1、重癥患者腸功能障礙與早期腸內(nèi)營養(yǎng),,,ICU病人腸功能障礙的流行病學(xué)調(diào)查,Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453,法國的一個多中心研究,幾乎所有重癥患者都存在

2、不同程度的腹脹、腸鳴音減弱或大便困難,40%的ICU表現(xiàn)為腹瀉或?qū)δc內(nèi)營養(yǎng)不耐受,16%的病人表現(xiàn)為便秘,2/3左右的ICU病人發(fā)生胃腸動力障礙,,,重癥病人腸功能障礙分類,1.解剖結(jié)構(gòu)破壞：腸瘺、短腸等,2.動力、消化、吸收功能障礙,1、黎介壽 腸衰竭—概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) 2004,11()2,65-672、黎介壽 對腸功能障礙的再認(rèn)識 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) 2008, 15(6),321-322,重

3、癥患者腸屏障功能損傷的原因和后果,,,細(xì)菌、內(nèi)毒素異位,腸源性感染、SIRS(全身炎癥反應(yīng)綜合征),MODS,,,大出血、嚴(yán)重應(yīng)激、休克、大量抗生素、大量使用抑酸劑、單純腸外營養(yǎng)等,,1、黎介壽 腸衰竭—概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) 2004 ,11( 2), 65-672、李寧 腸功能障礙的腸內(nèi)營養(yǎng)策略 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) 2010, 17(4),193-194,,,重癥病人腸功能障礙的治療,1、黎介壽 腸

4、衰竭—概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) 2004 ,11( 2), 65-672、李寧 腸功能障礙的腸內(nèi)營養(yǎng)策略 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) 2010, 17(4),193-194,1.調(diào)整內(nèi)穩(wěn)態(tài) ，循環(huán)與氧供,2.腸內(nèi)營養(yǎng)，維護腸粘膜屏障,4.重建腸道的連續(xù)性,3.治療原發(fā)疾病,5.小腸移植,,,,腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性,只有腸內(nèi)營養(yǎng)，才能維持和保護胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性，尤其是保護腸道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障和

5、生物屏障），避免細(xì)菌和內(nèi)毒素移位,危重患者營養(yǎng)支持治療的意義,營養(yǎng)支持治療的意義,EN vs. PN-----降低并發(fā)癥的發(fā)生率,相對于PN早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達(dá)30% (95% CI -57% to -3%) 早期EN顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)8% (p=0.001),EN vs. PN ----- 縮短住院時間,早期EN較PN顯著縮短住院時間1.2天 (p=0.004),并發(fā)癥直接影響住院時間。EN相對

6、于PN可減少下述疾病的感染性并發(fā)癥的發(fā)生率：外科或術(shù)后、膿毒血癥、腫瘤、胰腺炎,EN vs. PN-----減少20%的醫(yī)療費用,EN的醫(yī)療費用僅是PN的1/7,EN減少醫(yī)療總費用的20%,降低醫(yī)療費用，EN是首選,EN 適應(yīng)證,1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。①口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后；②營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤及其化療或放療時、畏食、抑郁癥；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺喪失，腦血管

7、意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。,EN 適應(yīng)證,2、胃腸道疾病。①胃腸道瘺：②炎性腸道疾病(潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病);③短腸綜合征;④消化道憩室疾病。,EN 適應(yīng)證,3、不完全腸梗阻和胃排空障礙;4、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者;5、腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營養(yǎng)補充;6、腫瘤患者輔助放、化療;7、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺;8、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持；,EN 適應(yīng)證,9、 小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒(應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸

8、內(nèi)營養(yǎng)制劑)。10、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的 營養(yǎng)不良。11、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的患者。12、肝腎功能衰竭；13、先天性氨基酸代謝缺陷病。,,,,1. 全面、均衡，更符合生理，操作簡便；2. 維護胃腸道功能，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)和胃腸激素分泌，保護腸屏障，防止細(xì)菌移位，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)；3. 有利于改善肝膽功能，沒有TPN長期應(yīng)用導(dǎo)致的肝臟功能障礙；4. 有利免疫調(diào)控5. 經(jīng)濟又

9、安全；6. 較PN更易控制血糖,EN 的優(yōu)越性,,,腸內(nèi)營養(yǎng)，何時開始？,,,,,早期腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時間,早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指24—48小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)（C級）血液動力學(xué)相對穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩在接下來的48—72小時達(dá)到目標(biāo)水平(E級)危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的作用：藥理作用>營養(yǎng)支持作用。,成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)

10、學(xué)會制訂Crit Care Med 2009； 37（5）：1757－1761,,,一項Meta分析納入了6個RCT，研究24h內(nèi)給予ICU患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）相對于24h后開始EN，對患者臨床結(jié)局的影響,Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, signif

11、icantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:2018–27,,,EEN可降低ICU患者的死亡率,Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h

12、of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:2018–27,,,EEN可降低ICU患者肺炎的發(fā)生率,Doig GS, et

13、 al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care

14、 Med,2009;35:2018–27,EEN對外科術(shù)后患者的影響,一項研究納入1173例胃腸外科術(shù)后患者，24h內(nèi)給予EEN的試驗組，與不給于EN的對照組相比，對臨床結(jié)局的影響,Lewis SJ, et al. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic re

15、view and meta-analysis. J Gastrointest Surg,2009;13(3):569-75.,EEN降低外科患者的死亡率,Lewis SJ, et al. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta

16、-analysis. J Gastrointest Surg,2009;13(3):569-75.,EEN對燒傷患者的影響,Mosier MJ, et al. Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study. J Burn Care Res,2011;32(1):

17、104-9.,一項研究納入153例燒傷患者，試驗組給予24h內(nèi)EEN，對照組在燒傷24h后開始EN。,EEN影響燒傷患者的ICU住院時間,,,Mosier MJ, et al. Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study. J Burn Care Res,201

18、1;32(1):104-9.,EEN對顱腦外傷患者的影響,Chiang YH, et al. Early Enteral Nutrition and Clinical Outcomes of Severe Traumatic Brain Injury Patients in Acute Stage: A Multi-Center Cohort Study. J Neurotrauma, 2011 Aug 4. [Epub ahead

19、of print],GCS評分4-8分的嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷患者中，試驗組145例在受傷后48h內(nèi)接受EN，對照組152例給予靜脈補液治療,,,早期空腸喂養(yǎng)改善SAP的臨床結(jié)局,Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter E

20、nteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.,一項回顧性研究，觀察ICU中早期空腸喂養(yǎng)對SAP(急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有患者)臨床結(jié)局的影響,,,早期開始空腸喂養(yǎng)直接影響患者的死亡率,,17天,7天,Hegazi R, et al. Early jejun

21、al feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.,（天）,P<0.05,DJF：十二指腸空腸喂養(yǎng),,

22、,及早達(dá)到目標(biāo)量可縮短住院時間,A組：從未達(dá)目標(biāo)量；B組：開始DJF后超過3天達(dá)目標(biāo)量；C組：開始DJF后3天內(nèi)達(dá)目標(biāo)量,Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-

23、6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.,45.3,18.0,10.0,P<0.05,P>0.05,,,顧 慮,血流動力學(xué)不穩(wěn)定腸鳴音未聽到營養(yǎng)途徑尚未建立,,,,,,,忘記腸鳴音,在ICU中，開始腸內(nèi)營養(yǎng)并不需要明確有無腸蠕動。(E級)腸鳴音只是代表腸道的收縮蠕動，和粘膜完整性、屏障功能和吸收能力無關(guān)4-6小時檢測胃潴

24、留，胃潴留液<200ml，無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。,成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂Crit Care Med 2009； 37（5）：1757－1761,,,早期腸內(nèi)營養(yǎng)給多少---允許性低熱卡喂養(yǎng),應(yīng)激期熱卡供給：20-25千卡/KG/DAY (C級)應(yīng)盡可能在住院的第l周內(nèi)提供大于50％一60％的目標(biāo)熱卡值。(C級)如果7～10 d后單

25、憑腸內(nèi)營養(yǎng)不能完全滿足能量需求(100％的目標(biāo)熱卡值)，可考慮補充靜脈營養(yǎng)(E級).,成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂Crit Care Med 2009； 37（5）：1757－1761,什么時候用PN？,有營養(yǎng)風(fēng)險，但無營養(yǎng)不良的患者入住ICU開始早期EN，如果7d內(nèi)無法達(dá)到目標(biāo)量時，第8天開始聯(lián)用PN

26、 ———Casaer MP, et al. N Engl J Med, 2011如果患者入ICU前身體健康且沒有營養(yǎng)不良，腸外營養(yǎng)應(yīng)在住院7d后才開始。EN達(dá)到攝入量的60%以上，不必聯(lián)用PN,ASPEN 2009,ASPEN 2009,何時聯(lián)用PN？,患者已存在營養(yǎng)不良，但消化道不能耐受EN時，可用PN患者已存在營養(yǎng)不良，EN不能很快達(dá)到目標(biāo)量，應(yīng)同時開展EN和PNEN開始后在5～7天后，仍無法達(dá)到目標(biāo)

27、量的60%，應(yīng)以PN做補充（SPN）,,,腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇,一般患者首選含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（A級推薦）；消化或吸收功能障礙患者短肽型或氨基酸型配方；限制液體入量患者高能量密度配方（腦外傷適用）；糖尿病或血糖增高患者糖尿病適用型配方（A級推薦）；高脂血癥或血脂增高患者優(yōu)化脂肪配方；低蛋白血癥患者高蛋白配方（改善負(fù)氮平衡、糾正低蛋白血癥）（B級推薦） ；腹瀉患者使用可溶性膳食纖維配方；便秘患者使用不可溶性膳食纖維配方

28、；病情復(fù)雜患者根據(jù)主要臨床問題進(jìn)行營養(yǎng)配方選擇；,,,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會,病人能經(jīng)口進(jìn)食么？,胃腸是否有功能？,消化吸收功能是否正常？,需要限制水的攝入么？,標(biāo)準(zhǔn)配方,高熱卡配方,短肽制劑,經(jīng)口進(jìn)食（能攝入80%以上的營養(yǎng)）,腸外營養(yǎng),整蛋白配方要求腸道有完整的消化能力,這正是腸功能障礙特別是危重癥病人所缺乏的。因此, 肽類配方應(yīng)用較多。,,,危重患者，首選鼻空腸喂

29、養(yǎng)和預(yù)消化配方,41,早期腸內(nèi)營養(yǎng)，從短肽開始,,,,,短肽是蛋白質(zhì)吸收的主要形式,蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽 (67%)， 其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。,,,短肽對氮平衡的改善速度是游離氨基酸制劑的9倍是整蛋白的1.6倍,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.,胃腸道功能不全患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療的首選制劑！,,,

30、重癥病人營養(yǎng)途徑,鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）術(shù)中空腸造口經(jīng)腸瘺口等,,,對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險的重癥患者，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)(B級),經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及短時間管飼患者優(yōu)點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染、VAP的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透

31、壓不宜過高,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),,,復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管 Bengmark tube,1．雙重功能,快速移動：胃動力正常時，在8-12小時內(nèi)通過幽門 安全固定：具有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸 錨定效果：減少自發(fā)的移位,胃動力正常時，鼻腸管將自行通過幽門；在沒有胃動力的情況下，可用藥物激發(fā)，如胃復(fù)安、紅霉素、嗎丁林等鼻腸管也可在X線透視下或在內(nèi)窺鏡（如十二指腸鏡，胃鏡）的幫助下通過幽門

32、,2.具有記憶功能的螺旋型管道,有利于通過幽門，并能以理想的狀態(tài)停留在小腸腸腔內(nèi),W,,,直頭鼻腸管: Medicina管,螺旋鼻腸管: Bengmark管,內(nèi)鏡下置管：Bengmark成功率更高,VS,,,腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,,,ICU病人腹瀉的常見原因,病理生理基礎(chǔ),腸道水腫：低蛋白血癥、輸注大量晶體,菌群失調(diào)：抗生素相關(guān)腹瀉,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注技術(shù)不良,藥物：導(dǎo)瀉劑、含山梨糖醇的 混懸糖漿等,腸粘膜結(jié)構(gòu)改變：壞死脫落、糜爛消化酶減少

33、腸系膜血流減少：缺血缺氧,,,腹瀉—腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受的處理,優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)輸注技術(shù),預(yù)防抗生素相關(guān)腹瀉,添加消化酶或消化液回輸,添加消化酶或消化液回輸,增加腸道血流灌注,糾正低蛋白血癥，減輕腸道水腫,更換腸內(nèi)營養(yǎng)制劑—預(yù)消化配方,,惡心、嘔吐,常因注入速度過快或者容量過大引起．易與顱腦損傷后的顱內(nèi)壓增高混淆。對策：注意溶液輸注的濃度、速度、容量和溫度，遵循原則：由慢到快、由少到多、由低濃度到高濃度先增高濃度、后提高容量溫度保持在

34、40℃左右,高糖血癥,高糖血癥常見于接受高熱量膳食、糖尿病、高代謝及皮質(zhì)激素治療期間。老年病人由于糖耐量不足特別容易發(fā)生。對策：管飼期間可4 h～6 h檢查血糖、尿糖和酮體，營養(yǎng)液輸注達(dá)到全濃度和最大量至少48 h后，檢查結(jié)果持續(xù)陰性．則改為12 h檢查1次或停止檢查。胰島素治療。糖尿病專用劑型----康全力,吸入性肺炎,對策：鼻飼前應(yīng)吸盡呼吸道內(nèi)分泌物；鼻飼時病人取坐位或?qū)⒋差^抬高30?！?5。，管飼后30 min～6

35、0 min再放下床頭．以防食物反流；每隔4 h觀察鼻飼管位置1次，并做好記錄。監(jiān)測胃內(nèi)容物殘余量，應(yīng)保證殘余量<200 mL，否則應(yīng)暫停管飼，同時監(jiān)聽腸鳴音，判斷胃腸蠕動情況；出現(xiàn)反流時，應(yīng)盡快吸盡氣管及口鼻腔內(nèi)反流物。應(yīng)用外徑較細(xì)的鼻-空腸管,,,提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受我們能做什么？,優(yōu)化輸注技術(shù),幽門后喂養(yǎng)（小腸喂養(yǎng)）,病因處理,監(jiān)測,適當(dāng)?shù)闹苿┖拖?酶補充,,,逐漸加大濃度,控制速度,消化液回輸、添加消化酶,保證無菌、