1、目的:本研究觀察異丙酚全憑靜脈麻醉與異氟醚維持麻醉的腦缺血再灌注手術患者術中頸靜脈球氧飽和度(SjvO2)和腦動靜脈血氧含量差(Ca-vDO2)的變化,測定腦氧攝取量推測腦保護程度。抽外周靜脈血檢測神經(jīng)損傷標志物S100B含量,進一步探討腦保護作用。急性期術后三天采用GOS量表評價患者神經(jīng)功能,恢復期(發(fā)病后3個月)采用Barthel指數(shù)評定患者日常生活能力,從臨床方面探討兩組患者的神經(jīng)功能預后。
　　 方法:選擇40例心功能A

2、NB級腦缺血再灌注損傷行開顱手術患者(術前經(jīng)CT、MRI或全腦血管造影術DSA檢查確診),其中腦膜瘤12例,動脈瘤15例,高血壓腦出血6例,重癥顱腦損傷7例(格拉斯哥昏迷量表評分GCS3-8分者)。隨機分為兩組,實驗組(P組)和對照組(C組),每組20例。P組:咪達唑侖、舒芬、肌松藥順苯阿曲庫銨、異丙酚誘導插管,瑞芬太尼靶控輸注,異丙酚維持麻醉。C組:咪達唑侖、舒芬、肌松藥順苯阿曲庫銨、異丙酚誘導插管,瑞芬太尼靶控輸注,吸入麻醉藥異氟醚

3、(1-1.5％)維持麻醉。
　　 所有病人均麻醉前30min肌肉注射阿托品。監(jiān)測項目包括:心電圖、脈搏氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、咽溫、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。入室后監(jiān)測上述參數(shù),建立液路。靜脈給予注射咪達唑侖0.1mg/kg,舒芬太尼0.5—1.0μg/kg,順苯阿曲庫銨0.2 mg/kg,異丙酚2 mg/kg,吸氧去氮5min后,氣管插管,行機械通氣,將PETCO2維持在35-40mm

4、Hg之間。P組開啟瑞芬太尼、異丙酚靶控輸注泵,瑞芬太尼濃度0.2-0.6μg·kg-1·min-1異丙酚4-8mg·kg-1·h-1維持麻醉。C組異氟醚吸入及瑞芬太尼靶控輸注泵0.2-0.6μg·kg-1·min-1維持麻醉。然后行頸內(nèi)靜脈逆行穿刺置管,橈動脈穿刺置管肝素水封管,以備采取血標本。
　　 麻醉10min后在切開硬膜即刻(T0)行橈動脈、頸內(nèi)靜脈球部采血,頸內(nèi)靜脈球部采血速度約<2ml/min,在1h后(T1)、2h

5、后(T2)、以及關硬膜即刻(T3)各個時點,每次均采集橈動脈、頸內(nèi)靜脈球血行血氣分析。間斷靜脈給予阿曲庫銨維持肌松。手術結束后停藥。術前(a1)、誘導后(a2)、手術后2h(a3)、術畢(a4)、術后一天(a5)抽外周靜脈血5ml進行生化檢測。所有標本經(jīng)2000r/min離心10min后分離血清.20"C保存采用ELISA法檢測S100B。
　　 麻醉期間使BIS維持在45-60之間,使MAP>60mmHg,HR在60—100次

6、/min,維持在穩(wěn)定范圍內(nèi),否則采用去氧腎上腺素、阿托品、烏拉地爾、艾司洛爾等血管活性藥。
　　 于打開硬膜即刻(T0),1h后(T1)、2h后(T2)、關硬膜即刻(T3)同步記錄動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、頸內(nèi)靜脈球氧飽和度(sjvO2)、動脈血紅蛋白含量(Hba)、頸內(nèi)靜脈球血紅蛋白含量(Hbv)、動脈氧飽和度(SaO2)、頸內(nèi)靜脈球氧分壓(PjvO2),并由相應公式計算動脈血氧含量(CaO2)

7、、頸內(nèi)靜脈血氧含量(CjvO2)、腦動脈-頸內(nèi)靜脈球氧含量差(Ca-vDO2)。術畢拔除頸內(nèi)靜脈和動脈導管。
　　 急性期術后三天采用Glasgow Outcome Scale/GOS量表評價患者神經(jīng)功能,恢復期(發(fā)病后3個月)采用Barthel指數(shù)評定患者日常生活能力,間接測定P組及C組腦保護作用的差異。
　　 結果:
　　 1腦氧代謝指標
　　 1.1SjvO2
　　 在打開硬膜即刻(T0),

8、異丙酚組(P組)與異氟醚組(C組)的SjvO2值無統(tǒng)計學差異(p>0.05)；
　　 P組和C組在T1、T2、T3各個時點的SjvO2值均較T0升高(p<0.05)；
　　 P組在T1、T2、T3時點的SjvO2值較C組明顯升高(p<0.05)。
　　 1.2 Ca-vDO2
　　 P組與C組的Ca-vDO2在開硬膜即刻(T0)組間比較無顯著差異(p>0.05)；
　　 P組和C組在T1、T2、T

9、3各個時點的Ca-vDO2值均較T0明顯降低(p<0.05)；
　　 P組在T1、T2、T3時點的Ca-vDO2值較C組明顯降低(p<0.05)。
　　 2神經(jīng)系統(tǒng)損傷標志物
　　 S100B蛋白
　　 P組和C組組間比較在術前a1、誘導后a2血清S100B蛋白濃度均無顯著差異；
　　 P組和C組圍手術期S100B蛋白均高于正常值,且a1、a2、a3、a4各時點S100B呈一持續(xù)升高的過程,P組和

10、C組組內(nèi)比較在a2、a3、a4、a5的血清S100B蛋白濃度均較a1高,但無明顯統(tǒng)計學差異(p>0.05)；
　　 P組患者a3、a4、a5的血清S100B蛋白濃度顯著低于C組(p<0.05),有統(tǒng)計學意義。
　　 3急性期神經(jīng)功能評價指標
　　 Glasgow結果評分(GOS)
　　 P組和C組Glasgow結果評分(GOS)
　　 1分加2分所占例數(shù)的百分比分別為10％和25％(P<0.05)

11、；
　　 4分加5分所占例數(shù)的百分比分別為50％和35％(P<0.05)；
　　 3分所占例數(shù)的百分比均為40％(P>0.05)。
　　 4術后恢復期日常生活能力評定指標
　　 Barthel指數(shù)
　　 P組和C組Barthcl指數(shù)
　　 獨立的和部分獨立的所占例數(shù)的百分比分別為55％和30％(P<0.05)；
　　 需極大幫助的和完全依賴的所占例數(shù)的百分比分別為45％和70％(P

12、<0.05)。
　　 5直線相關分析
　　 手術前Ca-vDO2升高,應用異丙酚后逐漸下降,與Glasgow結果評分(GOS)和Barthel指數(shù)呈負相關(P<0.05)；手術前SjvO2降低,應用異丙酚后逐漸上升,與Glasgow結果評分(GOS)和Barthel指數(shù)呈正相關(P<0.05)。
　　 結論:
　　 1在腦缺血再灌注患者手術中,異丙酚復合瑞芬太尼維持麻醉能達到滿意的麻醉效果,同時降低腦氧代