1、目的:
　　 (1)通過調查，了解目前護理人員對護理差錯和不良事件的認知狀況，分析其影響因素，找出阻礙護理人員主動呈報不良事件的主要障礙，為我國建立不良事件自愿報告系統(tǒng)提供科學依據(jù)。
　　 (2)以廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院為試點，實行非懲罰性、保密性差錯和不良事件報告系統(tǒng)，為其他尚未建立不良事件自愿報告系統(tǒng)的醫(yī)療機構提供借鑒。
　　 方法：本研究采用文獻查閱法、專家咨詢法，形成自制調查問卷。采用便利抽樣方法，于2

2、008年6月-2009年9月對廣西30所醫(yī)院的400名護理人員進行調查，對調查情況進行統(tǒng)計分析。
　　 結果:
　　 (1)60％以上的護理人員知曉不良事件定義和現(xiàn)行差錯報告制度，但是護理人員對護理差錯事故的評定標準知曉率僅45.8％，提示部分護理人員證據(jù)意識較差。
　　 (2)有70％以上的護理人員不愿上報自己和他人的差錯及不良事件，與現(xiàn)行的、懲罰性的差錯管理制度有關。
　　 (3)護理人員對壓瘡的關注

3、程度僅為46％，應引起高度警惕。
　　 (4)有55.1％的護理人員沒有意識到護患溝通在預防不良事件中的重要地位，應引起護理管理部門高度重視。
　　 (5)職稱是影響護理人員掌握相關法律知識的重要因素；是否管理人員以及不同科室，是影響護理人員對常見不良事件及相關原因認知狀況的重要因素。
　　 (6)非懲罰性、保密性的報告制度與現(xiàn)行的報告制度相比，前者能顯著提高護理人員的報告積極性。
　　 結論:
　

4、　 (1)護理管理人員應加強對護理人員的教育和培訓，使其定義清楚、標準明確。
　　 (2)從系統(tǒng)角度審視錯誤的發(fā)生，營造一種“非懲罰性”的護理安全文化，消除護理人員因懼怕懲罰而不敢上報的心理。
　　 (3)制定合理的壓瘡上報制度，從而減少患者安全的危險因素；提高護患溝通的技巧，使每一位護理人員具備較高的溝通意識和較強的溝通能力。
　　 (4)加強對高危人群的風險教育和薄弱環(huán)節(jié)管理，減少意外事故的發(fā)生。