1、無懲罰不良事件分析與報告,質(zhì)管辦 泓汐,舉例：發(fā)錯藥之后：我們的傳統(tǒng)作法,領導訓斥——醫(yī)患緊張情況下，低級錯誤、 醫(yī)患糾紛護理部——緊急會議、本著對患者負責、對、、、、負責扣發(fā)獎金、通報批評,,舉例：發(fā)錯藥之后： 美國,紐約、氣候異常、住院病人激增，護士瑪麗忙的腳不沾地,醫(yī)院管理部門問責、調(diào)查,護理部病人增加30%，而護士沒有增加,人力資源部門的心理咨詢機構(gòu)孩子2歲，新上幼兒園不適，影響瑪麗睡眠,人員調(diào)配

2、失誤,沒有進行幫助、失職,制藥廠瑪麗發(fā)錯的藥對比,保險公司賠償,心理專家走訪,社區(qū)申請義工幫助,放幾天假解決孩子問題,,,幾種常用藥外觀、顏色相似，易混淆,,完善人員調(diào)配制度（應急預案）,改變易混藥物包裝、劑型,瑪麗發(fā)錯藥、及時糾正,同一事件不同的處理 帶來2種不同的效果,,,Contents,1、無懲罰不良事件的定義與內(nèi)涵2、無懲罰不良事件的意義與要求3、無懲罰不良事件的上報流程4、小

3、結(jié),一、不良事件報告的相關要求,2007年，衛(wèi)生部十大患者安全目標之一：“鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件”2011年，衛(wèi)生部出臺《二級綜合醫(yī)院評審標準》2013年，我院將“無懲罰不良事件”報告例數(shù)納入科室質(zhì)量目標管理,醫(yī)院評審中核心條款及其實地檢查方式,,定義與內(nèi)涵,定義：無懲罰不良事件（No Punished Medical adverse event):是指在醫(yī)療運行過程中存在的潛在不安全因素，由于及時處理而避免導致患

4、者意外傷害事件。原則：行業(yè)性、志愿性、保密性、非處罰性、公開性。包含在醫(yī)療運行的全過程中。,包含——醫(yī)療,臨床1、病人識別事件：2、手術室事件：3、醫(yī)療診斷、治療、技術操作不當引起不良事件4、病情交待不詳細、分級告知不明、自費藥未告5、有創(chuàng)檢查及治療風險溝通不夠6、對病情認識不足，搶救不到位,包含——醫(yī)療,醫(yī)技1、病人基本信息錯誤2、檢驗、影像檢查報告丟失及標本錯誤3、檢驗檢查結(jié)果判讀錯誤

5、4、危機值報告制度執(zhí)行不良5、檢查中發(fā)現(xiàn)問題但未及時處理出現(xiàn)不良事件6、溝通不良,包含——醫(yī)療(藥物）,1、劑量不當：過量、劑量不足、給藥次數(shù)過多 2、規(guī)格或濃度錯誤 3、藥品錯誤 4、劑型錯誤 5、技術錯誤 6、給藥途徑錯誤 7、給藥速度錯誤 8、持續(xù)時間錯誤 9、

6、給藥時間錯誤 10、護士給藥錯誤11、監(jiān)測錯誤：藥-藥相互作用、藥-食物相互作用、過敏反應、藥-病相互作用 12、失效藥物錯發(fā) 13、藥房發(fā)藥錯誤 14、藥物制備錯誤 15、藥典維護錯誤16、藥物副作用未告知或交代不清 17、青霉素過敏患者應用先鋒未作皮試 18、告知藥物過敏下醫(yī)師仍然使用過敏藥物

7、 19、未按藥物說明書使用20、藥量庫存不足， 21、藥品來源不明，有推銷藥嫌疑,包含——醫(yī)療,輸血：1、輸血申請單不規(guī)范：1）血型不全、輸血品種數(shù)量不準確、申請醫(yī)師\上級醫(yī)師未 簽字、輸血日期不準確；2）大量用血和稀有血液未提前申請，造成用血困難。2、血樣問題1）血樣有溶血學現(xiàn)象；2）患者以用肝素治療、血樣未注明；3）右旋糖酐等中高分子藥物可干擾配血，應在使用前采血樣備用；4）病人基本信息不全、錯

8、誤3、血庫人員在進行輸血相關工作時未嚴格執(zhí)行操作規(guī)程4、臨床科室未及時到血庫取血，造成不能及時應用，導致醫(yī)療風險5、核對錯誤6、與臨床溝通不暢7、取走的血液未及時輸注，造成血液質(zhì)量退化，增加輸血風險8、患者入院時未及時檢測血型，造成搶救時機貽誤9、手術病人應合理備血，以免造成血液浪費10、輸血信息系統(tǒng)故障、導致信息記錄及血費丟失11、外聯(lián)的信息系統(tǒng)故障，影響定血12、臨床對儲存式自體輸血流程了解不足

9、,包含——護理,1、基本信息錯誤，造成藥物誤用。2、護理宣教不夠跌倒導致骨折3、輸液管、胃管患者自行脫出或病人自行拔出4、壓瘡事件5、墜床事件6、長期醫(yī)囑未按要求執(zhí)行7、執(zhí)行醫(yī)囑時劑量錯誤8、溝通不良造成糾紛,包含——院感,報告 1、5例以上疑是院感暴發(fā)2、3例以上院感暴發(fā)3、由于院感暴發(fā)導致患者死亡4、由于院感暴發(fā)導致3人以上人身損害后果5、發(fā)生特殊病

10、原體及新發(fā)病原體的院感6、可能造成重大公共影響或嚴重后果的院感,包含——院感,院感不良事件 1、消毒滅菌方法選擇 不正確導致消毒失敗2、醫(yī)用消毒滅菌產(chǎn)品不合要求（消毒管理辦法）3、醫(yī)療單元手衛(wèi)生設施與用物不完善4、醫(yī)務人員未嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程5、圍手術期預防用藥超范圍、超劑量應用6、發(fā)現(xiàn)院感病例未及時送微生物檢測及藥敏試驗7、漏報院感病例8、醫(yī)療環(huán)境、環(huán)境監(jiān)測不符

11、合院感要求9、根據(jù)疾病的傳播途徑，未采取措施切斷傳染源,包含——,跌倒不良事件：護理宣教不到位或與因基本設施問題意外跌倒造成傷害,包含——醫(yī)療設備故障不良事件,呼吸機：氧濃度監(jiān)測的氧電池失效，沒有及時更換，導致氧濃度監(jiān)測失效。 管路消毒不規(guī)范，機器工作時微生物污染機器內(nèi)部嬰兒暖箱：自動控溫傳感器或控制電路失效，人為設定錯誤，導致溫度不衡定。監(jiān)護儀：使用不當；電極片因長期使用導致電極片阻抗增大或脫落，影響心電及

12、 呼吸的準確性及監(jiān)測質(zhì)量。高頻電刀：負極板未與人體接實，導致能量集中在切口之外產(chǎn)生燒傷。其他：起搏除顫儀在搶救過程中突然發(fā)生故障 心臟手術中體外循環(huán)機停轉(zhuǎn)腎透析機在為病人進行血透時突然出現(xiàn)故障手術中麻醉劑失靈內(nèi)窺鏡手術時器械斷裂自體血液回收過程中離心碗破裂齒科治療時的站頭脫落,包含——,安保不良事件：言語沖突、身體傷害、自殺、自傷、防火、防盜事件非預期不良事件：各種原因造成重返IC

13、U或延長住院時間其他方面不良事件,區(qū)某3級醫(yī)院2012年度數(shù)據(jù)匯總,168例,不良事件類別分布情況（某3級醫(yī)院2012年度）,,不良事件上報后：制度的建立、健全,,,只有檢驗科有危機值報告且項目不全，其他檢查科室沒有，只有護士站有記錄。,患者在行前列地爾藥物靜脈沖入時，病人出現(xiàn)皮膚充血不良反應。,醫(yī)務處下發(fā)危機值報告制度,制定病房住院患者用藥管理制度：對刺激性藥物的靜脈輸液，要嚴密觀察,流程的改變,某患者

14、因全身多發(fā)脂肪瘤在局麻下手術， 術后患者從手術床移到座椅上等待運送到病房的過程中發(fā)生昏倒。 經(jīng)及時處理未發(fā)生意外傷害。建議手術后盡快轉(zhuǎn)入病房。,產(chǎn)科門診掛號時間比咨詢臺辦公時間早半小時，因此無診療卡的患者家屬6am開始在急診大廳排隊辦卡。,手術室改進運送流程，局麻手術患者一律術后直接送往病房,產(chǎn)科兩位主任出診時，接診室提前半個小時上班，與出診時間同步建卡,標識改變,,,紫外線照明燈的開關和普通照明燈的開關并排安裝,事件,

15、藥房高危藥品和高濃度藥品無警示標志,安全隱患,,患者暴露于紫外線輻射的危險性,藥品調(diào)配錯誤患者誤服,,整改措施,,醫(yī)療設備類不良事件,,,,,不良事件報告：出報告時間與實際時間不符。,醫(yī)患糾紛,潛在影響,事件發(fā)生,對全院臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療設備進行泛化排查，督促整改。,全院排查,要求全院各科室設備管理員、操作員定期校準設備時間！,持續(xù)改進措施,醫(yī)務人員？機器設定？設備?。姵貨]電）,更換電池調(diào)整時間,處理方法,問題

16、,,,,工作持續(xù)改進,溝通的重要性,瑞士奶酪模型,,如何改進？從底部做起！,,上報流程,,安全隱患,無損傷不良事件,及時處理，解除危險,,,交主管職能部門時限：（工作時間）24小時，（休息日）第1個工作日重大事件要立即報告（休息日報總值班）,,上報主管院長，協(xié)調(diào)解決措施、整改意見,,每月報質(zhì)管辦備案，原件由職能科室存檔,不良事件發(fā)現(xiàn)者,報告科主任或護士長并填寫不良事件上報表,上報途徑：,上報地址：,,持續(xù)改進的方面,1、加強全

17、體員工的培訓，增強對不良事件的認識。（二級綜合醫(yī)院評審要求知曉率100%）2、發(fā)揮各級質(zhì)量管理組織的重要作用，科室內(nèi)部經(jīng)常查找潛在的不安全因素，并針對問題進行分析整改，記錄在科室一級質(zhì)控中。3、逐步完善報告制度、流程，簡化報告途徑，制定鼓勵政策，促進全院職工上報不良事件的積極性。4、不良事件報告的總例數(shù)達到二級綜合醫(yī)院評審的要求，切實提高我院的醫(yī)療安全水平。,,科室的P D C A,,F-發(fā)現(xiàn)問題,O-質(zhì)量管理小組會議,C-明確現(xiàn)

18、行流程和規(guī)范,U-出現(xiàn)問題的根本原因分析,S-選擇可改進的流程,A處理,P計劃,D實施,C檢查,PDCA循環(huán)的開展,大環(huán)套小環(huán),不斷上升的循環(huán),小 結(jié),1、持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，爭強醫(yī)院全體人員對不良事件報告的意識，避免同類不良事件的再次發(fā)生，減少醫(yī)療差錯，保障患者安全。通過報告不良事件，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可以有效避免醫(yī)療差錯與糾紛。無懲罰不良事件的全面報告，有利于醫(yī)院管理部門及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院潛在的醫(yī)療事件和隱患，便于