1、腸內(nèi)營養(yǎng),,概念,腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。,優(yōu)點,早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于胃腸功能和結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，有助于維持腸粘膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，保持腸道粘膜屏障，可明顯減少腸源性感染的發(fā)生。通過食物刺激胃腸道，可激活腸道消化分泌系統(tǒng)，促進腸道激素的合成和釋放，調(diào)節(jié)胃液、膽汁、胰液分泌，促進胃腸蠕動及粘膜生長，維持腸道及機體的免疫功能。有研究表明，盡管喂養(yǎng)始于消

2、化道近端，在喂養(yǎng)開始的數(shù)分鐘內(nèi)整個腸道的血流量均明顯增加。這種腸道血流的快速增加，可能來自食物刺激引起的神經(jīng)反射和內(nèi)分泌激素的作用，也提示胃腸道對食物介導(dǎo)的機械與化學(xué)刺激存在著整體的調(diào)節(jié)機制。由于腸道血流量的增加，明顯減少了胃腸吻合口瘺的發(fā)生。與胃腸外營養(yǎng)相比更符合生理要求，而且簡便、經(jīng)濟、實用，避免了與胃腸外營養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性。大量的研究表明，胃腸內(nèi)營養(yǎng)可提高病人抗感染能力，提高生存率，故在決定提

3、供何種營養(yǎng)支持方式時,首選EN已成為眾多臨床醫(yī)師的共識。,適應(yīng)癥,無法經(jīng)口進食，經(jīng)口攝入量不足，經(jīng)口攝入禁忌；胃腸道疾病：胃腸道瘺、胃癱、吸收不良；胃腸外疾?。耗[瘤放療、化療的輔助，術(shù)前或術(shù)后的營養(yǎng)支持，肝衰、腎衰，腸外營養(yǎng)的補充或過渡,禁忌癥,腸梗阻消化道活動性出血腸麻痹腹膜炎或腹瀉急性期頑固性嘔吐嚴(yán)重鼻飼部疾患難以耐受插管,并發(fā)癥,機械并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥,機械并發(fā)癥,喂養(yǎng)管放置不當(dāng) ：該并發(fā)癥主要發(fā)生在

4、鼻胃或鼻十二指腸及空腸置管者，插管時誤將喂養(yǎng)管置入氣管、支氣管內(nèi)，嚴(yán)重者可穿破肺組織及臟層胸膜，引起氣胸、血氣胸、膿胸、氣管胸膜瘺及肺出血。 一旦發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)管有誤插，應(yīng)立即將導(dǎo)管拔出，并觀察有無氣胸、血胸等表現(xiàn)，如有這些問題，應(yīng)作相應(yīng)處理. 預(yù)防的方法是仔細操作，嚴(yán)格插管的操作程序和原則，輸注營養(yǎng)液前應(yīng)作X線檢查以確定導(dǎo)管位置是否正確。喂養(yǎng)管堵塞、脫出 ：喂養(yǎng)管堵塞的最常見原因是膳食殘渣和粉碎不全的藥片碎片粘附于管腔內(nèi)或是藥物膳食不相溶

5、造成混合液凝固。發(fā)生堵塞后可應(yīng)用溫水、可樂等沖洗，必要時可用導(dǎo)絲疏通管腔。喂養(yǎng)管固定不牢或長期置管、固定導(dǎo)管的縫線松脫及患者神志不清、躁動不安或嚴(yán)重嘔吐均可導(dǎo)致喂養(yǎng)管脫出。一旦發(fā)生不僅使腸內(nèi)營養(yǎng)不能進行, 而且在造口置管的患者尚有引起腹膜炎的可能,因此，置管后應(yīng)牢固固定導(dǎo)管、加強護理與觀察，嚴(yán)防導(dǎo)管脫出。,機械并發(fā)癥,鼻咽、食管、胃損傷 ：有兩種情況：①插管時的機械性損傷. 粗硬的橡膠或聚乙烯導(dǎo)管長期置管，壓迫鼻咽、食管、胃粘膜引起糜爛

6、、壞死、潰瘍、出血等。 預(yù)防的關(guān)鍵是插管時應(yīng)選用質(zhì)地軟、口徑細的聚氨酯和硅膠導(dǎo)管,操作過程中應(yīng)仔細輕柔，遇有阻力應(yīng)查明原因，不可貿(mào)然硬插. 一旦發(fā)生上述情況，可暫時拔出導(dǎo)管，解除壓迫和刺激，待癥狀消失再行插管. 亦可選用其他途徑，如胃造口或空腸造口行腸內(nèi)營養(yǎng).喂養(yǎng)管周圍瘺或感染 ：主要發(fā)生在經(jīng)胃造口和空腸造口行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者,表現(xiàn)為導(dǎo)管周圍有胃液或腸液溢出，四周皮膚發(fā)紅，糜爛，甚至化膿. 局部可用氧化鋅軟膏保護皮膚，及時更換敷料，全身

7、應(yīng)用抗生素，同時注意消化道遠端有無梗阻，營養(yǎng)液灌注應(yīng)減少或停用。腸梗阻 ：常由于空腸與腹壁固定不當(dāng)，造成腸管扭曲、內(nèi)疝形成或行Witzel造口時，導(dǎo)管過粗和漿肌層包埋過多引起。一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即停止灌注營養(yǎng)液，行胃腸減壓，有腸絞窄時應(yīng)及時手術(shù)處理.,機械并發(fā)癥,誤吸和吸入性肺炎： 為腸內(nèi)營養(yǎng)一種常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率很高。誤吸最容易發(fā)生在胃內(nèi)喂養(yǎng)者。誤吸一旦發(fā)生，對支氣管粘膜和肺組織將產(chǎn)生嚴(yán)重損害。有研究發(fā)現(xiàn)，誤吸數(shù)秒鐘內(nèi)部分肺組

8、織即可膨脹不全，數(shù)分鐘內(nèi)整個肺可膨脹不全，幾小時后可發(fā)現(xiàn)氣管上皮細胞退行性變，支氣管、肺組織水腫出血及白細胞浸潤，嚴(yán)重者氣管粘膜脫落。誤吸及吸入肺炎發(fā)生后應(yīng)立即進行處理，原則如下：①立即停用腸內(nèi)營養(yǎng)，并盡量吸盡胃內(nèi)容物，改行腸外營養(yǎng)；②立即吸出氣管內(nèi)的液體或食物顆粒；③積極治療肺水腫； ④應(yīng)用有效的抗生素防治感染。 為了預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，胃內(nèi)喂養(yǎng)時應(yīng)注意以下幾點：①在灌注營養(yǎng)液時及灌注后1h內(nèi)患者的床頭應(yīng)抬高

9、30°～45°； ②盡量采用間歇性或連續(xù)性灌注而不用一次性灌注； ③定時檢查胃殘液量；④對胃蠕動功能不佳等誤吸發(fā)生高危者，應(yīng)采用空腸造口行腸內(nèi)營養(yǎng)。,胃腸道并發(fā)癥,惡心、嘔吐、腹脹 ：腸內(nèi)營養(yǎng)患者約有10%～20%可發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹。主要是由于輸注速度過快，乳糖不耐受、膳食有怪味，脂肪含量過多等原因所致，處理時針對病因采取相應(yīng)措施，如減慢滴速、加入調(diào)味劑或更改膳食品種。腹瀉 ：腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，常見

10、原因有以下幾方面：①同時應(yīng)用某些治療性藥物；②低蛋白血癥和營養(yǎng)不良，使小腸吸收力下降；③乳糖酶缺乏者應(yīng)用含乳糖的腸內(nèi)營養(yǎng)膳食；④腸腔內(nèi)脂肪酶缺乏,脂肪吸收障礙；⑤應(yīng)用高滲性膳食；⑥細菌污染膳食；⑦營養(yǎng)液溫度過低及輸注速度過快。一旦發(fā)生腹瀉應(yīng)首先查明原因,去除病因后癥狀多能改善，必要時可對癥給予收斂和止瀉劑. 預(yù)防腹瀉發(fā)生應(yīng)從以上病因入手采取相應(yīng)措施。,胃腸道并發(fā)癥,腸壞死 ：該并發(fā)癥罕見但死亡率極高. 起病時間多在喂養(yǎng)開始后3d～15d

11、?；颊邿o機械性梗阻和腸系膜血管栓塞的原因。主要與輸入高滲性營養(yǎng)液和腸道細菌過度生長引起腹脹，導(dǎo)致腸管缺血有關(guān)。一旦懷疑有該并發(fā)癥出現(xiàn)，應(yīng)立即停止輸入營養(yǎng)液，改行腸外營養(yǎng)，同時行氫離子呼出試驗、營養(yǎng)液細菌培養(yǎng)，以盡早明確原因進行處理，防止腸壞死發(fā)生。腸粘膜萎縮 ：盡管腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)及禁食相比在維持腸粘膜功能方面有更好的作用，但是，長期應(yīng)用亦可導(dǎo)致腸粘膜萎縮，尤其是應(yīng)用要素膳者。 在腸內(nèi)營養(yǎng)的同時，應(yīng)用谷氨酰胺、神經(jīng)降壓素及生長激素可

12、預(yù)防粘膜萎縮。,代謝性并發(fā)癥,腸內(nèi)營養(yǎng)代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率遠較腸外營養(yǎng)為低，但在患者原發(fā)疾病對代謝干擾較大、同時采用其他藥物治療，及應(yīng)用特殊配方膳食者偶有發(fā)生。高糖血癥和低糖血癥 ：高糖血癥常見于接受高熱卡喂養(yǎng)者,及合并由糖尿病、高代謝、皮質(zhì)激素治療的患者。監(jiān)測尿糖和酮體是發(fā)現(xiàn)高糖血癥有效方法。一旦出現(xiàn)，應(yīng)行胰島素治療。低糖血癥多發(fā)生于長期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)而突然停止者。因此，在停用腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)逐漸進行，必要時可適當(dāng)補充葡萄糖。高滲性非

13、酮性昏迷 ：甚為少見，偶發(fā)生于有糖尿病史者、嚴(yán)重胰腺功能不足者、應(yīng)用激素者。預(yù)防方法是輸注以糖為主要能源的膳食時速率不宜過快。定期查血糖、尿糖和酮體，使尿糖保持陰性，補充足夠的水分和電解質(zhì)，一旦發(fā)生，應(yīng)積極搶救.,代謝性并發(fā)癥,電解質(zhì)紊亂和高碳酸血癥 ：由于膳食用量不足或過大、腹瀉等原因，可導(dǎo)致低鈉或高鈉血癥、高鉀或低鉀癥等。預(yù)防的方法是定期檢查血電解質(zhì),及時補充。當(dāng)機體攝入大量碳水化合物時，分解后產(chǎn)生CO2增加，如肺功能不佳，可產(chǎn)生

14、高碳酸血癥。再進食綜合征 ：嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者行腸內(nèi)營養(yǎng)時，可導(dǎo)致一系列癥狀，如嚴(yán)重肌無力、精神狀態(tài)改變、彌散性感覺喪失、心律失常、心力衰竭等，這組癥狀稱為再進食綜合征(the refeeding syndrome, RS)。 預(yù)防其發(fā)生的關(guān)鍵是在開始行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)給予少于實際需要的熱量、鈉和體液，以避免心臟超負荷及電解質(zhì)的迅速改變。,護理,心理護理喂養(yǎng)管得護理營養(yǎng)液輸注的護理,心理護理,實施腸內(nèi)營養(yǎng)之前，應(yīng)詳細解釋腸內(nèi)營養(yǎng)的意義

15、、重要性及實施方法，說明置鼻腸管是實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的重要保證，告知患者配合要點，經(jīng)常與患者溝通，了解腸內(nèi)營養(yǎng)、心理生理反應(yīng)，給予心理支持。,喂養(yǎng)管的護理,妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位和脫出。連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，每4~6h用溫開水沖洗喂養(yǎng)管一次，以防營養(yǎng)液沉積于管腔內(nèi)堵塞導(dǎo)管，應(yīng)用高濃度營養(yǎng)液更應(yīng)如此。應(yīng)用細的喂養(yǎng)管時，禁止經(jīng)該管注入顆粒性或粉末狀藥物以防導(dǎo)管堵塞。若喂養(yǎng)導(dǎo)管堵塞，可先用熱水加壓沖洗，以利于排除堵塞，若此方法失敗，可用細

16、導(dǎo)絲插入導(dǎo)管內(nèi)疏通管腔。,營養(yǎng)液輸注的護理,輸注管應(yīng)每日更換。在滴注腸內(nèi)營養(yǎng)時，劑量由500ml開始，逐天遞增，（8小時內(nèi)不超500ml），速度一般為25-50ml/h，以后每12-24小時增加25ml，最大速度為100-125ml/小時。一般用輸液泵控制速度，均衡的入速可減少病人的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，應(yīng)及時減慢速度或停止輸注。 保證營養(yǎng)液合適溫度，一般調(diào)至38°左右 。按計劃設(shè)置營養(yǎng)液輸入量、速度。