瘤，同時還應(yīng)行大網(wǎng)膜切除和腹膜后淋巴結(jié)切除的全面分期手術(shù)，如手術(shù)病理分期為 Ia1 期，術(shù)后可不予化療。,指南,卵巢交界性腫瘤(Borderlin

35、e ovarian tumors，BOT),大約10-15%的上皮性卵巢腫瘤為交界性腫瘤高發(fā)年齡為45-49歲，三分之一年齡<40歲，這部分人中有相當(dāng)多的人仍希望保留生育能力。大部分交界腫瘤行為類似于良性腫瘤，而其中10-15%的BOT傾向于惡性行為，更易轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。大約80%左右的患者在I期發(fā)現(xiàn)。預(yù)后很好，但復(fù)發(fā)率為10-20%。,BOT的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,卵巢交界性腫瘤存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為1～16%，受累淋巴結(jié)多屬盆腔、主

36、動脈旁淋巴結(jié)。受累淋巴結(jié)病變類似非浸潤性種植者淋巴結(jié)受累一般不影響預(yù)后。浸潤性種植者有較高的復(fù)發(fā)率，偶有轉(zhuǎn)化為明顯癌者且影響預(yù)后。文獻(xiàn)報道即使淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也對復(fù)發(fā)和OS影響不大，因此，許多人主張不行淋巴結(jié)清掃。,BOT保留生育原則,早期單側(cè)卵巢交界性腫瘤：對于年齡 <40 歲的年輕患者，行患側(cè)附件切除術(shù)，保留生育功能。不主張進(jìn)行分期手術(shù)，因為會造成盆腔粘連，導(dǎo)致術(shù)后不育。早期雙側(cè)卵巢交界性腫瘤：只要有正常卵巢組織存在，也可行

37、腫瘤剔除術(shù)，保留生育功能。晚期卵巢交界性腫瘤：只要對側(cè)卵巢和子宮未受累．無外生型乳頭結(jié)構(gòu)及浸潤性種植，也可考慮進(jìn)行保留生育功能治療。,指南,BOT的再分期的必要性,有報道70 例BOT再分期患者中，I期的65例患者8例分期升高（12.3% ），大部分為漿液性。對于再分期和沒有再分期的患者，OS沒有不同。 因此主張對于I期患者，尤其粘液性不行再分期手術(shù)。,婦科惡性腫瘤保留生育功能相關(guān)的生殖內(nèi)分泌治療,胚胎冷凍,最成熟、成功率最高的保

38、留生育功能方法。方法：在化療或手術(shù)前刺激卵巢并取卵體外受精或卵母細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射體外培養(yǎng)受精卵及胚胎，并冷凍保存化療結(jié)束后進(jìn)行胚胎移植。在激素敏感型腫瘤患者可應(yīng)用芳香化酶抑制劑(如來曲唑)或他莫昔芬作為卵巢刺激的藥物。具有既刺激卵巢、又抑制雌激素水平的作用。,卵母細(xì)胞冷凍,適用于未婚 (包括青春期前) 不想使用捐贈精子的患者。未成熟卵母細(xì)胞冷凍保存：可不刺激卵巢，可于月經(jīng)周期的任何時間取不成熟卵母細(xì)胞?；蛘咴诼殉步M織切

39、薄片凍存時尋找不成熟卵母細(xì)胞，體外培養(yǎng)成熟后冷凍保存。成熟卵母細(xì)胞冷凍保存：需要刺激卵巢，目前卵巢刺激時間根據(jù)卵泡情況可以隨時開始，不再依賴于月經(jīng)周期。,卵母細(xì)胞冷凍保存,1 項薈萃分析顯示，使用此方法可獲得 21％的活產(chǎn)率。研究顯示，使用卵母細(xì)胞冷凍技術(shù)獲得的新生兒發(fā)生先天異常的概率與自然妊娠或使用新鮮卵母細(xì)胞妊娠者相似。,有家族遺傳性腫瘤,采用卵母細(xì)胞或胚胎冷凍保存可能獲益更大，因為通過胚胎活檢可檢測相應(yīng)基因突變，移植前基因診斷

40、也可提供重要的線索和依據(jù)。,BRCA 基因突變攜帶者,其卵巢的儲備功能較低，對排卵誘導(dǎo)反應(yīng)差，更容易發(fā)生化療導(dǎo)致的不育。,卵巢組織冰凍保存和移植,這個技術(shù)不依賴于卵巢刺激和性成熟，是兒童患者唯一的選擇。移植卵巢組織是否會重新引入腫瘤細(xì)胞仍是該技術(shù)存在的最大顧慮和最為擔(dān)心的問題。目前該技術(shù)仍處于臨床試驗階段。迄今為止，已報道了超過 19 個活產(chǎn)兒。,化療期間卵巢保護(hù)—GnRHa,GnRH-a卵巢抑制,關(guān)于 GnRH-a 保護(hù)卵巢功

41、能是否有效仍存在較多爭議。卵巢功能取決于卵母細(xì)胞，而卵巢中絕大部分處于始基卵泡階段，受化療傷害不大，GnRH-a只保護(hù)小部分卵泡，因此保護(hù)作用有限。2015年3月5日《新英格蘭雜志》發(fā)表ＰＯＥＭＳ結(jié)果，顯示GnRH-a聯(lián)合化療可抑制乳腺癌患者的卵巢功能衰竭。,放療的卵巢保護(hù)—卵巢移位,卵巢移位,放療對卵巢功能的影響放射劑量：單劑量400 cGy或150 cGy/10次年齡：>40歲對放射損傷更敏感當(dāng)腫瘤治療涉及盆腔放療

42、時可考慮卵巢移位。但是，由于放療散射和移位卵巢血供減少，移位卵巢的功能并不一定都能得到良好保護(hù)。,卵巢移位的方法,安全區(qū)域位于照射邊緣外2.5cm，推薦移位于盆腔外3.5cm單側(cè)，卵巢代償功能較強(qiáng)，因左側(cè)有乙狀結(jié)腸，多行右側(cè)移位雙側(cè)，降低了卵巢功能不全的發(fā)生率移位時避免過度牽拉，避免卵巢動靜脈發(fā)生扭轉(zhuǎn),卵巢移位術(shù)后卵巢分泌功能,卵巢移位術(shù)后卵巢轉(zhuǎn)移癌,宮頸癌卵巢轉(zhuǎn)移的高危因素腺癌？爭議子宮體侵犯脈管浸潤宮旁浸潤較大的宮