1、血液凈化血管通路,北京大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科王玉柱,目 錄,血管通路的概念；血管通路的分類與標(biāo)準(zhǔn)；臨時性血管通路使用策略；中心靜脈插管的抗凝；臨時性插管貼壁現(xiàn)象處理；中心靜脈插管管腔內(nèi)感染表現(xiàn)與處理；中心靜脈插管溶栓法；半永久插管的適應(yīng)癥；半永久插管纖維袖套形成；中心靜脈插管管理十二條；建立動靜脈內(nèi)瘺的時機(jī)；,自體動靜脈內(nèi)瘺部位選擇；內(nèi)瘺成形術(shù)前檢查；自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)式評價；內(nèi)瘺的成熟期；

2、內(nèi)瘺自然血流量測定；內(nèi)瘺自然血流量與泵控血流量對心功能的影響；內(nèi)瘺穿刺若干問題；內(nèi)瘺血栓形成的處理；內(nèi)瘺狹窄預(yù)警措施；泊蕭葉定律隨想。,概 念血液凈化需要把患者血液引出體外，以持續(xù)穩(wěn)定的血流速經(jīng)過透析器或其它凈化裝置，并回到體內(nèi)去，該循環(huán)通路稱血管通路(vascular access)。建立一條穩(wěn)定可靠的血管通路是順利進(jìn)行血液凈化的基本保證。,血管通路的分類,臨時性血管通路：直接動靜脈穿刺、

3、動靜脈外瘺、中心靜脈插管血管半永久性通路：帶Cuff的中心靜 脈留置導(dǎo)管、Lifesite and Dialock Port系統(tǒng)永久性血管通路：自體動靜脈內(nèi)瘺、 移植血管內(nèi)瘺,血管通路的標(biāo)準(zhǔn),1. 透析血流量達(dá)到200~500ml/min，自體動 靜 脈內(nèi)瘺自然血流量 500~1500ml/min； 2. 安全； 3. 迅速：尤其指臨時性血管通路；

4、 4. 盡可能不浪費(fèi)血管，不引起局部缺血， 不加 重心負(fù)荷； 5. 長期通暢率高，尤指永久性血管通路； 6. 盡量不影響病人活動； 7. 皮下動靜脈內(nèi)瘺要求有足夠的穿刺部位。,動靜脈直接穿刺,缺點(diǎn)： 1. 血腫 2. 血流量不足 3. 血管破壞 4. 疼痛優(yōu)點(diǎn)： 1. 迅

5、速 2. 簡單適應(yīng)癥： 1. 急性中毒 2. 急性心衰 3. 急性高血鉀,動靜脈外瘺（1）,是血管通路發(fā)展的里程碑（1960，Quinton, Scribner）外瘺管的組成：尖端插管、外瘺管、連接管 建立外瘺的部位： 1. 前臂內(nèi)側(cè)腕關(guān)節(jié)上方 3~5cm 2. 下肢踝關(guān)節(jié)上方 5~1

6、0cm 3. 足背動靜脈,動靜脈外瘺（2）,手術(shù)方法：略缺點(diǎn)（并發(fā)癥）：1. 破壞血管 2. 血栓形成 3. 出血 4. 感染 5. 長

7、期通暢率低優(yōu)點(diǎn)：血流充分，連接方便,中心靜脈插管,插管方法：“Seldinger技術(shù)”特點(diǎn)：簡單、迅速、安全常用插管部位：1. 股靜脈（**） 2. 頸內(nèi)靜脈（***） 3. 鎖骨下靜脈（*）,股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比較,股靜脈 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 保留時間

8、 2周 ? (數(shù)周) 6周 活動受限 受限 不受限 不受限 透析地點(diǎn) 住院 可門診 可門診 技術(shù)難度 易 難 中等 并發(fā)癥 輕、少

9、 嚴(yán)重、血?dú)庑亍?較輕、血?dú)庑?靜脈狹窄 感染率 高 低 低 血流量 低 較高 高,,,,中心靜脈插管導(dǎo)管類型,1. 單針雙腔導(dǎo)管2. 帶Cuff的單針雙腔導(dǎo)管3. 抗生素鑲嵌導(dǎo)管4. Tesio導(dǎo)管

10、5. Ash Split導(dǎo)管6. Port導(dǎo)管（Lifesite and Dialock ),移植血管內(nèi)瘺適應(yīng)癥,1. 血管纖細(xì)不能制作自體內(nèi)瘺 2. 自身相鄰血管相距較遠(yuǎn)或由于反復(fù)制 作內(nèi)瘺使血管耗竭 3. 由于糖尿病、周圍血管病、牛皮癬等使自身血管嚴(yán)重破壞 4. 原有內(nèi)瘺血管瘤或狹窄切除后需用移植血管搭橋,移植血管種類,1. 自體血管：大隱靜脈 2. 同種異體血管：尸體大隱

11、靜脈、股 動脈、脾動脈、肱動脈、胎盤臍動 脈 3. 異種血管：牛頸動脈 4. 人工血管：PTFE,移植血管內(nèi)瘺術(shù)式與并發(fā)癥,主要術(shù)式：1.“J”型（直橋式） 2.“U”型（襻型）主要并發(fā)癥：1. 感染 2. 血栓形成 3. 術(shù)后浮腫

12、,目前存在的幾個問 題,確診慢性腎衰后對血管保護(hù)不夠； 內(nèi)瘺術(shù)前準(zhǔn)備工作不充分；直接動靜脈穿刺仍然較多；帶Cuff導(dǎo)管及移植血管未得到合理應(yīng)用，但應(yīng)注意防止過度使用；透析泵控血流量偏低；血管通路在使用中的功能監(jiān)護(hù)不夠。,目 錄,血管通路的概念；血管通路的分類與標(biāo)準(zhǔn)；臨時性血管通路使用策略；中心靜脈插管的抗凝；臨時性插管貼壁現(xiàn)象處理；中心靜脈插管管腔內(nèi)感染表現(xiàn)與處理；中

13、心靜脈插管溶栓法；半永久插管的適應(yīng)癥；半永久插管纖維袖套形成；中心靜脈插管管理十二條；建立動靜脈內(nèi)瘺的時機(jī)；,自體動靜脈內(nèi)瘺部位選擇；內(nèi)瘺成形術(shù)前檢查；自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)式評價；內(nèi)瘺的成熟期；內(nèi)瘺在體血流量測定；內(nèi)瘺在體血流量與泵控血流量對心功能的影響；內(nèi)瘺穿刺若干問題；內(nèi)瘺血栓形成的處理；內(nèi)瘺狹窄預(yù)警措施；泊蕭葉定律隨想。,臨時性血管通路的使用策略,1. 禁止使用動靜脈外瘺；2. 盡量避免動靜脈直接穿刺；3

14、. 提倡使用中心靜脈插管；4. 盡量避免鎖骨下靜脈插管；5. 右側(cè)頸內(nèi)靜脈為首選插管部位。,中 心 靜 脈 插 管 的 抗 凝——肝素三步封管法,第一步：用5ml注射器抽出管腔內(nèi)原有肝素并 棄掉（連同注射器）；第二步：用10ml注射器將生理鹽水各2～3ml 彈丸式注入動靜脈管腔內(nèi)；第三步：根據(jù)管腔容量用5ml注射器緩慢注入 肝素或肝

15、素鹽水。 動靜脈夾子一旦關(guān)閉，請勿打開,臨時性插管貼壁現(xiàn)象處理,1. 關(guān)閉透析機(jī)血泵； 2. 將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180度； 3. 開啟血泵，緩慢提高血流速； 4. 必要時將動靜脈管路互換并調(diào)整透析時間或頻度。,中心靜脈插管管腔內(nèi)感染的治療——肝素-抗菌素-鹽水封管法,管腔內(nèi)感染的臨床特點(diǎn)：透析時發(fā)熱、寒戰(zhàn)，持續(xù)5～12小時；封管步驟遵守三步封管法；封管液為肝素-抗菌素-鹽水； 封管間期為12~24小時；注意首先管腔

16、內(nèi)取樣培養(yǎng)；必要時配合全身用藥；,中心靜脈插管溶栓法,1. 將管腔內(nèi)殘存液體抽出；2. 根據(jù)管腔容量，注入等體積尿激酶溶液（每 1ml生理鹽水含尿激酶5,000~10,000單位）；3. 20~30分鐘后回抽；4. 若仍欠通暢可重復(fù)上述操作2~3次。定期用尿激酶封管（每2周一次）可能會減少血栓形成的發(fā)生率；早期發(fā)現(xiàn)血栓形成是溶栓成功的關(guān)鍵；必要時給予適當(dāng)?shù)娜砜鼓A(yù)防血栓形成。,目 錄,血管

17、通路的概念；血管通路的分類與標(biāo)準(zhǔn)；臨時性血管通路使用策略；中心靜脈插管的抗凝；臨時插管貼壁現(xiàn)象；中心靜脈插管管腔內(nèi)感染處理；中心靜脈插管溶栓法；半永久插管適應(yīng)癥；半永久插管纖維袖套形成；中心靜脈插管管理十二條；建立動靜脈內(nèi)瘺的時機(jī)；,自體動靜脈內(nèi)瘺部位選擇；建立內(nèi)瘺術(shù)前檢查；自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)式評價；內(nèi)瘺的成熟期；內(nèi)瘺在體血流量測定；內(nèi)瘺在體血流量與泵控血流量對心功能的影響；內(nèi)瘺穿刺問題；內(nèi)瘺血栓形成的處

18、理；動靜脈內(nèi)瘺狹窄預(yù)警措施；泊蕭葉定律隨想。,半永久性中心靜脈插管的適應(yīng)癥,需血液透析但無法建立動靜脈內(nèi)瘺者；心功能差不能耐受內(nèi)瘺血液分流者；已建立動靜脈內(nèi)瘺但估計其成熟時間大于6周者；血液透析等待腎移植者；不能耐受內(nèi)瘺穿刺疼痛者。,半永久性插管纖維袖套形成,留置導(dǎo)管史：大于3個月；透析時表現(xiàn)：回血正常，引血困難；診斷：B超、靜脈造影；處理：尿激酶20000 u×6h持續(xù)動脈端滴注—?Snare取栓導(dǎo)管

19、套取—?換管。,中心靜脈留置導(dǎo)管管理十二條,1. 避免復(fù)用肝素帽，建議使用帶碘伏的一次性肝素帽；2. 若無碘伏帽，可消毒復(fù)用或使用透析管路端帽；3. 血透操作人員戴口罩及潔凈手套，必要時戴無菌手套；4. 導(dǎo)管皮膚出口處每周換藥2～3次，紗布或透氣薄膜覆蓋，禁用塑料薄膜；5. 建議使用純肝素封管，并嚴(yán)格遵守三步封管法；6. 透析過程中，用透明巾敷蓋導(dǎo)管與管路連接處；,7. 定期（每2～3周）管腔內(nèi)尿激酶溶栓；8. 避免

20、使用留置導(dǎo)管輸血、輸液或取血；9. 導(dǎo)管動靜脈夾子一旦夾閉，請勿輕易打開；10. 對永久性導(dǎo)管建議繪制透析靜脈壓及動脈 壓曲線；11. 及時治療鼻腔或其他部位致病菌感染；12. 注意身體衛(wèi)生，肛袋裝貼導(dǎo)管淋浴。,建立動靜脈內(nèi)瘺的時機(jī),NKF-K/DOQI指南： 病人一年內(nèi)需要血液透析治療 或 Ccr4mg/dl。北京大學(xué)人民醫(yī)院： 1. 癥

21、狀明顯預(yù)計在半年內(nèi)需血液透析的患者， 不論化驗指標(biāo)如何； 2. Scr≥6mg/dl，不論有無癥狀； 3. 糖尿病患者Scr≥4mg/dl，不論有無癥狀。,自體動靜脈內(nèi)瘺部位選擇,先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端；先自體血管后移植血管;先一般后特殊。,自體動靜脈內(nèi)瘺常用血管,上肢： 橈動脈-頭靜脈（標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺） 橈動脈-肘

22、前靜脈 肱動脈-肘前靜脈 尺動脈-貴要靜脈 橈動脈-頭靜脈延伸支（鼻咽窩內(nèi)瘺）下肢： 足背動脈-足背靜脈 股動脈分支-大隱靜脈 脛后動脈-大隱靜脈 脛前動脈-大隱靜脈,動靜脈內(nèi)瘺成型術(shù),吻合方式：連續(xù)或間斷外翻式縫合，用7- 0~10-0 血管縫合線。術(shù)式：1. 端-端吻合 2. 端-

23、側(cè)吻合 3. 側(cè)-側(cè)吻 合最常用術(shù)式：端-側(cè)吻合（A-V),鼻咽窩內(nèi)瘺（1）,手術(shù)方法: 同標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺血 管：橈動脈-頭靜脈延伸支優(yōu) 點(diǎn)：1. 手術(shù)創(chuàng)傷小 2. 術(shù)后浮腫、疼痛輕 3. 不易竊血 4. 對心血管功能影響小

24、 5. 穿刺范圍大 6. 一旦閉塞可行標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺,鼻咽窩內(nèi)瘺（2）,缺點(diǎn)： 1. 吻合口動脈瘤時：腕關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙， 切除難度大，易損傷橈神經(jīng)； 2. 該處血管較細(xì)，術(shù)野小、動脈深， 手術(shù)難度大； 3. 遠(yuǎn)期通暢率低于常規(guī)內(nèi)瘺（？）； 4. 手部震顫影響其細(xì)微活動。,目 錄,血管通路的概

25、念；血管通路的分類與標(biāo)準(zhǔn)；臨時性血管通路使用策略；中心靜脈插管的抗凝；臨時插管貼壁現(xiàn)象；中心靜脈插管管腔內(nèi)感染處理；中心靜脈插管溶栓法；半永久插管適應(yīng)癥；半永久插管纖維袖套形成；中心靜脈插管管理十二條；建立動靜脈內(nèi)瘺的時機(jī)；,自體動靜脈內(nèi)瘺部位選擇；建立內(nèi)瘺術(shù)前檢查；自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)式評價；內(nèi)瘺的成熟期；內(nèi)瘺在體血流量測定；內(nèi)瘺在體血流量與泵控血流量對心功能的影響；內(nèi)瘺穿刺問題；內(nèi)瘺血栓形成的處理；動

26、靜脈內(nèi)瘺狹窄預(yù)警措施；泊蕭葉定律隨想。,內(nèi)瘺成型術(shù)前血管檢查,1. 詢問病史；2. 物診（觸診、Allen試驗）；3. 超聲多普勒；4. 血管造影。,自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)式評價,動脈側(cè)—靜脈端★ ★ ★ ★ ★動脈側(cè)—靜脈側(cè)★ ★動脈端—靜脈端★,目前我國應(yīng)用動靜脈端端吻合術(shù)式過多！,內(nèi)瘺的成熟期,自體動靜脈內(nèi)瘺≥4周；自體血管移植內(nèi)瘺≥6周；人工血管移植內(nèi)瘺≥8周。,自體內(nèi)瘺成熟鍛煉法：手部運(yùn)動法,內(nèi)瘺自然血流量測定,多普

27、勒超聲；超聲稀釋法（鹽水稀釋）；電導(dǎo)度稀釋法；溫度稀釋法；血管內(nèi)超聲；核磁共振血管成像(MRA)；CRIT-LINE ⅢTQA多功能測定儀。,內(nèi)瘺自然血流量與心功能,Krivitski及Sands等測定自體內(nèi)瘺在體血流量為1086+505ml/min; Ori，Von及Brunet等分別用超聲心動圖觀察發(fā)現(xiàn)，雖然建立內(nèi)瘺前后心臟血流動力學(xué)參數(shù)有變化，但不影響心臟功能； Dong

28、radi等研究了16例慢性透析患者分別在休息和活動（蹬車運(yùn)動）時阻斷動靜脈內(nèi)瘺后對血流動力學(xué)的影響，提示運(yùn)動沒有引起心功能的變化。,透析泵控血流量與心功能,透析中泵控血流量通常在150~350ml/min之間；Alfurayh等在泵控血流速為250、350、450ml/min透析前、中、后用超聲心 動圖測定HR、MAP、CO、EF等指標(biāo)，顯示無明顯差異；Ronco等對比了休息和分別以泵控血流量300、400和500ml/min在透析

29、不超濾情況下MAP、HR、CO、EF、TPR等指標(biāo)，顯示無變化。,目 錄,血管通路的概念；血管通路的分類與標(biāo)準(zhǔn)；臨時性血管通路使用策略；中心靜脈插管的抗凝；臨時插管貼壁現(xiàn)象；中心靜脈插管管腔內(nèi)感染處理；中心靜脈插管溶栓法；半永久插管適應(yīng)癥；半永久插管纖維袖套形成；中心靜脈插管管理十二條；建立動靜脈內(nèi)瘺的時機(jī)；,自體動靜脈內(nèi)瘺部位選擇；建立內(nèi)瘺術(shù)前檢查；自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)式評價；內(nèi)瘺的成熟期；

30、內(nèi)瘺在體血流量測定；內(nèi)瘺在體血流量與泵控血流量對心功能的影響；內(nèi)瘺穿刺問題；內(nèi)瘺血栓形成的處理；動靜脈內(nèi)瘺狹窄預(yù)警措施；泊蕭葉定律隨想。,內(nèi) 瘺 穿 刺 問 題,應(yīng)在內(nèi)瘺完全成熟后開始穿刺，建議使用15~16G穿刺針；穿刺針應(yīng)遠(yuǎn)離動靜脈吻合口至少3cm;靜脈穿刺針針尖指向近心端，動脈穿刺針可指向近心端或遠(yuǎn)心端；動靜脈穿刺點(diǎn)相距大于5cm；穿刺針與皮膚夾角呈20~40°,并采用階梯式或鈕扣式穿刺方式；穿刺針

31、刺入血管后將針翻轉(zhuǎn)180°（？）；透析結(jié)束時要將穿刺針完全拔出后再壓迫。,內(nèi)瘺穿刺后壓迫問題,透析后自體動靜脈內(nèi)瘺壓迫時間為30~60分鐘為宜，人工血管內(nèi)瘺60~120分鐘。提倡局部壓迫法，壓力應(yīng)適度，在壓迫過程中及壓迫后應(yīng)確認(rèn)血管雜音無明顯變?nèi)酢?自體內(nèi)瘺血栓形成的處理,手術(shù)切開取栓法； Fogarty球囊導(dǎo)管取栓法； 脈沖噴射尿激酶機(jī)械抽吸法； 內(nèi)瘺重建法； 慎用溶栓治療。,動靜脈內(nèi)瘺狹窄預(yù)警措施,內(nèi)瘺

32、血流量測定（1月一次）重復(fù)循環(huán)率測定（1月一次）透析時動靜脈壓測定（每次透析時）Kt/V或URR的變化趨勢動態(tài)及靜態(tài)靜脈壓測定（有條件每月一次）必要時血管造影,Poiseuille’s Law Q=[ ]△P,增大r : 選擇較粗的動靜脈血管穿刺或做瘺、增大導(dǎo)管內(nèi)徑、增大穿刺針內(nèi)徑、提倡頸內(nèi)靜脈插管、增加股靜脈導(dǎo)管長度；減小L :近心端做瘺、先上肢后下肢、縮短穿刺針及相連管路長度、縮短導(dǎo)管長度；降低μ:降

33、低Hct、降脂、抗凝、緩慢超濾、增加RBC膜變形性；增加△P：升高血壓、增加泵速、內(nèi)瘺動靜脈穿刺針間扎止血帶。,πr4,8μL,結(jié) 語,血管通路技術(shù)的不斷發(fā)展使腎功能衰竭患者的透析效率得到了提高，患者的生活質(zhì)量不斷改善。但隨著世界人口高齡化以及肥胖、糖尿病、高血壓的發(fā)病率持續(xù)增加，已經(jīng)存在的血管病變給血管通路的建立帶來了挑戰(zhàn)。實(shí)際上自從1966年Bresia和Cimino首次建立自體動靜脈內(nèi)瘺以來血管通路技術(shù)在近