1、經(jīng)顱多普勒(TCD),1,定 義,TCD是利用超聲多普勒效應(yīng)來(lái)檢測(cè)顱內(nèi)腦底動(dòng)脈環(huán)上各主要?jiǎng)用}血流動(dòng)力學(xué)及血流生理參數(shù)的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)傷性的腦血管疾病檢查方法。,2,由于其儀器簡(jiǎn)單，操作便利，重復(fù)性好，反映面廣，成為目前腦血管疾病診斷的重要手段。,3,多普勒效應(yīng)是指觀察者對(duì)超聲波源作相對(duì)運(yùn)動(dòng) 時(shí)，觀察者接收到的超聲回波頻率和波源發(fā)出的頻 率并不相同的現(xiàn)象。當(dāng)兩者互相接近時(shí)，接收到的 頻率升高，當(dāng)相互離開(kāi)時(shí)，接收到的頻率降低，并 可利

2、用一定的數(shù)學(xué)公式，計(jì)算出物體移動(dòng)的速度。,4,當(dāng)用一束超聲波射向血管，由于血液內(nèi)紅細(xì)胞的流動(dòng)，通過(guò)紅細(xì)胞的散射而接收到的信號(hào)頻率與發(fā)射頻率不同，同樣適用于多普勒效應(yīng)，可用此法來(lái)測(cè)定血流的方向和流速。,5,一、 顱內(nèi)血管檢測(cè)窗,6,顱內(nèi)血管處于密閉的較厚骨質(zhì)的顱骨所包圍的腔內(nèi),由于顱骨較厚,骨質(zhì)致密,對(duì)超聲能起嚴(yán)重的衰減作用,以致超聲束較難通過(guò)顱骨進(jìn)入顱內(nèi),給超聲對(duì)顱內(nèi)血管的檢測(cè)帶來(lái)困難.,7,但近年來(lái)許多學(xué)者發(fā)現(xiàn),顱骨的致密度,厚薄并不

3、完全一致,在一些較薄的,骨質(zhì)密度較低的地方,超聲波能穿過(guò)顱骨進(jìn)入顱內(nèi),記錄血管的搏動(dòng).此外,顱骨也存在一定的自然孔道,通過(guò)這些孔道,超聲較易進(jìn)入顱內(nèi).因此,TCD檢測(cè)時(shí),首先要確立一個(gè)經(jīng)顱的超聲窗.,8,目前公認(rèn)的三個(gè)窗: 顳窗 眼窗 枕窗,9,1. 顳窗 在顴骨的頂部即眼眶外緣至耳翼之間 ICA終末段

4、 MCA ACA PCA,10,2. 眼窗 經(jīng)眼眶途徑，通過(guò)視神經(jīng)孔 ICA虹吸段 OA,11,3. 枕窗 經(jīng)枕骨下枕骨大孔的途徑，頸后部正中線枕骨粗隆下3－3.5cm VA BA PICA,12,二、顱內(nèi)血管檢測(cè)的判別,13,1. 血管的深度： 每根血管與顱骨間形成了一

5、定的空間距 離。由于各血管的行徑與分布的不同，從頭 顱表面到各血管的的距離都有一定的范圍， 根據(jù)這距離的不同可以對(duì)顱內(nèi)血管作出判別， 作為各腦血管檢測(cè)的取樣深度。,14,取樣深度： MCA: 4－5.5cm ICA終末段：5.5－6.5cm ACA: 5.5－7.5cm PCA: 6－6.5cm VA: 5.5－7cm BA: 7.5－8cm OA

6、: 4－4.5cm PICA: 5－6cm,15,2. 血流方向： 血流方向朝向探頭，多普勒頻譜圖上顯現(xiàn)出正向頻譜；血流方向背向探頭，多普勒頻譜圖上顯現(xiàn)出負(fù)向頻譜。,,,,,,,,,,,16,,,,,,,,,,,,,,,,,ACA,ICA,MCA,PCA (P1段),PCA(P2段),BA,PICA,VA,VA: 負(fù)向PICA: 正向BA: 負(fù)向PCA (P1段): 正向PCA(P2段

7、):負(fù)向ICA: 正向MCA: 正向ACA:負(fù)向,,,17,3. 輔助試驗(yàn)： 1) 壓頸總動(dòng)脈試驗(yàn)：用手指壓迫同側(cè)頸部的頸總動(dòng)脈，阻斷其血流3－5秒，然后放開(kāi)頸動(dòng)脈，觀察在壓迫前、中、后的頻譜的變化。,18,鑒別多普勒血流信號(hào)是來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈還是基底動(dòng)脈系統(tǒng)。,如果來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈系,血流信號(hào)減弱甚至消失,當(dāng)放開(kāi)時(shí),血流恢復(fù),血流信號(hào)隨之恢復(fù),甚至代償性增高.如果來(lái)自椎基底動(dòng)脈系,血流信號(hào)不受影響.,19

8、,2) 光刺激試驗(yàn)： 大腦皮質(zhì)視覺(jué)中樞的血供來(lái)自于PCA，當(dāng)視覺(jué)中樞的活動(dòng)加強(qiáng)時(shí)，其PCA供血亦增加，利用光刺激方法來(lái)觀察PCA的血供變化，從而來(lái)識(shí)別PCA。 光刺激后血流速度增加10－20％，表明為PCA的血流信號(hào)。,20,三、經(jīng)顱多普勒檢測(cè)的結(jié)果分析,21,1. 音頻： 　　正常音頻：無(wú)雜音　　噪音性雜音　　樂(lè)音性雜音,22,2. 頻譜： 正常頻譜圖像是由一系列連續(xù)而有

9、規(guī)律，與心動(dòng)周期一致的脈搏波動(dòng)圖組成，其形態(tài)類似于一個(gè)直角三角形。每個(gè)頻譜占據(jù)一個(gè)心動(dòng)周期包括心室的收縮期與舒張期。,,,,,,,S1,S2,D,S1>S2,23,頻窗：高頻信號(hào)與低頻信號(hào)在頻譜上不同的部位分布，高能量的信號(hào)屬高頻率，集中于周邊 部位，色彩深紅，低能量的信號(hào)屬低頻率，集中于下邊 ，色彩較淡，低頻信號(hào)分布區(qū)稱為頻譜的窗口，即頻窗。頻窗的形成主要是由于血液在血管內(nèi)的層流所引起。,,,,,,S1,S2,D,,頻 窗,頻寬

10、是指從零基線到最高血流速度之間的速度分布范圍。,,頻寬,24,3. 參數(shù)分析： 1）血流速度：在頻譜圖像上以頻寬的高低來(lái)顯示。 VP : 收縮期血流速度 VE : 舒張末期血流速度 VP ＋ （ VE x 2） VM : 平均血流速度 VM ＝

11、 3,,25,特點(diǎn)： a：隨年齡增長(zhǎng)，血流速度下降，腦充盈度降低及血管口徑增大是導(dǎo)致老年人血流速度下降的原因。 b：速度的高低有一定的順序：MCA>ACA>ICA>BA>PCA>VA>PICA C：兩側(cè)對(duì)稱：同一動(dòng)脈同一部位及深度的血流速度差<13cm/s。,26,血流速度增快1 全部受檢血管血流速度均增快：多見(jiàn)于顱外原　

12、因，如心輸出量增大，重度貧血，甲亢，發(fā)熱等．２一支或數(shù)支血管非局限性血流速度增快：多見(jiàn)于ＳＡＨ或顱腦損傷后的腦血管痙攣，ＡＶＭ的供血血管，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺等．３一支或數(shù)支血管局限性血流速度增快：提示該處存在有狹窄，多見(jiàn)于腦動(dòng)脈粥樣硬化，腦動(dòng)脈炎，煙霧病等．,27,血流速度減慢1 全部受檢血管血流速度減慢：多見(jiàn)于顱外原　因，如心輸出量明顯減低，血黏度增高，低血壓，休克和顱內(nèi)壓增高等．２嚴(yán)重狹窄（大于９５％）時(shí)狹窄段血流速度減低，頻

13、譜形態(tài)完全喪失．３顱內(nèi)某支動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，狹窄遠(yuǎn)端的多普勒信號(hào)減弱，血流速度減低或消失．４腦底動(dòng)脈擴(kuò)張．,28,2）搏動(dòng)指數(shù)（PI）：反映血管順應(yīng)性和血管彈性的指標(biāo)。 PI的增高或減低主要取決于舒張末期流速的高低． VP VE PI ＝ VM 正常值

14、：0.65-1.05,,,29,2）阻力指數(shù)（RI）：反映腦血管舒縮狀況和 阻力狀況的指標(biāo)。 VP VE RI ＝ VP 正常值：0.40-0.70,,,30,3）S/D：評(píng)價(jià)血管順應(yīng)性。 VP

15、 S/D ＝ VE 正常值：< 3,,31,四、 臨床意義,32,1. 血管痙攣：往往是一種功能性變化，其結(jié)果可造成腦血管的口徑變小，使血流速度增高。 1）多根血管流速增快，較少出現(xiàn)單根血管流速的變化。 2）痙攣引起的高流速往往是整支血管。 3）動(dòng)態(tài)反復(fù)檢查或應(yīng)用解除血管痙攣藥物，痙攣會(huì)解除，V 轉(zhuǎn)為正常。

16、 4）不會(huì)出現(xiàn)腦動(dòng)脈硬化的頻譜特征。,33,2. 血管狹窄：器質(zhì)性改變，多數(shù)是由于腦動(dòng)脈硬化形成的粥樣斑塊造成血管管腔狹窄變小，血流通過(guò)狹窄處時(shí)，往往會(huì)引起血流速度的增高。 1）單根或少數(shù)血管出現(xiàn)高流速的變化。 2）狹窄往往是節(jié)段性的，即在某支血管的某個(gè)節(jié)段出現(xiàn)高流速。 3）動(dòng)態(tài)反復(fù)檢查或應(yīng)用解除血管痙攣藥物，高流速往往是持續(xù)性，不易轉(zhuǎn)為正常血流速度。 4）往往有腦動(dòng)脈硬化的頻譜特征。,34,鑒別：

17、 1. 節(jié)段性和整支血管 2. 多根和單根或少數(shù)血管 3. 應(yīng)用藥物或動(dòng)態(tài)反復(fù)檢查 4. 腦動(dòng)脈硬化的頻譜特征,35,3. 腦動(dòng)脈硬化癥： 1）頻譜圖像改變： a：收縮峰S2>S1， S2與S1融合，伴VE降低 單純S2>S1， S2與S1融合，無(wú)VE降低，不表明腦動(dòng)脈硬化，而是血管的年齡因素所致 b：收縮峰S1極陡直， S2不明顯，VE

18、明顯降低，為高阻波形，為典型的中重度腦動(dòng)脈硬化。,36,2）血管彈性指標(biāo)的異常： PI、RI 、S/D增高,37,3）血流速度的改變： a：VP的改變： a1：VP降低：絕大多數(shù)可以檢測(cè)到多支血管VP的降低，表明腦動(dòng)脈硬化引起腦供血不足。 VP降低發(fā)生率極高； VP降低往往發(fā)生于多支血管 a2：VP增高：有時(shí)可見(jiàn)到某支血管VP增高，提示

19、血管有狹窄存在。 VP增高的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于VP降低； VP增高往往發(fā)生于單支血管,38,b：VE的改變： VE 降低,39,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1. 頻譜圖像的變化 2. 頻譜的血管彈性指標(biāo)變化 3. 出現(xiàn)高阻波形,40,4. 血管性頭痛： 1）單純的VP增高：?jiǎn)沃Щ蚨嘀а艿腣P增高，而VE、VM及其它參數(shù)正常，頻譜圖像亦正常，表現(xiàn)為腦血管

20、痙攣的多普勒頻譜圖像。 2）單純的VP降低：?jiǎn)沃Щ蚨嘀а艿腣P降低，而VE、VM按比例降低或正常，但其它參數(shù)正常，頻譜圖像亦正常，表現(xiàn)為腦供血不足或腦血管擴(kuò)張的多普勒頻譜圖像。 3）同名血管兩側(cè)血流速度不對(duì)稱：,41,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 單純的VP增高 單純的VP降低 同名血管左右兩側(cè)血流速度不對(duì)稱,42,5. 動(dòng)靜脈畸形： 先天性腦血管發(fā)育異常，在胚胎早期，如腦

21、血管發(fā)育受到障礙，而不形成毛細(xì)血管網(wǎng)，使腦動(dòng)脈與靜脈不通過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)而直接溝通，形成動(dòng)靜脈畸形。 供血?jiǎng)用}的血流阻力降低，形成腦病變區(qū)的動(dòng)脈壓下降，而周圍由于壓力高于病變區(qū)，血液較多的流向病變區(qū)，造成盜血現(xiàn)象。,43,1）VP增高： VP增高伴VM及VE增高； VP中高度增高，高于正常速度的1-2倍 2）彈性指標(biāo)降低： PI、RI、S/D明顯降低 3）頻譜形態(tài)：低阻波形 4）出現(xiàn)盜血現(xiàn)象：

22、反向血流,44,6. VBI 1）椎基底動(dòng)脈系VP降低：是診斷VBI的主要依據(jù)。 a：可以是整個(gè)椎基底動(dòng)脈系VP降低，也可以是椎基底動(dòng)脈系某支或多支血管VP降低。 b：VE多數(shù)正常或輕度降低，PI、RI、S/D可在正常范圍，少數(shù)PI、S/D增高。 c：頸內(nèi)動(dòng)脈系VP可在正常范圍，少數(shù)可出現(xiàn)單支或多支血管VP降低。,45,2）部分患者除椎基底動(dòng)脈系VP降低，還伴有腦動(dòng)脈硬化的頻譜特征，如收縮峰園鈍、S

23、2>S1、彈性指標(biāo)異常，表明有腦動(dòng)脈硬化現(xiàn)象，而VBI可能是由椎基底動(dòng)脈硬化所致。 3）少數(shù)患者除椎基底動(dòng)脈系血管有硬化的特征外，同時(shí)出現(xiàn)VP增高，表明有狹窄存在，一般是在椎基底動(dòng)脈系單支或少數(shù)血管中出現(xiàn)，說(shuō)明VBI可能是由椎基底動(dòng)脈狹窄所致。,46,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1. 椎基底動(dòng)脈系血管1支或多支VP降低，不管頻譜形態(tài)正常與否，結(jié)合臨床診斷為VBI。 2. 椎基底動(dòng)脈系血管出現(xiàn)腦動(dòng)脈硬化的頻譜圖像，且彈性指標(biāo)有一

24、項(xiàng)以上增高， VP同時(shí)降低，可診斷為VBI伴腦動(dòng)脈硬化。 3. 椎基底動(dòng)脈系血管出現(xiàn)腦動(dòng)脈硬化的頻譜圖像，且彈性指標(biāo)有一項(xiàng)以上增高，并有1支或幾支血管的 VP明顯增高，可診斷為椎基底動(dòng)脈硬化伴狹窄，表明VBI是由椎基底動(dòng)脈硬化、狹窄所引起。,47,７.SAH的腦血管痙攣(CVS)監(jiān)測(cè) 1) SAH后的嚴(yán)重并發(fā)癥　CVS　　　嚴(yán)重腦缺血　　　腦梗死　 DSA報(bào)告CVS多發(fā)生在SAH后2-17天，高峰期7- 12 天． ２

25、) CVS的TCD監(jiān)測(cè)　確定監(jiān)測(cè)血管：雙側(cè)MCA為最佳血管選擇．　確定監(jiān)測(cè)時(shí)間：根據(jù)病情選擇間隔一段時(shí)間監(jiān)測(cè)或連續(xù)監(jiān)測(cè)．,,,48,血管痙攣的TCD診斷標(biāo)準(zhǔn)：　MCA峰值流速（國(guó)內(nèi)） 輕度痙攣:140-170cm/s；中度痙攣：170-200cm/s；重度痙攣: 大于200cm/s 血管痙攣的頻譜及音頻變化：　頻譜：收縮峰高尖，彈性指標(biāo)增高明顯．　音頻：噪音性雜音(渦流信號(hào))，樂(lè)音性雜音頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血流變化：　嚴(yán)

26、重血管痙攣，顱內(nèi)動(dòng)脈流速持續(xù)升高，血管阻力不斷增加，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血流速度減低， MCA 與頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血流速度比值增加，大于３．,49,８. 微栓子監(jiān)測(cè)： 不僅可以篩選急性腦血管病的高危病人、預(yù)防和減少腦血管病的發(fā)病率，而且在心臟和頸動(dòng)脈手術(shù)中監(jiān)測(cè)，可以減少腦血管病并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的安全性，對(duì)于腦血管病患者亦可根據(jù)栓子檢測(cè)的存在、數(shù)量等決定治療方案，如抗凝治療。,50,微栓子產(chǎn)生的原理：　　　微栓子顆粒較血