1、背景和目的 單純室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)是最常見(jiàn)的先天性心臟病之一，占先天性心血管畸形的25﹪-30﹪。VSD的病程主要取決于病變類(lèi)型、缺損大小及出生后肺血管阻力的變化，由此導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓發(fā)生年齡差異很大。肺動(dòng)脈收縮壓(p,ulmonary arterial systolic pressure,PASP)超過(guò)30mmHg或肺動(dòng)脈平均壓(pulmonary arterial mca

2、n pressure,PAMP)超過(guò)20mmHg時(shí)，即表示有肺動(dòng)脈高壓存在。手術(shù)矯治VSD是阻止病情發(fā)展最有效的手段。但由于我國(guó)人口多，以及醫(yī)療觀(guān)念、經(jīng)濟(jì)因素等差距很大，許多患兒并不能夠在嬰幼兒期進(jìn)行有效的治療，以至在初次就診時(shí)己有較重的肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension,PH)表現(xiàn)，處于手術(shù)適應(yīng)證與禁忌癥的臨界狀態(tài)。 腦鈉肽前體N末端片段(NT-proBNP)是利鈉肽(NP)家族的一員，無(wú)生物學(xué)活性，是

3、心功能障礙性疾病診斷、療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估等最佳的心肌標(biāo)記物。NT-proBNP和BNP來(lái)源相同并且等摩爾分泌。所以，無(wú)論是檢測(cè)BNP還是NT-proBNP，都可以反映體內(nèi)心肌細(xì)胞受到的負(fù)荷變化。BNP半衰期是22min，NT-proBNP半衰期是60-120min，并且，NT-proBNP的血漿濃度很少受姿勢(shì)、鹽負(fù)荷改變、快步行走等因素的影響。 探討室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓病人的血漿NT-proBNP含量在術(shù)前術(shù)后的變化，與術(shù)前

4、肺動(dòng)脈壓的關(guān)系，與肺動(dòng)脈病理分級(jí)的關(guān)系，為室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓病人的手術(shù)選擇提供一個(gè)指標(biāo)。 材料和方法 對(duì)照組為從體檢科隨機(jī)抽取經(jīng)體檢為健康兒童20例，抽取肘靜脈血。實(shí)驗(yàn)組為2005年8月至2006年10月在鄭州大學(xué)二附院住院治療的36例室間隔缺損患者，以肺動(dòng)脈壓收縮壓50mmng(多普勒超聲測(cè)肺動(dòng)脈壓)分為：A組室間隔缺損(n<,1>=15)，肺動(dòng)脈壓收縮壓<50mmHg；B組室間隔缺損(n<,2>=15)，肺動(dòng)脈

5、壓收縮壓>50mmHg，綜合各項(xiàng)檢查，可以手術(shù)矯正心臟畸形，其中A，B兩組合稱(chēng)手術(shù)組；C組(n<,1>=6)室間隔缺損并重度肺動(dòng)脈高壓，綜合各項(xiàng)檢查，包括血?dú)夥治?，右心造影及?dǎo)管測(cè)壓，屬于典型手術(shù)禁忌癥，未予手術(shù)。術(shù)前均經(jīng)心臟彩超證實(shí)室間隔缺損，測(cè)定肺動(dòng)脈壓，計(jì)算肺動(dòng)脈收縮壓/主(體)動(dòng)脈收縮壓(Pp/Ps)比值>0.80；所有患者均行心電圖，股動(dòng)脈血氧分壓，指端氧飽和度檢查。實(shí)驗(yàn)組患者均在未處理前取肘靜脈血測(cè)NT-proBNP含量。

6、 手術(shù)均采用右房徑路修復(fù)室間隔缺損。術(shù)中取肺組織送病理檢查。常規(guī)肺動(dòng)脈高壓術(shù)后監(jiān)護(hù)及對(duì)癥支持治療。 記錄術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間，血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間，血紅蛋白尿情況及持續(xù)時(shí)間，注意有無(wú)肺動(dòng)脈高壓危象及右心衰竭表現(xiàn)。術(shù)后根據(jù)呼吸循環(huán)情況選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)撤離呼吸機(jī)。依據(jù)循環(huán)情況決定血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間。兩周后再次取肘靜脈血測(cè)NT-proBNP，6個(gè)月后患者復(fù)查心臟彩超，并取肘靜脈血測(cè)NT-proBNP。術(shù)后隨訪(fǎng)1-24個(gè)月，行心臟

7、彩超檢查，估測(cè)肺動(dòng)脈壓與術(shù)前比較其下降程度，并觀(guān)察術(shù)后心功能變化情況。 應(yīng)用SPSS11.0 For Windows統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。根據(jù)資料類(lèi)型采用t檢驗(yàn)、X<'2>檢驗(yàn)，相關(guān)性分析根據(jù)資料類(lèi)型采取直線(xiàn)相關(guān)分析和Spearmen等級(jí)相關(guān)分析。取P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果 (1)對(duì)照組血漿NT-proBNP含量明顯低于手術(shù)組(t=21.01，P<0.001)。手術(shù)組30例，肺動(dòng)脈壓A組和B組不相

8、同(t=6.03，P<0.01)，血漿NT-proBNP含量A組和B組不相同(t=3.91，P<0.01)，且全部30例病歷血漿NT-proBNP與術(shù)中測(cè)肺動(dòng)脈壓值呈正相關(guān)(r=0.799，P<0.01)。 (2)術(shù)后，呼吸機(jī)支持時(shí)間，A組短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.34，P<0.01)，血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間，A組短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.40，P<0.01)。A組1例出現(xiàn)右心衰，無(wú)死亡率。B組術(shù)后9例出現(xiàn)右心

9、衰竭和(或)肺動(dòng)脈高壓危象，死亡2例。右心衰竭和(或)肺動(dòng)脈高壓危象發(fā)生率和死亡率A組均低于B組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x<'2>=11.63,P=0.01)。 (3)術(shù)后兩周手術(shù)組肺動(dòng)脈壓均明顯下降，此時(shí)肺動(dòng)脈壓，A組明顯低于B組(t=3.42，P<0.05)；血漿NT-proBNP含量，A組明顯低于B組(t=4.57，P<0.01)，并且B組血漿NT-proBNP含量與肺動(dòng)脈壓仍有正相關(guān)性(r=0.642，P<0.01

10、)。 (4)術(shù)后半年復(fù)查，A組肺動(dòng)脈壓與NT-proBNP含量均降至正常。B組有兩例肺動(dòng)脈壓與NT-proBNP含量較術(shù)前變化不大。 (5)肺活檢肺血管病理改變：A組：Ⅰ級(jí)者4例，Ⅱ級(jí)者9例，Ⅲ級(jí)者2例：B組：Ⅱ級(jí)者3例，Ⅲ10例，Ⅳ級(jí)者2例。病理結(jié)果與術(shù)前血漿NT-proBNP含量作Spearman等級(jí)相關(guān)分析(r<,s>=0.701，P<0.01)，病理結(jié)果與術(shù)中測(cè)肺動(dòng)脈壓作Spearman等級(jí)相關(guān)分析(r<,s>