1、SJM internal use ONLY,起搏器植入技術(shù)－概述,植入醫(yī)生: 心內(nèi)科醫(yī)生 / 電生理醫(yī)生 / 外科醫(yī)生植入場(chǎng)所: 手術(shù)室 / 心導(dǎo)管室 / EP實(shí)驗(yàn)室設(shè)備導(dǎo)線放置閾值測(cè)量囊袋縫合,起搏器植入醫(yī)生,外科醫(yī)生心內(nèi)科醫(yī)生電生理醫(yī)生,SJM internal use ONLY,起搏器植入技術(shù),1958年開(kāi)始，由心胸外科醫(yī)生和普外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)今天，許多起搏器植入已由心內(nèi)科醫(yī)生和電生理醫(yī)生完成原因: 植入手術(shù)的創(chuàng)

2、傷越來(lái)越小，植入所需設(shè)備已進(jìn)行了大量改進(jìn),SJM internal use ONLY,誰(shuí)可以植入? 必需條件,外科手術(shù)步驟的基本培訓(xùn)熟練的血管內(nèi)和心臟內(nèi)導(dǎo)管技術(shù)了解如何操作心房/心室導(dǎo)線至穩(wěn)定部位了解起搏導(dǎo)線的基本電學(xué)特性,SJM internal use ONLY,警告,如遇以下情況，則需要更高級(jí)的外科技能:復(fù)雜的圍手術(shù)期或術(shù)后并發(fā)癥，如感染和壞疽年植入量>25臺(tái)的中心,起搏器植入場(chǎng)所,手術(shù)室心導(dǎo)管室電生理實(shí)驗(yàn)室,

3、SJM internal use ONLY,起搏器植入技術(shù),歷史上，起搏器植入在手術(shù)室進(jìn)行現(xiàn)在，許多起搏器植入在心導(dǎo)管室或電生理實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行植入手術(shù)在局麻下進(jìn)行,起搏器植入技術(shù),設(shè)備,SJM internal use ONLY,準(zhǔn)備,設(shè)備有PSA程控頭的程控儀如無(wú)PSA程控頭，則需起搏系統(tǒng)分析儀(PSA)PSA接線起搏器導(dǎo)線附件－適配器、螺絲刀、鋼絲 重要忠告: 任何消毒物品都要有備份,SJM internal use

4、 ONLY,所需設(shè)備,透視心臟監(jiān)測(cè)PSA,Photos courtesy of Malcolm Clarke, M.D.,SJM internal use ONLY,準(zhǔn)備,人員醫(yī)生心內(nèi)科醫(yī)生電生理醫(yī)生外科醫(yī)生麻醉師/手術(shù)室護(hù)士(使患者鎮(zhèn)靜)洗手護(hù)士/技術(shù)員循環(huán)護(hù)士廠家代表操作X線進(jìn)行透視的人員,Photos courtesy of Malcolm Clarke, M.D.,SJM internal use ON

5、LY,準(zhǔn)備,1. 輸入患者信息（在中國(guó)建議術(shù)后操作）輸入患者姓名，該姓名將在植入起搏器的打印報(bào)告上顯示導(dǎo)線型號(hào)和序列號(hào)患者相關(guān)信息,SJM internal use ONLY,準(zhǔn)備,2. 提前和醫(yī)生溝通患者是否為起搏器更換，如是…應(yīng)了解原起搏器型號(hào)和導(dǎo)線型號(hào)通過(guò)起搏器百科全書(shū)查出原導(dǎo)線接口是否與新植入起搏器兼容，導(dǎo)線是單極還是雙極如果導(dǎo)線是單極，要提前通過(guò)程控儀將待裝起搏器導(dǎo)線設(shè)置調(diào)整為單極3. 術(shù)前一周停止使用抗凝藥4

6、. 術(shù)前建議對(duì)雙側(cè)前胸均進(jìn)行消毒,起搏器植入技術(shù),導(dǎo)線放置,SJM internal use ONLY,手術(shù)步驟,打開(kāi)鎖骨下組織，進(jìn)行鈍性分離，制作起搏器囊袋經(jīng)靜脈進(jìn)入導(dǎo)線放置起搏器與導(dǎo)線連接囊袋縫合,SJM internal use ONLY,制作囊袋,Photos courtesy of Malcolm Clarke, M.D.,SJM internal use ONLY,頸靜脈 (頸外、頸內(nèi))鎖骨下靜脈頭靜脈,,,,

7、靜脈入路,SJM internal use ONLY,經(jīng)靜脈入路－可選擇的靜脈,左頸內(nèi)靜脈左頸外靜脈左鎖骨下靜脈左側(cè)腋靜脈左側(cè)頭靜脈,,,,,,SJM internal use ONLY,,,左側(cè),經(jīng)靜脈入路,右側(cè),,經(jīng)右側(cè)入路導(dǎo)線走向,,經(jīng)左側(cè)入路導(dǎo)線走向,SJM internal use ONLY,Subclavian vein,經(jīng)靜脈入路（患者靜脈迂曲）,SJM internal use ONLY,左側(cè),右側(cè),

8、腹部,,,,,脈沖發(fā)生器植入部位,SJM internal use ONLY,三角肌胸大肌溝計(jì)劃的手術(shù)切口鎖骨下穿刺的最佳部位頸靜脈分離切口,Source: Markewitz, Hemmer,Manual of Pacemaker Therapy,外科－切口的選擇,消毒鋪巾后的手術(shù)部位舉例,SJM internal use ONLY,在手術(shù)期間,可選擇兩種靜脈準(zhǔn)備方式較大的中央靜脈穿刺較小的外周靜脈分離、切開(kāi),SJM i

9、nternal use ONLY,鎖骨下靜脈穿刺技術(shù),兩種可能方法:在囊袋內(nèi)穿刺直接穿刺穿刺針必須對(duì)準(zhǔn)胸骨上切跡的中點(diǎn)鎖骨下進(jìn)入必須盡可能地靠近外側(cè)，以保證導(dǎo)線能通過(guò)密集的纖維組織，從而避免導(dǎo)線受到擠壓,SJM internal use ONLY,鎖骨下靜脈穿刺技術(shù),通常，與靜脈切開(kāi)相比，穿刺技術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率更高。如：氣胸血胸皮下血腫穿入或損傷動(dòng)脈,SJM internal use ONLY,穿刺技術(shù),穿刺設(shè)備穿刺針

10、 (小的內(nèi)腔)注射器帶軟頭的Seldinger導(dǎo)絲擴(kuò)張器穿刺鞘,SJM internal use ONLY,穿刺設(shè)備,穿刺鞘擴(kuò)張器注射器穿刺針導(dǎo)引導(dǎo)絲,,SJM internal use ONLY,1－穿刺，2－插入Seldinger導(dǎo)絲，3－伴擴(kuò)張器的穿刺鞘，4－移去擴(kuò)張器和Seldinger導(dǎo)絲，插入導(dǎo)線,一根導(dǎo)線插入的穿刺技術(shù),SJM internal use ONLY,5－插入導(dǎo)線6－移去穿刺鞘,一根導(dǎo)線插入

11、的穿刺技術(shù),SJM internal use ONLY,兩根導(dǎo)線插入的穿刺技術(shù),留置穿刺鞘在第一根導(dǎo)線旁重新插入導(dǎo)引導(dǎo)絲從血管內(nèi)取出鞘，并撕開(kāi)沿導(dǎo)引導(dǎo)絲插入一個(gè)帶擴(kuò)張器的新鞘管，并將它們一起送入血管移去導(dǎo)引導(dǎo)絲和擴(kuò)張器插入第二根導(dǎo)線,SJM internal use ONLY,7－插入第二根Seldinger導(dǎo)絲 8－移去第一個(gè)穿刺鞘9－插入帶擴(kuò)張器的第二個(gè)穿刺鞘,兩根導(dǎo)線插入的穿刺技術(shù),SJM internal use

12、ONLY,10－插入第二根導(dǎo)線 11－移去穿刺鞘,兩根導(dǎo)線插入的穿刺技術(shù),SJM internal use ONLY,頭靜脈的準(zhǔn)備,插入導(dǎo)線,提拉靜脈,靜脈拉鉤,切開(kāi),SJM internal use ONLY,穿刺,,SJM internal use ONLY,注意事項(xiàng),導(dǎo)線經(jīng)過(guò)的是靜脈通路（絕不可進(jìn)入動(dòng)脈）怎么區(qū)分靜脈和動(dòng)脈？穿刺時(shí)看血液的顏色（暗紅色為靜脈血，鮮紅色為動(dòng)脈血） 導(dǎo)引鋼絲要盡量推送至下腔靜脈中選擇合適大小

13、的穿刺鞘要選擇比電極最大外徑更大一些的穿刺鞘,SJM internal use ONLY,穿刺–送入導(dǎo)引鋼絲（一）,SJM internal use ONLY,穿刺–送入導(dǎo)引鋼絲（二）,SJM internal use ONLY,穿刺–送入導(dǎo)引鋼絲（三）：推送入下腔靜脈,SJM internal use ONLY,導(dǎo)線放置,右室導(dǎo)線右室心尖部(RVA)或右室流出道(RVOT)心室心動(dòng)過(guò)緩起搏感知自身節(jié)律心房導(dǎo)線右心耳或房間隔

14、心房起搏心房感知,SJM internal use ONLY,,,心室導(dǎo)線放置,SJM internal use ONLY,,心室導(dǎo)線放置 – 右室心尖部,SJM internal use ONLY,,心室導(dǎo)線放置 – 右室心尖部,心室導(dǎo)線 – 右室心尖部（后前位和側(cè)位胸部X線）,SJM internal use ONLY,心室導(dǎo)線放置 – RVOT右室流出道,LAO,PA,RAO,SJM internal use ONLY,心房導(dǎo)

15、線的放置,心房導(dǎo)線應(yīng)該被放置于心耳的側(cè)壁一旦導(dǎo)線被放置于合適的位置上，將呈現(xiàn)“左右擺動(dòng)”的現(xiàn)象,SJM internal use ONLY,心房心內(nèi)膜導(dǎo)線的放置,SJM internal use ONLY,心房心內(nèi)膜導(dǎo)線的放置,SJM internal use ONLY,心房心內(nèi)膜導(dǎo)線的放置,不正確的心房導(dǎo)線放置,SJM internal use ONLY,心房心內(nèi)膜導(dǎo)線的放置,心室,心房,,,SJM internal use ONL

16、Y,心房心內(nèi)膜導(dǎo)線的放置,心房導(dǎo)線－心耳（后前位和側(cè)位胸部X線）,¬,®,SJM internal use ONLY,被動(dòng)導(dǎo)線固定,一般被動(dòng)導(dǎo)線放置到相應(yīng)位置（右心耳或右室心尖部）會(huì)直接鉤掛住肌小梁,SJM internal use ONLY,主動(dòng)導(dǎo)線固定,主動(dòng)導(dǎo)線使用注意事項(xiàng)：植入前要在體外進(jìn)行測(cè)試，旋出并縮回螺旋以確認(rèn)導(dǎo)線性能導(dǎo)線到位后，可先不旋出螺旋并保留鋼絲，保持導(dǎo)線穩(wěn)定，測(cè)閾值固定時(shí)，導(dǎo)線內(nèi)的硬鋼絲要

17、達(dá)到頂端并保持不動(dòng)，且通過(guò)X線確定導(dǎo)線頭端螺旋是否完全旋出,SJM internal use ONLY,主動(dòng)導(dǎo)線固定,旋出時(shí),縮回時(shí),SJM internal use ONLY,主動(dòng)導(dǎo)線固定,起搏器植入技術(shù),閾值測(cè)量,SJM internal use ONLY,,閾值測(cè)量,將導(dǎo)線連接至起搏系統(tǒng)分析儀(PSA)注意：測(cè)試時(shí)要單、雙極全部測(cè)試（閾值、阻抗、感知）連接：黑色：陰極紅色：陽(yáng)極如果是單極電極，紅色夾子夾在皮膚上,SJM

18、 internal use ONLY,起搏閾值,建議的術(shù)中測(cè)量值 心房小于1.5 V心室小于1.0 V起搏阻抗基于導(dǎo)線類(lèi)型，300-1500Ω,SJM internal use ONLY,感知閾值,建議的術(shù)中測(cè)量值心房大于2.0 mV心室大于5.0 mV,SJM internal use ONLY,建議的慢性起搏閾值,心房小于2.5 V心室小于2.5 V,SJM internal use ONLY,建議的慢性感

19、知閾值,心房大于2.0 mV心室大于5.0 mV,起搏器植入醫(yī)生,囊袋縫合,SJM internal use ONLY,縫合固定導(dǎo)線的注意事項(xiàng),不能去除縫合套管盡量多縫合套管上的凹痕要采取雙重固定（先固定套管和導(dǎo)線，再固定套管和組織）如果有多根導(dǎo)線，相互之間的套管位置要分開(kāi),SJM internal use ONLY,縫合固定導(dǎo)線,錯(cuò)誤的導(dǎo)線固定方法,SJM internal use ONLY,何時(shí)縫合? 如何縫合? 如果.

20、..…所有導(dǎo)線被安全固定，和…電學(xué)測(cè)量良好，和 …患者已從局麻中恢復(fù)，和 …已確認(rèn)正確的起搏器功能（心電監(jiān)測(cè)、應(yīng)用無(wú)菌磁鐵），和 …囊袋已被檢查沒(méi)有殘余滲血 然后可以縫合脈沖發(fā)生器囊袋,起搏器囊袋縫合,SJM internal use ONLY,起搏器囊袋,起搏器,皮膚,皮下組織,筋膜,胸大肌,,,,,,SJM internal use ONLY,術(shù)后并發(fā)癥,血腫/血清腫感染壞疽/穿孔導(dǎo)線脫位導(dǎo)線斷裂,SJM i

21、nternal use ONLY,連接至起搏器,SJM internal use ONLY,連接至起搏器,SJM internal use ONLY,導(dǎo)線連接至起搏器注意事項(xiàng),螺絲刀使用方法要正確固定螺絲時(shí)，應(yīng)斜向45°挑開(kāi)硅膠隔斷插入螺絲刀，然后垂直螺絲刀進(jìn)行旋緊動(dòng)作,SJM internal use ONLY,螺絲刀的正確使用方法,SJM internal use ONLY,導(dǎo)線連接至起搏器的注意事項(xiàng),聽(tīng)到“咔咔”聲就可

22、以停止最后用肉眼看看導(dǎo)線尾端是否已過(guò)擰螺絲處，并用手牽拉導(dǎo)線以觀察導(dǎo)線是否會(huì)滑出,導(dǎo)線尾端已伸出，正確 導(dǎo)線尾端未伸出，錯(cuò)誤,,,SJM internal use ONLY,將起搏器放入囊袋,將伴有過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)線的起搏器放入囊袋內(nèi)確保過(guò)長(zhǎng)的導(dǎo)線放置于起搏器背后 盡量使脈沖發(fā)生器正面向上,SJM internal use ONLY,縫合切口,SJM internal use ONLY,最后ECG分析,確認(rèn)

23、起搏器功能是否正確,SJM internal use ONLY,潛在的圍手術(shù)期并發(fā)癥,出血?dú)庑亟馄世щy導(dǎo)線放置困難心律失常,SJM internal use ONLY,最后植入步驟,最后ECG分析，確認(rèn)起搏器功能術(shù)后第一天做胸部X線檢查，以確認(rèn)導(dǎo)線位置出院前起搏器隨訪術(shù)后6周至12個(gè)月，安排常規(guī)隨訪,SJM internal use ONLY,小結(jié),外科醫(yī)生 / 心臟科醫(yī)生 / 電生理醫(yī)生手術(shù)室 / 心導(dǎo)管室 / 電生理