1、 陰道分娩知情同意書(shū)患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)：情況介紹和治療建議：產(chǎn)婦妊娠 周、 妊 產(chǎn) 、 位，估計(jì)胎兒體重 g，骨盆情況 ，宮頸條件 ，其他情況

2、 。擬實(shí)施的醫(yī)療方案：陰道分娩包括： （1）自然分娩; (2)會(huì)陰切開(kāi)助產(chǎn)； （3）吸引器助產(chǎn)； （4）產(chǎn)鉗助產(chǎn)； （5）臀位助產(chǎn)； （6）其他； 陰道分娩可能采取的干預(yù)措施： （1）催產(chǎn)素點(diǎn)滴 （2）人工破膜 （3）陰道放置前列腺素（如米索前列醇)促宮頸成熟 （4）其他陰道分娩潛在風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥：所有陰道分娩均可發(fā)生以下并發(fā)癥，

3、難產(chǎn)手術(shù)時(shí)發(fā)生可能性增高：1. 待產(chǎn)過(guò)程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍有極個(gè)別情況下會(huì)突然出現(xiàn)不明原因胎兒宮內(nèi)窘迫、胎動(dòng)消失、繼而胎兒死亡。2.對(duì)患者按照產(chǎn)科操作常規(guī)實(shí)施相應(yīng)治療，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)因個(gè)人原因出現(xiàn)藥物中毒、過(guò)敏或高敏反應(yīng)，搶救無(wú)效會(huì)危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡。根據(jù)孕婦個(gè)人的病情，出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)的幾率較高：可能出現(xiàn)不良因?qū)е聹a(chǎn)、難產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況；少數(shù)情況下可能因產(chǎn)程進(jìn)展到一定程度失去剖宮產(chǎn)機(jī)會(huì)，

4、需行陰道助產(chǎn)，新生兒可能發(fā)生重度窒息、缺血缺氧性腦病、腦癱、顱內(nèi)出血，轉(zhuǎn)兒科、甚至新生兒死亡。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者分娩過(guò)程中及產(chǎn)前、產(chǎn)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于分娩的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名