1、剖宮產術中新生兒窒息復蘇及并發(fā)癥的防治剖宮產術中新生兒窒息復蘇及并發(fā)癥的防治新生兒窒息(neonatalasphyxia，NA)是指生后一分鐘內，無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸而導致低氧血癥和混和性酸中毒。至今仍是圍產兒尤其是新生兒出生后24h內死亡的主要原因，據(jù)世界衛(wèi)生組織2010年發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)字，新生兒死亡率占5歲以下兒童和新生兒死亡率的41%，其中死于窒息和產傷的占23%，是產科麻醉手術中最嚴重的危急事件之一；其并發(fā)癥新生兒缺氧缺血

2、性腦病（hypoxicischemicencephalopathy，HIE）已成為醫(yī)學界及社會所關注的亟待解決的課題。新生兒窒息新法復蘇（NeonatalResuscitationProgram，NRP）是發(fā)展中國家新生兒醫(yī)學的爭議性問題之一。2000年以來，我國衛(wèi)生行政部門對新生兒窒息復蘇予以了高度重視，在各級醫(yī)院對新生兒窒息防治與復蘇新措施進行了推廣，成效顯著，降低了新生兒的病死率和傷殘率，優(yōu)化了人口素質。目前我國仍主要沿用美國兒科

3、學會和美國心臟學會編寫的《新生兒復蘇教材》，現(xiàn)已是第五版。依據(jù)美國2005年新生兒復蘇指南，我國新生兒窒息復蘇項目專家組編寫了我國的《新生兒窒息復蘇指南》，并于2007年進行了修定[B]。現(xiàn)在就麻醉手術中對新生窒息復蘇流程及并發(fā)癥防治簡要介紹如下。1復蘇前的準備1.1人員準備（1）每次剖宮產時有1名熟練掌握新生兒復蘇技術的助產人員在場，其職責是照料新生兒。（2）復蘇時，1例嚴重窒息兒需要兒科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、助產人員和手術室巡回護士各1名

4、。必要時產科醫(yī)生也要參加.手術室護士必須有高度的責任心.術前要了解產婦和胎兒的情況充分做好搶救新生兒窒息的一切準備.必須熟悉各種搶救藥物的用途用量用藥途徑和效果.熟練掌握急救知識和技術操作。（3）多胎時每例新生兒都應由專人負責。（4）復蘇小組的每個成員都必須有明確的分工，每個成員均應具有熟練的復蘇技能。復蘇設備及藥品準備吸球、吸引器、吸氧設備、嬰兒復蘇氣囊、面罩、喉鏡、氣管插管、金屬芯、剪刀、手套、輻射保暖臺、聽診器、注射器等。藥品：0

5、.1%腎上腺素、納洛酮、生理鹽水、5%NaHCO3，阿托品。1.2麻醉醫(yī)生的準備（1）在手術過程中.要慎用麻醉鎮(zhèn)痛藥物尤其是對呼吸有抑制作用的嗎啡度冷丁等麻醉輔助藥物。（2）在胎兒取出后，產婦盆腔壓力下降，血容量的重新分布會導致病人血液循環(huán)的變化，所以在取出胎兒后麻醉醫(yī)師還要密切觀察麻醉狀態(tài)下的產婦。1.3評分具體標準是：（1）皮膚顏色：評估新生兒肺部血氧交換的情況。全身皮膚呈粉紅色為2分，手腳末梢呈青紫色為1分，全身呈青紫色為0分。（

6、2）心搏速率：評估新生兒心臟跳動的強度和節(jié)律性。心搏有力大于100次分鐘為2分，心搏微弱小于100次分鐘為1分，聽不到心音為0分。（3）呼吸：評估新生兒中樞和肺臟的成熟度。呼吸規(guī)律為2分，呼吸節(jié)律不齊（如淺而不規(guī)則或急促費力）為1分，沒有呼吸為0分。（4）肌張力及運動：評估新生兒中樞反射及肌肉強健度。肌張力正常為2分，肌張力異常亢進或低下為1分，肌張力松弛為0分。（5）反射：評估新生兒對外界刺激的反應能力。對彈足底或其他刺激大聲啼哭為2

7、分，低聲抽泣或皺眉為1分，毫無反應為0分。以這五項體征為依據(jù)，滿10分者為正常新生兒，評分7分以下的新生兒考慮患有輕度窒息，評分在4分以下考慮患有重度窒息。若生后1min評分8～10分，而5min后又降至≤6分者，亦屬重度窒息。大部分新生兒的評分多在710分之間，醫(yī)生會根據(jù)孩子的評分予以相應的處理。輕度窒測定儀開始正壓通氣時氧濃度在21%~100%之間為宜.調節(jié)氧濃度使SpO2漸增至90%；當SpO295%時應降低氧濃度.如心率未能快速

8、升高至100次min需糾正通氣中的問題并給100%氧.2.5氣管插管以下情況需要氣管插管.(1)羊水有胎糞污染新生兒無活力.(2)氣囊、面罩正壓通氣無效（3）胸外按壓需要。（4）需經(jīng)氣管內給藥。（5）先天性膈疝或極低、超低出生體重兒。氣管插管時應根據(jù)患兒體重選擇合適型號的氣管套管。插管后必須確定插管位置及深度，目前建設議有條件時應使用呼氣末二氧化碳檢測儀確定氣管插管的位置；必要時可用直接喉鏡檢查插管位置。判斷導管管端位于氣管中點的常用方

9、法：（1）聲帶線法（導管聲帶線與聲帶水平吻合）。（2）胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當導管在氣管內前時小指尖摸到管端已達氣管中點。（3）體重法：體重1000、2000、3000g新生兒唇至管端距離分別為6、7、8cm.頭位改變會影響插入深度。導管的選擇：1000g，選用內徑為2mm～2.5mm；1000g～2500g為3mm；2600g～4000g為3.5mm。2.6胸外心臟按壓2.6.1指征100%氧充分正

10、壓人工呼吸30s后心率60次min.在正壓人工呼吸同時須進行胸外按壓.2.6.2方法按壓部位為胸骨體下13雙乳頭連線與胸骨交界處。（1）拇指法：雙遙拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，以拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。（2）雙指點法：右手食、中兩個手指尖放有胸骨上，左手支撐背部。按壓深度約為前后胸直徑的13，主生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其他手指不應離開胸壁。胸外心臟按壓和正壓人工呼吸須

11、默契配合，避免同時施行。胸外心臟按壓和正壓人工呼吸的比例應為3：1，即90次min按壓和30次min呼吸，達到分鐘約120個動作。因此，每個動作約12s，2s內3次胸外按壓1次正壓呼吸。30s重新評估心率，如心率仍60次min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素2.7藥物絕大部分窒息患兒經(jīng)上述步驟，可取得良好的復蘇效果。除因麻醉性鎮(zhèn)痛藥所除因麻醉性鎮(zhèn)痛藥所致的新生兒窒息外，新生兒復蘇不應依靠藥物，人工呼吸是現(xiàn)今唯一有效的措施致的新生兒窒

12、息外，新生兒復蘇不應依靠藥物，人工呼吸是現(xiàn)今唯一有效的措施［2］僅極少數(shù)重度窒息的新生兒復蘇效果不佳時需用藥物。常用藥物及適應證如下：（1）腎上腺素：心搏停止或在30s的正壓人工呼吸和胸外按壓后，心率持續(xù)60次min時可使用腎上腺素。靜脈推注每次0.1～0.3mlkg的1：10000溶液；氣管內注入每次0.3～1mlkg的1：10000溶液，必要時3～5min重復1次。目前不推薦大劑量腎上腺素，濃度為1：10000腎上腺素會增加早產兒顱

13、內出血的危險。（2）納洛酮。一般復蘇術不主張使用。但是在剖宮產術娩出的新生兒經(jīng)正壓通氣使心率和膚色恢復正常后，仍表現(xiàn)為嚴重呼吸抑制且在手術前4h內有注射麻醉藥史時使用。在用藥前應使正壓通氣使心率和膚色恢復正常，但母親吸毒或持續(xù)使用美沙酮的新生兒不能使用，因可引起新生兒嚴重驚厥。宜經(jīng)靜脈或肌內注射給藥，不應經(jīng)氣管內給藥，用量為0.1mgkg.（3）擴充血容量藥物。若有血容量不足可用等滲晶體液（如生理氯化鈉），劑量為：10mlkg。或自身胎

14、盤血、全血、血漿、白蛋白等臍靜脈緩推，還可給予ATP、輔酶A等藥改善組織缺氧，營養(yǎng)腦細胞等。，必要時可重復。早產兒應避免擴充血容量過快導致顱內出血。（4）碳酸氫鈉。目前不主張用于一般的窒息復蘇術。因其為高滲性液體，可產生內源性二氣化碳，致高碳酸血癥。在窒息時間較長，并在建立正確有效的通氣，經(jīng)上述復蘇步驟后無改善，且證實存在明顯酸中毒時可給予5%碳酸氫鈉3～5mlkg2.8加強新生兒復蘇后的護理：新生兒復蘇后應嚴密觀察體溫、呼吸、面色、心