1、<p>　　西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)第二分院</p><p>　　醫(yī)療（安全）不良事件報告制度與流程</p><p>　　為了更好地保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療（安全）不良事件，確?；颊甙踩?，根據(jù)衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實施細(xì)則》，結(jié)合《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》、《患者安全目標(biāo)》，特制定我院醫(yī)療（安全）不良事件報告制度與流程，具體如下：</p><

2、p>　　一、醫(yī)療（安全）不良事件的定義和等級劃分</p><p><b>　　（一）定義</b></p><p>　　本制度所稱醫(yī)療（安全）不良事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。</p><p>

3、<b>　?。ǘ┑燃墑澐?lt;/b></p><p>　　醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個等級：</p><p>　　1.Ⅰ級事件（警告事件）—— 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。分三個級別：</p><p>　?。?）一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后

4、果。</p><p>　　（2）重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。</p><p>　　（3）特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上重度殘疾或死亡。</p><p>　　2.Ⅱ級事件（不良后果事件）—— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能

5、損害。 </p><p>　　3.Ⅲ級事件（未造成后果事件）—— 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 </p><p>　　4.Ⅳ級事件（隱患事件）—— 由于及時發(fā)現(xiàn)并修正錯誤，未形成事實。</p><p>　?、?、Ⅱ級為重大事件，Ⅲ、Ⅳ級為一般事件。</p><p>　　二、醫(yī)療質(zhì)量

6、安全（不良）事件報告的原則</p><p>　?。ㄒ唬窦壓廷蚣壥录儆诒仨殘蟾娣懂牐瑘蟾嬖瓌t應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)[1987]63號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號）以及衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》執(zhí)行。</p><p>　?。ǘ?、Ⅳ級事件報告具有主動性和非處罰性的特點。</p><p&g

7、t;　　1、主動性：醫(yī)院倡導(dǎo)各科室、部門和個人自愿參與，主動報告不良事件。</p><p>　　2、非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。</p><p><b>　　三、接收報告單位：</b></p><p>　　醫(yī)療安全（不良）事件信息表上報相應(yīng)職能部門，由相關(guān)職能部門進(jìn)一步分析處理。其

8、中：</p><p>　　醫(yī)療安全（不良）事件由醫(yī)務(wù)科處理。</p><p>　　護(hù)理安全（不良）事件由護(hù)理部處理。</p><p>　　院感安全（不良）事件由院感科處理。</p><p>　　藥品安全（不良）事件由藥劑科處理。</p><p>　　器械、設(shè)備安全（不良）事件由設(shè)備科處理。</p><

9、;p>　　設(shè)施安全（不良）事件由總務(wù)部處理。</p><p>　　醫(yī)德醫(yī)風(fēng)違法亂紀(jì)（不良）事件由院辦處理。</p><p>　　消防、治安安全（不良）事件由保衛(wèi)科處理。</p><p>　　四、醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件的上報流程</p><p><b>　　書面報告：</b></p><p>

10、;　?。ㄒ唬瘛ⅱ蚣壥录蟾媪鞒?lt;/p><p>　　主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級事件，除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部報告。同時在1個工作日內(nèi)填報《醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報告表》，并提交至醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部；由其核實結(jié)果后再上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。</p><p>　　（二）Ⅲ、Ⅳ級事件報告流程</p>

11、<p>　　主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ級事件時，當(dāng)事人需及時報告科室負(fù)責(zé)人，在1-2個工作日內(nèi)填寫《醫(yī)療（安全）不良事件報告表》，上交至醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，并提出初步的質(zhì)量改進(jìn)建議。 </p><p>　?。ㄈ┽t(yī)務(wù)科、護(hù)理部接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，與相關(guān)科室共同分析問題，制定對策及整改措施；在7個工作日內(nèi)提出建議，反饋給科室，督促相關(guān)科室限期整改。醫(yī)務(wù)

12、科、護(hù)理部負(fù)責(zé)備案，每季度進(jìn)行總結(jié)，依據(jù)評定標(biāo)準(zhǔn)，提出獎懲意見，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，上報院長辦公會決議。</p><p><b>　　緊急電話：</b></p><p>　　僅限于在安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用。并隨后履行書面補(bǔ)報。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班。上班時間直報上述職能部門。</p><p>　　如果

13、上報醫(yī)療安全（不良）事件涉及2個或者2個以上部門，由相應(yīng)職能部門協(xié)調(diào)共同解決，必要時召開部門間聯(lián)席會議。</p><p>　　五、醫(yī)療安全（不良）事件的監(jiān)管</p><p>　　醫(yī)療安全（不良）事件上報管理實行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科等相關(guān)職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。</p><p>　　各臨床科室、病區(qū)應(yīng)積極主動上報，全院年上報

14、醫(yī)療安全（不良）事件案例，要求每百張床位至少≥10例。對于醫(yī)療安全（不良）事件的科室應(yīng)及時總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進(jìn)措施。</p><p>　　職能部門應(yīng)對科室上報安全（不良）事件及時給予調(diào)查及核實，給出改進(jìn)意見，每季度進(jìn)行匯總，并提交醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會應(yīng)針對各職能部門上報的安全（不良）事件，每半年召開一次評估總結(jié)會議，分析結(jié)果及時反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。</

15、p><p><b>　　六、獎懲制度：</b></p><p>　　1、主動報告醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件并積極整改的科室與個人，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。如上報的事件對科室或醫(yī)院從管理體系、運(yùn)行機(jī)制、規(guī)章制度及崗位職責(zé)上的流程再造有顯著幫助，促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn)者，每次根據(jù)醫(yī)院《考核細(xì)則》加3分。</p><p>　　2、當(dāng)事人或科室在醫(yī)療質(zhì)量安

16、全（不良）事件（Ⅲ-Ⅳ級）發(fā)生后未及時上報導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展的，主管部門從其它途徑獲知的，視情節(jié)輕重給予10分扣分，由此引發(fā)糾紛或事故的（Ⅰ-Ⅱ級）另按本院醫(yī)療糾紛處置辦法處罰。</p><p>　　3、發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件未主動報告的個人或科室取消評優(yōu)資格。</p><p>　　西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)第二分院</p><p><b>　　2017年1