1、血透患者血管通路的自我維護,汨羅市中醫(yī)院血液凈化中心 楊亞林,講座目的,提高認識：充分認識動靜脈內瘺的功能是否良好，會直接影響血液透析的質量和效果，提高自我監(jiān)測的意識。 掌握方法：患者和家屬均掌握動靜脈內瘺監(jiān)測和保養(yǎng)的方法，能積極主動的保護動靜脈內瘺，有利于延長動靜脈內瘺使用壽命，也有利于提高透析患者的生活質量。,,,,,目 錄,血液透析血管種類,內瘺護理,,提問,1,2,3,4,內瘺的并發(fā)癥,1、血液透析血管通路的種類,永久性

2、血管通路：動靜脈內瘺 人造血管（略） 臨時性血管通路（略）：頸內靜脈置管 鎖骨下靜脈置管 股靜脈靜脈置管,動靜脈內瘺的概念,是指將鄰近的動脈、靜脈血管，通過外科手術吻合起來建立的血流通道，經(jīng)過這個通道動脈血流至靜脈內，靜脈由于血流量增加，壓力增高，靜脈血管擴張

3、，形成動脈化的血管。,重要的血管,長度管徑-----------------------------上腔靜脈2.5cm 20mm無名靜脈2.5cm 19mm鎖骨下靜脈6cm 19mm腋靜脈13cm 16mm 貴要靜脈 24cm 8mm 頭靜脈38cm 6mm肘正中靜脈 6cm 6mm,,理想的動靜脈內瘺,能提供足夠的血流量（＞300ml/min），又不至于發(fā)生動脈瘤和血栓形

4、成；位置表淺易穿刺，易止血，不影響患者的日常生活和活動，無明顯副作用，可長期使用且又安全可靠。,,2、內瘺護理,內瘺護理,術前早期護理,術后護理,內瘺早期干預,2.1動靜脈內瘺術前的準備,1、患者及家屬應詳細了解血透的治療方法和血管造瘺的目的，消除思想顧慮，樹立與疾病作長期斗爭的信心，自愿接受并積極配合治療。2、用肥皂和清水清洗造瘺側肢體，保護造瘺側肢體皮膚的完整和清潔，保護造瘺側肢體的血管，不在造瘺側肢體作任何其他醫(yī)療所需要的血

5、管穿刺和注射。3、術前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓藥。,2.2動靜脈內瘺術后護理,1、用軟枕頭抬高術側肢體，一般略高于心臟位置。2、避免術側肢體暴露于過熱或過冷的環(huán)境,衣袖寬松，包扎松緊適度，術側肢體勿受壓，有利于肢體血液回流。3、保持手術創(chuàng)面清潔干燥，預防感染。4、注意觀察手術部位有無出血等異常。5、禁止在造瘺側肢體量血壓、輸血、輸液、采血。6、每天檢查動靜脈內瘺是否通暢，監(jiān)測血管震顫血管雜音，有異常及時處理。,2.2動靜

6、脈內瘺術后護理,7、動脈血流沖擊下，內瘺靜脈擴張和肥厚，一般需4周-6周。傷口愈合良好拆線后，每天用術側手做握拳運動或捏橡皮球3次-4次，10 min/次；或在吻合口上方30 cm-40 cm處扎止血帶或綁血壓計袖帶，輕輕加壓到靜脈中度擴張，15 min-20 min松開一次，3次/d；也可以每天熱敷或將前臂浸入熱水中15 min-20 min，2次-3次/d。以上方法可以單獨使用，也可以混合使用。術后10周內瘺仍未“成熟”，則手術失敗

7、，需重新做內瘺。,2.3內瘺血管的早期干預,術后12小時可在專業(yè)護士的指導下進行“健瘺操”鍛煉，初期不主張病人自行進行，防止出現(xiàn)意外?！敖’洸佟迸嘤柗椒?.術后2小時：傷口無滲血、無感染，輕抬前臂做上舉運動50次，每2小時重復一次。2.術后24小時：前臂與上臂呈60度上下輕擺動，做輕微運動100次，每2小時重復一次3.術后10天：拆線后傷口愈合，前臂與上臂呈60度上下用力擺動，做握拳運動200次，每4小時重復一次，必要時間斷阻斷

8、血管，促進“瘺”的成熟。,2.3內瘺血管的早期干預,避免各種縮血管因素的刺激 寒 冷：糖尿病病人季節(jié)更換時注意保暖。 出 汗：避免脫水過多、低血糖等。 低血壓： 提高膠體滲透壓，隨時調整降壓藥。 疼 痛：避免劇烈運動、外力撞擊。 壓 迫：衣服寬松，睡姿正確。,成功的動靜脈內瘺,手摸到動靜脈內瘺的血管上可感覺有血液流動的震顫，也即稱為“貓顫”。動靜脈造瘺的手

9、臂放在枕頭上人側睡或將手臂放在耳旁均會聽到打雷樣的聲音，也即稱為“血管雜音”。動靜脈瘺的血管充盈明顯，有比較好的彈性。,動靜脈內瘺失功的原因,健康因素： 由于糖尿病、高血壓、高血脂、低血壓、心臟病、感染、損傷、血粘度過高等諸多因素均可直接造成動靜脈內瘺血栓形成。動靜脈內瘺使用和維護不當： *穿刺失敗造成較大血腫壓迫內瘺血管 *穿刺后長時間壓迫止血造成血流阻斷 *長時間的內瘺血管定點穿刺所導致血管節(jié)段性狹窄等,3、內瘺的并

10、發(fā)癥,1、穿刺失敗后的皮下血腫2、抗凝劑使用量不足、低 血壓造成的血管閉塞 3、出血4、感染5、假性動脈瘤,3.1發(fā)生血腫的處理方法,常為吻合口穿刺點周圍滲血或皮下血腫。護士穿刺前認真做好血管評估，切忌急躁成功。若失敗形成血腫當天予冷敷，24h后改為熱敷或擦喜療妥軟膏。觀察淤血面積，觸摸造瘺處震顫及搏動，測量手臂的臂圍，及時記錄。通知醫(yī)生減少抗凝劑的用量。由于動脈化血管內壓力高，拔針后，如果發(fā)生血腫，血腫

11、的形成將影響下一次穿刺和瘺管壽命。血腫的預防及護理是穿刺針拔出后消毒紗球在敷有創(chuàng)可貼的針眼處按壓5-10 min，然后用彈力繃帶包扎，囑患者及家屬正確掌握壓迫穿刺點的方法:以食指及中指壓迫穿刺點的上緣和下緣，手臂略抬高，以減少靜脈回流阻力，加快止血。加壓力度以不滲血及能捫及震顫和聽到血管雜音為宜。,3.2發(fā)生血栓的表現(xiàn),聽：用聽診器放在瘺口處聽不到清楚的血流沖擊音或聲音減弱摸：用手指觸摸造瘺口處，感覺不到有力的震顫或震顫減弱自我感覺

12、：造瘺處血管疼痛 臨床上一旦穿刺失敗，注意壓迫的力度及時間，密切觀察血管情況。對高凝患者應適當給予抗凝治療，一旦發(fā)現(xiàn)血栓或明顯狹窄形成，應盡快與醫(yī)生聯(lián)系，及時再通和修復。遵醫(yī)囑脫水，避免在透析中超濾量過大，引起低血壓或內瘺閉塞,腹瀉嚴重者及時給予補充液體，從而提高血容量，避免瘺管堵塞。,3.3出血的護理,患者和家屬都應掌握內瘺出血的緊急處理方法 1、局部壓迫止血，注意局部壓迫應包括皮膚穿刺點及血管穿刺點，壓迫力度為血液能通過，能摸

13、到血管震顫，又不出血為標準，一般大約壓迫10－20分鐘左右即可。 2、壓迫的同時還可以抬高術側肢體。 3、必要時瘺口壓迫止血，再到醫(yī)院重新包扎，注意不能長時間壓迫瘺口，以免內瘺血栓形成。,3.4動靜脈內瘺感染的表現(xiàn),動靜脈內瘺早期感染局部有紅、腫、熱、痛，有時伴內瘺閉塞；嚴重時會有發(fā)熱、寒顫、全身不適等癥狀，血培養(yǎng)陽性，甚至發(fā)生敗血癥、骨髓炎等。有少數(shù)患者動靜脈內瘺感染處化膿，膿腫破潰時甚至發(fā)生大出血，直接造成生命危險。血透患者

14、由于全身免疫機能低下，指導患者保持術側皮膚清潔干燥，透析后當日不能進行淋浴，避免弄濕傷口和穿刺點。不要隨便摳血痂，以免造成出血和感染。如果發(fā)現(xiàn)穿刺點皮膚有輕度發(fā)紅和局部硬結，應采取積極的治療和相應的護理措施，控制感染，局部用2%碘酊消毒，75%酒精脫碘后，涂以抗生素軟膏，嚴重者口服或靜脈注射抗生素，切不可在家盲目治療，延誤病情。,3.5假性動脈瘤的護理,反復穿刺導致瘺管靜脈過度擴張，明顯隆起于皮膚，呈蚯蚓狀或形成瘤狀，嚴重影響外觀。因此

15、穿刺必須等內瘺成熟后使用，特別是老年人，禁止采用定點穿刺法，用彈性繃帶適當包扎,防止繼續(xù)擴張。,動靜脈內瘺的自我監(jiān)測方法,看：造瘺側瘺口處的皮膚有無腫脹、瘀斑、破 潰、皮疹、皮膚是否清潔。 聽：用聽診器放在瘺口處可聽到清楚動脈血 流沖擊音。 摸：用手指觸摸造瘺口處可感覺有力的動脈搏動伴有振顫，或皮下水腫的程度。,請您堅持做,堅持良好的衛(wèi)生習慣，透析前確保手臂清潔堅持每日觸摸內瘺或移植血管有無搏動、震顫，傾

16、聽瘺管雜音堅持遵醫(yī)囑，進行合理的飲食和水分控制，并進行適宜的運動堅持遵醫(yī)囑，定時服藥，維持良好的血壓。堅持透析針頭拔出后輕壓穿刺部位止血。壓迫力度以止血的情況下震顫不減弱為原則，停止壓迫后注意觀察有無滲血。堅持配合護士遵循“穿刺方案”，變換穿刺部位,請您不要做,在皮膚消毒后或透析治療過程中不要用手接觸無菌區(qū)域在內瘺或移植血管側不要佩戴手表、首飾，避免衣袖過緊在內瘺或移植血管側肢體不要攜帶重物睡覺時不壓迫內瘺或置管不要在內

17、瘺或移植血管側肢體進行靜脈注射藥物、抽血及測血壓,4、提問,1、自我監(jiān)測內瘺的方法有哪些？ P21 2、動靜脈內瘺發(fā)生血栓的表現(xiàn)是什么？P17 3、發(fā)現(xiàn)內瘺出血的緊急處理辦法是什么 ？ P18  4、為保護動靜脈內瘺不應該做什么？ P23,出現(xiàn)下列情況，請您及時就診,內瘺側肢體腫脹、發(fā)紅，流膿或發(fā)熱表明可能有感染透析后穿刺部位周圍腫脹，表明皮下的內瘺或移植血管可能有出血手冷、發(fā)麻、疼痛或無力，表明可能手的局

18、部血流量不足內瘺震顫減弱或消失、聽不到雜音，可能意味著內瘺或移植血管堵塞,動脈搏動與內瘺震顫區(qū)別,動脈搏動：是隨心臟跳動的有節(jié)律的對血管壁產(chǎn)生的一種沖擊波。 內瘺震顫：血流沖擊已動脈化的內瘺血管壁所產(chǎn)生的一種連續(xù)的、快速、細微的顫動。,結 語,所有的尿毒癥患者，如果都能對動靜脈內瘺有一個好的維護，就能大大的減少動靜脈內瘺的并發(fā)癥，有效延長動靜脈內瘺的使用壽命；由于有良好的血管通路，能提供足夠的血流量進行血液透析治療，為充分透

19、析奠定了基礎，也為提高患者的生存時間和生活質量奠定了基礎。,急性腎功能衰竭的透析指征,1、少尿4天，無尿2天，伴高血壓或肺水腫2、血鉀>6.5mmol/L；3、二氧化碳結合力21.4mmol/L，血肌酐>442mmol/L5、有明顯的尿毒癥臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥,慢性腎功能衰竭的透析指征,1、 經(jīng)非透析療法無法維持生存，需要透析替代失功的腎臟者。通常血漿尿素氮>28.6mmoL/L(80mg/dl),肌酐>707

20、.2umoL/L或肌酐清除率<10ml/min；出現(xiàn)嚴重的代謝性酸中毒，CO2結合率<13mmoL/L；高度浮腫或伴有肺水腫;水鈉潴留性高血壓；心包炎；明顯貧血2、 可逆性慢性腎功能衰竭，透析有助于緩解急性期。 3、 腎移植前準備、腎移植后急性排異性導致急性腎衰或慢性排異移植腎失功時均需透析維持。,什么是血液透析,血液透析(hemodialysis，HD)簡稱血透，通俗的說法也稱之為人工腎、洗腎，是急慢性腎功能衰竭患