1、第十三章,食管與胃腸道,學(xué)習(xí)目的,● 掌握胃腸道各種檢查的價值與限度 ● 能正確選擇檢查方法和病員如何準(zhǔn)備檢查● 掌握胃腸道常見疾病的影像學(xué)診斷基本知識,,一．X線檢查：低張氣鋇雙重造影法二．CT與MRI檢查：主要用作腫瘤分期,胃腸道檢查技術(shù),,Barium study, double contrast technique,Angiography,Carcinoma of rectum,Carcinoma of esophagus

2、,Carcinoma of stomach,胃腸道正常影像和基本病變,正常表現(xiàn),觀察內(nèi)容： 粘膜：走行、光滑度、連續(xù)性、寬度 管壁：柔韌性，CT、MRI片上的厚度 管腔：大小，舒縮度，鋇劑通暢度 器官：位置，動度,,? 正常形態(tài)：擴(kuò)張時呈帶狀, 邊緣光整, 寬2~3cm? 臨床分段：上段、中段、下段（主A弓~T8水平） ? 兩個生理性狹窄：食道入口、膈裂孔? 三個生理性壓跡：主動脈弓、左主支氣管、左心房? 粘膜皺襞

3、形態(tài): 呈縱形細(xì)條紋狀影, 寬度<2mm? 蠕動：第一蠕動波、第二蠕動波、第三收縮波? 胃食管前庭段與食管胃角(賁門切跡),食 管,,食管,粘膜相,充盈相,DC相,CT,正常食管，三個生理壓跡,粘膜放大像,食管粘膜相,? 各部位名稱? 粘膜皺襞 顯示為黑白相間的條索狀影 胃竇: 以縱形為主, 寬度<3mm 小彎側(cè): 規(guī)則, 與小彎平行, 寬度3~4mm 大彎側(cè)及

4、胃底: 大彎側(cè)橫、斜形較多, 胃底略呈 網(wǎng)狀. 胃體與胃底寬度<5mm 微皺襞: 即胃小區(qū), 由胃小溝勾劃形成, 如魚網(wǎng)狀 胃小區(qū)直徑1~3mm, 胃小溝寬度<1mm,,胃,,胃,? 蠕動: 胃體呈波浪狀, 胃竇呈向心性收縮? 排空時間: 2~4小時? 幽門管: 長約5mm, 寬度變化較大,,正常胃各部名稱,牛

5、角型 鉤型 長型 正常胃型（單對比）,胃,粘膜相,充盈相,DC相,CT,胃粘膜放大像,正常胃粘膜,正常胃小區(qū)（雙對比）,十二指腸,? 形態(tài)與分部 ：球部、降部、水平部和升部? 粘膜：球部 — 縱行平行的條紋 球部以下 — 與空腸相似（羽毛狀）? 蠕動：球部 — 為整體性收縮

6、 降升部 — 呈波浪狀推進(jìn),,正常十二指腸極其分區(qū)（單對比）,正常十二指腸（雙對比）,小 腸,? 分布范圍: 空腸(3/5)左半腹；回腸(2/5)右半腹? 粘膜皺襞: 空腸: 多而深呈羽毛狀或雪花狀 回腸: 少而淺呈光滑管狀? 蠕動: 空腸: 活躍有力, 鋇劑通過快, 多呈粘膜相 回腸: 緩慢而弱, 鋇劑通過慢, 多呈充盈相? 排空: 7~9小時排空? 末段回腸與回盲瓣

7、,,小腸,粘膜相,充盈相,壓迫相,DC相,CT相,結(jié) 腸,? 分布位置與形態(tài)特征: 直腸與乙狀結(jié)腸交界處最窄 ? 粘膜皺襞 :呈縱、橫、斜交錯排列 右半結(jié)腸較深而密集，左半結(jié)腸較淺而稀? 結(jié)腸微皺襞(無名溝和無名區(qū)),,正常結(jié)腸,充盈相,粘膜相,雙對比相,結(jié) 腸,粘膜相,充盈相,DC相,正常結(jié)腸雙對比,結(jié) 腸,CT,胃腸道基本病變,輪廓改變,? 龕影 (crater) 切線位: 呈一局限

8、性向外突出之鋇影 軸 位: 顯示一鋇斑或鋇點(diǎn)?憩室 器官輪廓外的囊袋狀突起, 邊緣光整, 形態(tài) 大小可變, 粘膜可伸入其內(nèi)?充盈缺損 (Filling defect) 切線位: 局部輪廓線中斷, 腔內(nèi)有鋇影缺損區(qū) 軸 位: 顯示為一低密度區(qū),,龕影放大像,胃體小彎側(cè)龕影,龕影正面觀,憩室切線位,憩 室

9、,充盈缺損,,充盈缺損,,充盈缺損,龕影,,,輪廓改變,粘膜及粘膜皺襞改變,? 粘膜破壞：局部粘膜皺襞影消失, 代之以不規(guī)則鋇影， 正常粘膜皺襞影至病變區(qū)突然中斷? 粘膜皺襞平坦：皺襞影變淺而不明顯或完全消失? 粘膜皺襞糾集：粘膜皺襞從四周向病變區(qū)集中 良性較規(guī)則呈車輻狀, 尖端逐漸變細(xì), 可達(dá)病區(qū) 惡性分布不均, 尖端呈杵狀, 突然中斷消失? 粘

10、膜皺襞增寬和迂曲：皺襞影增粗,走行扭曲和紊亂? 微粘膜皺襞改變：胃小區(qū)/溝、結(jié)腸無名區(qū)/溝增大/破壞,,,粘膜聚集征放大相,粘膜皺襞集中,粘膜皺襞增粗,皺襞破壞,粘膜改變,胃小區(qū)形態(tài)、大小不規(guī)則,管腔改變,? 狹窄: 顯示局部管腔持久性縮小 (炎性、癌性、外壓性、痙攣）? 擴(kuò)大: 指局部管腔持久性擴(kuò)大,,狹窄、擴(kuò)張,管腔狹窄,,,,位置與可動性改變,? 鄰近病變的壓迫? 粘連和牽拉? 先天性異常和胃腸道扭轉(zhuǎn),,

11、位置改變,后天性消化道異位,牽引,下垂,外傷性膈疝,,,位置改變,先天性消化道異位,間位結(jié)腸,裂孔疝,,,位置及可動性改變,功能性改變,? 張力改變: 增高、降低? 蠕動改變: 增強(qiáng)、減弱、消失? 排空功能改變：加速、減慢，不排空? 分泌功能改變: 亢進(jìn)、潴留,,胃腸道常見疾病的影像診斷,食管靜脈曲張 胃腸道癌腫 潰瘍病,食管靜脈曲張（esophageal varices),門

12、 食 管 V 胃冠狀V 吻合支開放 周圍V叢 奇V 上 腔V高 胃短V 粘膜下V壓 食管V曲張,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,食管靜脈曲張 發(fā)病機(jī)制,,,● 早期（輕度V曲張） 范圍：僅限于食管下段 粘膜皺襞

13、稍增粗, 迂曲, 其邊緣線不連貫,如虛線狀 ● 典型期 ★ 病變范圍波及中下段，與正常分界不清 ★ 粘膜皺襞增粗、扭曲，呈串珠狀、蚯蚓狀 ★ 食管壁輪廓邊緣不齊，呈鋸齒狀 ★ 食管壁張力↓，常呈擴(kuò)張狀，但壁仍柔軟,食管靜脈曲張 ◆ X線,,食管V曲張，下段，早期,食管V曲張，中段，中期,食管V曲張，全段，晚期,食管靜脈曲張,◆ 診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué) 診斷：X線、臨床 鑒別：食管癌

14、 方法：首選食管吞鋇及內(nèi)鏡,,胃腸道癌腫的X線診斷,● 食管癌（carcinoma of esophagus)● 胃 癌（carcinoma of stomach)● 結(jié)腸癌（carcinoma of colon),,概 述,好發(fā)部位 食管：中下段多見（占70） 胃：胃竇占50~60%，小彎賁門次之 小腸：回腸遠(yuǎn)端 結(jié)腸：直腸、乙狀結(jié)腸占70%,,● 增生型：癌腫向腔內(nèi)生長為主，在腔內(nèi)形

15、成腫塊 ● 侵潤型：癌腫沿消化道壁生長，使管腔呈環(huán)狀狹窄 ● 潰瘍型：腔內(nèi)亦有腫塊形成，但腫塊 上有一深達(dá)肌層的大潰瘍,進(jìn)展期癌腫的病理分型,,胃癌分型示意圖,胃腸道進(jìn)展期癌腫的基本X線表現(xiàn),● 局部消化道管腔 變窄，邊緣常不規(guī)則，與正常消化道交界清楚，可形成“肩形征”或“袖口征”● 病區(qū)管壁（輪廓）僵硬，蠕動消失，形態(tài)固定 ● 病變區(qū)粘膜皺襞 破壞、消失，正常皺襞至病區(qū)

16、 突然中斷，尖端呈杵狀改變● 癌腫可向外 侵潤生長，引起粘連、瘺道、穿孔,,各型胃腸道癌腫的X線表現(xiàn),增生型,◆ 具有消化道癌腫的基本X線表現(xiàn)◆ 主要顯示腔內(nèi)有不規(guī)則充盈缺損影 ◆ 切線位顯示癌腫自管壁一側(cè)向腔內(nèi) 生長，管腔變窄，但程度相對不重,,隆起型,隆起型,平坦型,,,,早期食管癌,腔內(nèi)型,蕈傘型,潰瘍型,,,,食管癌的分型,食管癌：增生型（髓質(zhì)型）,胃癌：增生型,結(jié)腸癌：增生型,侵潤型:,◆ 具有消化道癌腫

17、的基本X線表現(xiàn)◆ 主要顯示管腔呈向心性狹窄 ◆ 狹窄程度最重，與正常之分界不如 其它兩型清楚,,侵潤型食管癌（縮窄型）,侵潤型胃癌,潰瘍型:,◆ 具有消化道癌腫的基本X線表現(xiàn)◆ 主要顯示病區(qū)內(nèi)大龕影◆ 病區(qū)內(nèi)也存在不規(guī)則充盈缺損影,,潰瘍型胃癌的龕影特點(diǎn) :,▲ 主要位于輪廓線內(nèi)，大而不規(guī)則▲ 邊緣可見“指壓跡征”、“尖角征”▲ 龕影周圍環(huán)繞有透明帶，即“環(huán)堤”,,潰瘍型食管癌,潰瘍型胃癌：,“尖角征”，環(huán)堤，半月征

18、,,縮窄型,髓質(zhì)型,,食管癌的分型,食管癌 ◆ CT,中晚期食管癌CT表現(xiàn)：主要針對腫瘤分期， 觀察對周圍結(jié)構(gòu)侵犯情況 ● 食管壁增厚 ● 食管腔內(nèi)腫塊 ● 食管周圍脂肪層模糊、消失 ● 周圍組織器官受累 ● 淋巴結(jié)和血源性轉(zhuǎn)移,,食管癌,食管癌CT表現(xiàn),區(qū)域淋巴結(jié)正常/增大,局部管壁增厚

19、 管腔狹窄,周圍界線清楚/消失,管壁增厚，管腔狹窄,淋巴結(jié)腫大,,管壁模糊，與主動脈分界不清,,,食管癌 ◆ MRI,● MR能多方位顯像，對軟組織分辨率極高 ● 瘤體呈長T1、長T2信號； ● 增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化,,腫瘤分期，觀察對周圍結(jié)構(gòu)侵犯情況對腫瘤范圍評價較好。,,食管癌 ◆ MRI,食管上段癌,食管癌,◆ 診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)

20、 鑒別：食管良性狹窄、食管炎、賁門失弛緩癥、 靜脈曲張、裂孔疝、良性腫瘤等 方法：首選食管吞鋇及內(nèi)鏡， CT、MRI有助于臨床分期,,胃癌,早期胃癌——癌變僅限于粘膜及粘膜下層， 而不論其大小或有無轉(zhuǎn)移。,,中晚期胃癌——蕈傘型 浸潤型

21、 潰瘍型,,中晚期胃癌 ◆ CT,● 平掃：不規(guī)則軟組織塊影突向腔內(nèi) 胃壁局限性/彌漫性增厚 ● 增強(qiáng)：病灶不均勻強(qiáng)化 與正常胃壁無明顯分界 周圍組織侵潤及轉(zhuǎn)移,,中晚期胃癌 ◆ MRI,●

22、 平掃：等/稍長T1、等/長T2信號影 ● 增強(qiáng)：同CT MR優(yōu)勢——了解胃外浸潤及腹腔淋巴結(jié)情況， 有助于腫瘤分期,,胃 癌 ◆ 鑒別診斷 P221,● 良、惡性潰瘍鑒別： 龕影形狀、位置、龕影周圍和口部、 鄰近胃壁,,蕈傘型：>3cm,不規(guī)則充盈缺損，中央有/無不規(guī)則龕影,,,潰

23、瘍型：龕影多呈多角形；周圍有清楚的環(huán)堤；周圍皺襞中斷，末段呈杵狀,僵硬,浸潤型：僵硬征為要點(diǎn)，有局部和彌漫浸潤兩種。主要以胃腔限局、大部或全部縮小狹窄、僵硬為特征,,,,,結(jié)腸癌增生型,,,結(jié)腸癌Bomman2型,,結(jié)腸癌Bomman3型,,結(jié)腸癌Bomman4型,關(guān)于胃腸道腫瘤，尤其是早癌和不典型表現(xiàn)者應(yīng)結(jié)合內(nèi)鏡、活檢、綜合分析獲得合理的診斷和提出進(jìn)一步檢查建議。,潰 瘍 病 ● 胃潰瘍

24、 （gastic ulcer) ● 十二指腸潰瘍 （duodenal ulcer disease),概 述,● 為消化道最常見的病變，具有慢性 反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)● 好發(fā)年齡：20~50歲（占80%）● 發(fā)病率：十二指腸潰瘍>胃潰瘍 （約5:1）,,病理特征,● 潰瘍從粘膜層潰爛開始，逐漸向深層侵犯，可深達(dá)肌層甚至穿孔● 潰瘍多呈圓形

25、或橢圓形● 潰瘍口部周圍呈炎變、水腫● 由于慢性反復(fù)發(fā)作，易形成瘢痕與纖維組織增生,,潰瘍病的基本X線征象,● 直接征象——龕影 切線位：局部突出之鋇斑 正面相：呈類圓形鋇斑● 間接征象：變形（十二指腸球部最易發(fā)生） 粘膜皺襞糾集呈車輻狀，尖端漸變細(xì) 伴隨炎癥

26、 功能性改變（痙攣、激惹、分泌與蠕動）,,胃潰瘍的X線表現(xiàn),● 好發(fā)部位：小彎占87%，其中 胃竇、角切跡分別占55%、40%● 大?。褐睆?5~20mm， 深度 5~10mm,,切線位 突出輪廓線外，邊緣光整 形狀呈乳頭狀、錐形等 有粘膜線、狹頸征、項圈征 正面觀 類圓形鋇斑，邊緣光整

27、 潰瘍周圍呈月暈狀改變 粘膜紋均勻糾集,可達(dá)龕影口部,呈星芒狀改變,● 直接征象：(龕影特點(diǎn)),,,龕影示意圖,胃潰瘍，錐型龕影,胃潰瘍，錐型龕影,,,胃潰瘍，乳頭狀龕影,胃潰瘍：粘膜線、項圈征、狹頸征,胃潰瘍，正面鋇斑，粘膜糾集,胃小彎潰瘍--龕影,● 間接征象,★ 功能性改變：痙攣性改變（指狀切跡、胃竇痙攣） 分泌增加 蠕動、張力、排空改變★

28、瘢痕性改變：晚期可發(fā)生變形（蝸牛狀、葫蘆胃）★胃潰瘍特殊表現(xiàn)：穿透性潰瘍—— 穿孔性潰瘍—— 胼胝性潰瘍——,,胃潰瘍，功能改變，指狀切跡,十二指腸潰瘍X線表現(xiàn),● 好發(fā)部位：球部最多（占90%以上）, 以前壁或后壁居多● 大?。?~12mm，可以是單個或多個,,直接征象：(龕影特點(diǎn)) 正面觀 呈類圓形或米粒狀 切線位 多呈