1、七例給藥錯(cuò)誤不良事件根本原因（七例給藥錯(cuò)誤不良事件根本原因（RCARCA）分析）分析2016年1月至6月共上報(bào)護(hù)理不良事件共33例，其中給藥相對(duì)不良事件共7例，占21.2%，均無造成后果事件。為了盡可能減少用藥失誤，現(xiàn)對(duì)7例給藥錯(cuò)誤事件進(jìn)行RCA分析，為安全、有效、合理地使用藥物，保障患者藥物治療安全。一、RCA前的準(zhǔn)備1、成立RCA小組督導(dǎo)：楊毅華組長(zhǎng)：彭雪金組員：繆燕靈曹齊鳳陳慧郭素云桂輝瓊邁進(jìn)張友根謝福麗王蕾楊燕妮2、問題定義：2

2、016年上半年7例給藥錯(cuò)誤不良事件二、事件資料1、一般資料（見表1）患者信息序號(hào)發(fā)生科室年齡（歲）意識(shí)疾病診斷藥品類型給藥途經(jīng)護(hù)士層級(jí)科室工作時(shí)間工作年資發(fā)生時(shí)段1內(nèi)二36清醒腦梗中藥外洗N22年8年18：302內(nèi)二57清醒眩暈西藥口服N11.5年3年7：003內(nèi)一57清醒咳嗽中藥口服N23個(gè)月5年311154內(nèi)一45清醒眩暈西藥口服N23.5個(gè)月5年7：455外科婦科41清醒宮腔鏡術(shù)后中藥口服N21年14年15：306內(nèi)二52清醒二型

3、糖尿病中藥口服N11年1年18：007骨傷科32清醒右眼葡萄膜炎注射劑靜脈N11個(gè)月2年15：302、事件過程資料（見表2）發(fā)生經(jīng)過發(fā)生經(jīng)過序號(hào)護(hù)士是否宣教用藥途徑患者陪護(hù)是否了解給藥途經(jīng)護(hù)士是否監(jiān)督服藥到口是否正確發(fā)放給患者放藥位置是否固定患者是否對(duì)藥物有疑問不良反應(yīng)患者預(yù)后事件分級(jí)1是是否是否有無痊愈III級(jí)2是是否否是否無痊愈III級(jí)3否否否未發(fā)放否否無痊愈III級(jí)4是是否是是是無痊愈III級(jí)圖1分析結(jié)果示：中藥占57.1%，中藥

4、外包裝欠規(guī)范，用法及姓名等標(biāo)識(shí)不夠明顯，導(dǎo)致外用中藥誤為口服；護(hù)理人員未能嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度，無用二種以上有效識(shí)別核對(duì)方法進(jìn)行查對(duì)，導(dǎo)致發(fā)放錯(cuò)誤?？诜?72%外用114%靜脈114%口服外用靜脈給藥途徑給藥途徑圖2分析結(jié)果示：口服給藥途徑占74.1%，護(hù)理人員在給藥前未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，未能嚴(yán)格落實(shí)床邊工作制度，未能監(jiān)督服藥到口。N2457%N1343%N2N1tTitle圖31個(gè)月114%6個(gè)月內(nèi)229%半年以上457%1個(gè)月6個(gè)月內(nèi)半