1、背景：近年來，隨著各種前瞻性隨機對照研究方法的展開，新輔助化療在肺癌治療中顯示出良好的應(yīng)用前景，已成為肺癌多學(xué)科綜合治療中的重要組成部分。目前學(xué)者們普遍認為，新輔助化療可以減小患者的腫瘤負荷，提高手術(shù)完全切除率，延長患者生存期等，但在毒性反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及生存時間等問題上仍存有爭議。表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibit

2、ors, EGFR-TKIs）藥物目前已廣泛應(yīng)用于中晚期肺癌的輔助治療，其良好的治療效果與肺癌組織中表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因是否發(fā)生突變有重要關(guān)聯(lián)。隨著治療的逐步深入，含鉑化療聯(lián)合藥物靶向治療也越來越多的在臨床中實施。確定含鉑化療是否會改變EGFR基因突變狀態(tài)將有助于分析兩種治療手段的聯(lián)合是否存在優(yōu)勢。核苷酸剪切修復(fù)交叉互補基因1（Excision Repair

3、Cross Complementation group1，ERCC1）與含鉑化療的關(guān)系也是近來肺癌個體化治療的熱點之一。ERCC1基因的表達與含鉑化療的療效密切相關(guān)。同時分析含鉑新輔助化療、EGFR基因突變狀態(tài)的變化以及ERCC1基因的表達將有助于臨床醫(yī)師合理用藥，指導(dǎo)未來肺癌的綜合治療。本研究分為三個階段：首先對107例肺腺癌患者含鉑新輔助化療后的臨床療效進行分析，之后探討了含鉑新輔助化療與肺腺癌組織中EGFR基因突變狀態(tài)的變化以及E

4、GFR基因突變狀態(tài)的改變與ERCC1基因表達的關(guān)系。
　　第一部分新輔助化療對Ⅱa-Ⅲa期肺腺癌的療效分析
　　目的：探討新輔助化療對臨床IIa-IIIa期肺腺癌患者的臨床療效。
　　方法：入組病例均來自南通大學(xué)附屬醫(yī)院2006年7月～2009年6月期間的住院患者。按治療方法的不同分為兩組，I組病例為107例cIIa-cIIIa的肺腺癌住院患者，術(shù)前經(jīng)纖維支氣管鏡、肺穿刺、電視縱縱膈鏡或胸腔鏡獲取標(biāo)本。含鉑新輔助雙藥化

5、療即培美曲塞（500mg/m2,d1）+順鉑（75mg/m2,d1）共2個療程。3周后按RECIST標(biāo)準(zhǔn)分析化療療效，并評估毒性反應(yīng)，之后行肺癌根治術(shù)并再獲標(biāo)本。II組病例為同期手術(shù)的100例cIIa-cIIIa期的非小細胞肺癌患者。分析含鉑新輔助化療的毒性反應(yīng)，比較兩組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、免疫功能變化及術(shù)后無疾病生存時間（disease free survival time, DFS）（僅IIIa期患者）的差異。
　　結(jié)果：I組

6、新輔助化療后部分緩解（partial response, PR）27.1%（29/107），疾病穩(wěn)定（stable disease, SD）61.7%（66/107），疾病進展（progresive disease, PD）11.2%（12/107）。I組患者新輔助化療的毒性反應(yīng)主要以血液系統(tǒng)的嗜中性粒細胞減少癥有為著。I、II組患者在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、免疫功能變化的比較上無顯著性差異。隨訪I、II組IIIa期患者的DFS，結(jié)果顯示：

7、與單純手術(shù)相比，新輔助化療聯(lián)合手術(shù)可顯著延長IIIa期患者術(shù)后的DFS（P=0.0388）。
　　結(jié)論：2個周期的新輔助化療及3周后根治手術(shù)不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，不影響患者術(shù)前的免疫功能，并可以顯著延長IIIa期肺腺癌患者術(shù)后的DFS。
　　第二部分新輔助化療與肺腺癌組織中EGFR基因突變狀態(tài)變化的研究
　　目的：探討新輔助化療前后肺腺癌組織中EGFR基因突變狀態(tài)的變化。
　　方法：將 I組患者化療前后收集

8、的標(biāo)本進行脫蠟處理，提取標(biāo)本中腫瘤 DNA，質(zhì)控后行 PCR擴增并純化。直接測序法檢測標(biāo)本中 EGFR基因突變的情況，包括Exon19缺失和Exon21點突變，建立完整的數(shù)據(jù)后，統(tǒng)計學(xué)分析含鉑新輔助化療前后EGFR基因突變的狀態(tài)是否發(fā)生變化，并分析該變化與新輔助化療的療效以及臨床病理特征的關(guān)系。隨訪新輔助化療后 EGFR基因突變型與野生型患者的 DFS， Kaplan-Meier法分析有無差異。建立COX風(fēng)險比例模型，探討影響預(yù)后的因素

9、。
　　結(jié)果：新輔助化療前后肺腺癌組織中 EGFR基因突變發(fā)生率分別為57.0%（61/107）和65.4%（70/107）,統(tǒng)計學(xué)無差異（P=0.067），其中，化療前后外顯子19突變率為46.4%（22/61）和44.6%（25/70），外顯子21突變率為25.0%（14/61）和28.6%（16/70）。EGFR基因突變狀態(tài)發(fā)生變化的19例包括EGFR突變陰性→陽性14例，EGFR突變陽性→陰性5例，上述比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。

10、新輔助化療的療效與EGFR基因突變狀態(tài)變化比較無顯著性差異（P=0.864）。EGFR基因突變主要以女性（化療前：P=0.003；化療后：P=0.012）和不吸煙者多見（化療前：P=0.007；化療后：P=0.000），與其他病理因素?zé)o關(guān)（P＞0.05）。新輔助化療后突變型患者的 DFS優(yōu)于野生型，統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異(P=0.0135），COX風(fēng)險模型顯示：縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P=0.000)、分化程度(P=0.000)、腫瘤大小(P=0

11、.001)以及 EGFR基因突變狀態(tài)改變(P=0.044)與患者的預(yù)后有關(guān)。
　　結(jié)論：新輔助化療與肺腺癌組織中EGFR基因突變狀態(tài)的變化無關(guān)。
　　第三部分新輔助化療后肺腺癌組織中ERCC1的表達與EGFR基因突變的關(guān)系
　　目的：探討新輔助化療后肺腺癌組織中ERCC1的表達與EGFR基因突變狀態(tài)的變化是否相關(guān)。
　　方法：采用免疫組化技術(shù)分析I組肺腺癌患者石蠟組織標(biāo)本中ERCC1基因的表達情況，判斷其與新輔助

12、化療（含鉑類藥物）療效的關(guān)系，并分析ERCC1陽性表達與陰性表達患者的術(shù)后無疾病生存時間。在此同時，將EGFR基因突變狀態(tài)發(fā)生變化和未發(fā)生變化的患者再進行分組，分析ERCC1基因的表達與EGFR基因突變狀態(tài)的變化之間有無相關(guān)性。
　　結(jié)果：肺腺癌組織中ERCC1的表達情況與新輔助化療（含鉑類藥物）的效果顯著相關(guān)（P=0.000）。ERCC1陰性表達組患者在新輔助化療+手術(shù)的 DFS明顯優(yōu)于陽性表達組，兩者比較有顯著性差異。新輔助化