1、目的：第一部分進行難治性感染性休克患者臨床研究，探討左心室-動脈偶聯(lián)對預后的影響；第二部分建立內(nèi)毒素休克動物模型，研究左心室-動脈偶聯(lián)的變化、代償潛能及機制和偶聯(lián)的調(diào)控方案；第三部分在內(nèi)毒素休克動物模型中探尋感染性休克中左心室-動脈最佳偶聯(lián)關系。
　　 方法：1．第一部分臨床研究：對2010年1月～2011年7月北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學科連續(xù)收治的58例難治性感染性休克患者進行回顧性分析，記錄患者初始（開始心輸出量監(jiān)測）及治療24h

2、后血流動力學參數(shù)、動脈血乳酸、急性生理及慢性健康評估Ⅱ評分(APACHEⅡ評分)及28天生存狀況；根據(jù)28天生存狀況分為存活組和死亡組，比較兩組初始及治療24h后血流動力學參數(shù)；根據(jù)治療24h有效動脈彈性／左心室收縮末彈性變化值(△Ea/Ees)分為△Ea/Ees＞0組和△Ea/Ees≤0組，比較兩組初始及治療24h后血流動力學參數(shù)、動脈血乳酸、APACHEⅡ評分及28天病死率；最后比較24h△Ea/Ees與其它血流動力學參數(shù)24h變化

3、值的相關性。
　　 2．第二部分動物模型研究：新西蘭兔12只隨機分為2組，S組(shamoperation，n=6)——假手術組，E組(endocrineinjection，n=6)——內(nèi)毒素感染組；通過靜脈注射內(nèi)毒素建立感染性休克模型；分別在0h點(手術完成后30min)，2h點（注射內(nèi)毒素或生理鹽水后1h）和4h點（注射內(nèi)毒素或生理鹽水后3h）進行去甲腎上腺素刺激試驗，調(diào)節(jié)主動脈收縮壓至不同水平，行超聲檢查及血流動力學監(jiān)測，

4、記錄刺激試驗前及不同壓力水平時的血流動力學參數(shù)。
　　 3．第三部分動物模型研究：新西蘭兔18只隨機分為3組，C組(controlgroup，n=6)——感染性休克對照組，F(xiàn)組(maximalefficiencygroup，n=6)——功效最大組，W組(maximalexternalworkgroup，n=6)——對外做功最大組；兩組均通過靜脈注射內(nèi)毒素建立感染性休克模型；1h點(注射內(nèi)毒素后1h)始，F(xiàn)組控制Ea/Ees=0.

5、57，W組控制Ea/Ees=0.80;記錄三組0h（手術完成后30min）、1h、3h(注射內(nèi)毒素后3h)和5h（注射內(nèi)毒素后5h）點血流動力學參數(shù)，F(xiàn)組和W組加記1NE點（注射內(nèi)毒素1h后用去甲腎上腺素控制目標Ea/Ees）血流動力學參數(shù)，檢測0h、1h、3h和5h點動脈血氧分壓(PaO2)，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、乳酸(Lac)、肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)、B型腦鈉肽(BNP)、肌酐(Cr)和經(jīng)皮氧分壓(PtcO2);5h點記

6、錄檢測完畢后處死動物，留取心臟、升主動脈及腎臟標本行HE染色。
　　 結果：1．第一部分臨床研究：(1)二分類Logistic回歸分析，△Ea/Ees是難治性感染性休克患者死亡的獨立危險因素，且OR值高于APARCHEⅡ評分(2.04vs1.63)；(2)死亡組初始及24h點APACHEⅡ評分，24h△Ea/Ees及24h△乳酸(Lac)均高于存活組，乳酸清除率(rLac)低于存活組，差異有統(tǒng)計學意義，p＜0.05；(3)△Ea

7、/Ees＞0組24h點心指數(shù)(CI)、心搏指數(shù)(SVI)、EGDT達標率及rLac均低于△Ea/Ees≤0組，24h點Ea/Ees，EaI和28d病死率均高于后者，差異均有統(tǒng)計學意義，p＜0.05；(4)△Ea/Ees與△CI、△SVI、△心室收縮末彈性指數(shù)(EesI)和rLac呈負相關，與△心率(HR)、△全心舒張末容積指數(shù)(GEDVI)、△有效動脈彈性指數(shù)(EaI)、△外周血管阻力指數(shù)(SVRI)和△APACHEⅡ評分呈正相關。

8、r>　　 2．第二部分動物模型研究：(1)E組2h和4h點Ees和Ea均低于0h點降低，差異有統(tǒng)計學意義，p＜0.05，2h點Ea/Ees與0h點差異無統(tǒng)計學意義，p＞0.05,4h點Ea/Ees高于0h點，差異有統(tǒng)計學意義，p＜0.05;(2)E組2h點和4h點外周血管阻力(SVR)，主動脈脈壓增加指數(shù)(AAIX)低于0h點，主-股動脈脈搏波傳導速度(PWV)高于0h點，差異均有統(tǒng)計學意義，p＜0.05;(3)E組中Ees、每搏量(

9、SV)、心輸出量(CO)、左心室舒張末順應性(Ced)、中心靜脈壓(CVP)、左心室舒張末壓力(LVQP)、左心室舒張末容積(LVDV)、對外做功(SW)、總機械功(PVA)、功效(Ef)、SV/LVDV、SW/LVDV和Ef/LVDV隨Ea/Ees變化趨勢在各時點間一致;(4)E組0h、2h和4h點的最大Ees、SV、CO、Ced、SW、Ef、SV/LVDV、SW/LVDV和Ef/LVDV依次降低，其中各時點的最大SV、SW和SW/L

10、VDV對應的Ea/Ees均為0.80左右，最大Ced、Ef、Ef/LVDV和SV/LVDV對應的Ea/Ees均為0.57左右;(5)E組各時點Ea/Ees隨ASP增大而增大。
　　 3．第三部分動物模型研究：(1)W組1NE點ASP、CVP、SV、LVDV、左心室舒張末壓力(LVQP)、Ea、Ea/Ees、SW和PVA高于1NE點F組，差異有統(tǒng)計學意義，p＜0.05;W組1NE點Ced、Ees和Ef低于1NE點F組，差異有統(tǒng)計學

11、意義，p＜0.05;(2)F組ASP、CVP、SV、CO、LVDV、LVQP、Ced、Ea、Ees、Ea/Ees、SW、PVA和Ef在各時點之間差異沒有統(tǒng)計學意義，p＞0.05;W組5h點CVP、LVDV和LVQP高于1NE點，ASP、Ea、Ees、SW和PVA低于1NE點，差異有統(tǒng)計學意義，p＜0.05，SV、CO、Ea/Ees和Ef在各時點間差異沒有統(tǒng)計學意義，p＞0.05：(3)各時點氧供(DO2)、氧耗(VO2)和中心靜脈血氧飽

12、和度(ScvO2)在F組和W組之間差異沒有統(tǒng)計學意義，p＞0.05;W組5h點Lac和皮膚氧分壓指數(shù)[PtcO2／動脈血氧分壓(PaO2)]低于5h點F組，W組3h和5h時點BNP均高于同時點F組，差異均有統(tǒng)計學意義，p＜0.05;W組3h和5h時點Cr、cTnI高于同時點F組，雖然差異均沒有統(tǒng)計學意義，p＞0.05，但5h點兩組差距大于3h點；(4)與F組相比，W組心肌、升主動脈和腎組織病理損傷更嚴重。
　　 結論：1．第一部

13、分臨床研究：(1)24h△Ea/Ees能良好的評估難治性感染性休克的預后；(2)降低Ea/Ees能提高EGDT達標率和乳酸清除率進而改善生存狀況；(3)降低Ea/Ees可使組織灌注改善，可能與SVI增加及EaI降低有關；(4)降低Ea/Ees使SVI增加與心臟后負荷降低有關。
　　 2．第二部分動物模型研究：(1)感染性休克早期左心室-動脈偶聯(lián)關系無顯著變化，感染休克晚期偶聯(lián)不匹配，主要與心肌收縮功能相對心室后負荷降低更顯著有關

14、；(2)感染性休克動脈系統(tǒng)僵硬度變化不一致；(3)左心室-動脈偶聯(lián)影響了心室收縮舒張功能代償潛能，做功代償潛能，容積每搏量、對外做功和功效反應性的代償潛能，對其中部分有決定性意義，感染性休克中循環(huán)代償潛能受損，包括左心室-動脈偶聯(lián)的代償潛能；(4)通過調(diào)節(jié)主動脈壓力來調(diào)節(jié)左心室-動脈偶聯(lián)的方式是可行的；(5)通過左心室-動脈偶聯(lián)的調(diào)控可以實現(xiàn)最大每搏量和最大對外做功以及最大功效狀態(tài)。
　　 3．第三部分動物模型研究：(1)左心室