1、1,兒童艾滋病的診斷、保健,,2,內容提要,兒童HIV感染自然史臨床表現(xiàn)實驗室檢查WHO兒童HIV感染臨床分期,3,兒童HIV感染自然史,4,兒童HIV感染自然史,快速進展者：1歲內死亡。HIV感染多發(fā)生于宮內或圍產期早期，占25~30%。典型進展者：生后較早就表現(xiàn)出艾滋病相關癥狀，然后病情逐漸惡化，到3~5歲死亡，占50~60%。長期存活者：疾病進展較慢，可活到8歲以后，占5~25%。,5,兒童HIV感染臨床表現(xiàn),6,臨床表

2、現(xiàn)（1）,生長發(fā)育遲緩或停滯：是兒童艾滋病最常見的臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為體重不增、營養(yǎng)不良、低蛋白水腫、貧血、皮炎等。消耗綜合征：年長兒表現(xiàn)為體重明顯下降，可達20~40%。間歇或持續(xù)性低熱或高熱。,7,臨床表現(xiàn)（2）,淋巴結病綜合征： 1、除去腹股溝以外２處或２處以上淋巴結腫大，直徑>1cm，無觸痛，可活動，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。 2、肝臟腫大，但肝功能不一定異常。 3、脾臟腫大，持續(xù)2個月以上。 4、無痛性

3、、對稱性腮腺腫大，持續(xù)1個月以上，血清淀粉酶常有升高。,8,臨床表現(xiàn)（3）,肺部疾?。菏莾和滩“l(fā)病和死亡的主要原因。反復細菌性感染：常為兒童HIV感染者首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為急性細菌性肺炎、敗血癥、慢性化膿性中耳炎、蜂窩織炎、細菌性腦膜炎等。慢性腹瀉：可能是機會性感染，也可能是HIV對胃腸道粘膜的直接作用。神經系統(tǒng)損害：嬰幼兒常合并HIV相關性腦病。,9,臨床表現(xiàn)（4）,不明原因的血小板減少：也可以是小兒艾滋病的首發(fā)癥狀。皮膚、粘

4、膜的反復感染：常見念珠菌性口腔炎、單純皰疹、水痘-帶狀皰疹、膿毒血癥等。惡性腫瘤：多為淋巴瘤。其它：心肌病、腎病綜合征等。,10,兒童HIV感染實驗室檢查,11,CD4細胞計數(shù),正常兒童的CD4細胞計數(shù)隨年齡而變化出生時較高，約5~6歲可降至成人水平CD4細胞百分比則很少隨年齡變化而變化。1、新生兒HIV檢測 （1）HIVIgG經胎盤進入胎兒。 （2）出生時的抗體，80-90%在9-12個月消失（被動免疫，所以較一般保護性

5、抗體消失得晚）。 （3）生后18個月基本上全部消失。 （4）18個月后HIV仍然陽性，視為自身感染產生的抗體。,12,(1）血清HIV抗體檢測 A、HIV-1抗體初篩實驗 B、HIV-1抗體確認實驗 C、快速診斷HIV-1+2抗體 （2）尿液標本檢測HIV-1抗體 （3）HIV病毒含量檢測 （4）PCR檢測HIV核酸,常用檢測方法在新生嬰兒期的特點 （1）免疫印跡（W,13,13,何時化驗？,病毒學檢測：生后2~3周

6、生后1-2 月生后4-6 月有專家建議出生時檢測HIV 抗體檢測：生后12-18 月大于18月齡,14,病毒學檢測（1）,HIV DNA PCR: 檢測HIV前病毒DNA，在生后2天內敏感性90%。HBV RNA：檢測血漿中游離的HIV RNA，敏感性和HIV DNA PCR相似。,15,病毒學檢測（2）,病毒分離培養(yǎng)：敏感性與HIV DNA PCR相似，但是操作復雜，價格昂貴，檢測結果需要2~4周。P24抗原：特異性極高

7、，但是對于新生兒，其敏感性和特異性均較低。因此，不推薦作為嬰兒HIV感染的診斷方法。,16,兒童HIV感染的標準,2份標本HIV病毒學檢測均陽性（不管年齡）≥18月齡HIV抗體確診試驗陽性。,17,排除HIV感染的標準,可能排除：2次病毒學檢測陰性，1 次在出生后≥14 天，1次在出生后≥1月；、或者出生后≥2 月1次病毒學檢測陰性；或者出生后≥6 月1次HIV抗體陰性?？隙ㄅ懦?次病毒學檢測陰性，1次在出生后≥1 月，1

8、次在出生后 ≥4 月；或出生后≥ 6 月2次抗體陰性。 需結合其他臨床和實驗室證據(jù)。,18,WHO兒童HIV感染臨床分期期,19,臨床Ⅰ期,無癥狀持續(xù)性全身淋巴結腫大綜合征,20,臨床分期Ⅱ期,1、不明原因的持續(xù)性肝脾腫大2、瘙癢性丘疹3、指（趾）甲真菌感染4、口角炎5、線形牙齦紅斑6、泛發(fā)性疣病毒感染,21,臨床Ⅱ期（續(xù)）,7、泛發(fā)性傳染性軟疣8、復發(fā)性口腔潰瘍9、不明原因持續(xù)性腮腺腫大10、帶狀皰疹11、反復

9、或慢性上呼吸道感染（中耳炎、鼻竇炎、扁桃體炎等）,22,臨床Ⅲ期,1、原因不明中度營養(yǎng)不良或消瘦，對標準治療反應不良2、原因不明的持續(xù)性腹瀉（14日或以上）3、原因不明的發(fā)熱（體溫間歇或持續(xù)高于37℃超過1個月）4、持續(xù)性口腔念珠菌感染（6～8周嬰幼兒除外）5、口腔毛狀白斑（OHL）6、急性壞死性潰瘍性牙齦炎/牙周炎,23,臨床Ⅲ期（續(xù)）,7、淋巴結結核8、肺結核9、嚴重的復發(fā)性細菌性肺炎10、有癥狀的淋巴細胞間質性肺炎

10、（LIP）11、慢性HIV相關性肺病，包括支氣管擴張12、原因不明的貧血﹝血紅蛋白＜80g /L﹞、中性粒細胞減少癥﹝中性粒細胞＜0.5×109/L﹞或者慢性血小板減少癥（血小板＜50×109/L﹞,24,臨床Ⅳ期,1、原因不明的嚴重消耗，發(fā)育遲緩或營養(yǎng)不良，對標準治療反應不良2、肺孢子菌肺炎3、復發(fā)性嚴重的細菌性感染（如膿胸、化膿性肌炎、骨或者關節(jié)感染、腦膜炎，但不包括肺炎）4、慢性HSV感染（口腔或者皮

11、膚感染，持續(xù)時間超過1個月或任何內臟器官感染）5、肺外結核,25,臨床Ⅳ期（續(xù)）,6、卡波濟肉瘤7、食管或氣管、支氣管、肺念珠菌病8、中樞神經系統(tǒng)弓形蟲?。ㄐ律鷥撼猓?、HIV腦病10、巨細胞病毒感染；視網膜炎或其他臟器的CMV感染，1個月齡以上的兒童/嬰幼兒11、肺外隱球菌感染（包括腦膜炎）12、任何播散性地方性真菌?。ǚ瓮獾慕M織胞漿菌病，球孢子菌病）,26,臨床Ⅳ期（續(xù)）,13、慢性隱孢子蟲?。ò橛懈篂a）14、慢性

12、等孢子蟲病15、播散性非結核分枝桿菌感染16、腦淋巴瘤或B細胞非霍奇金淋巴瘤17、進行性多發(fā)性腦白質病18、HIV相關性心肌病或腎病,藥物阻斷及治療,（一 ）預防艾滋病母嬰傳播抗病毒藥物應用方案 1、沒有抗病毒治療指征、既往未接受過抗病毒治療的HIV感染孕產婦 （1）建議方案 孕期：自妊娠28w（或妊娠28w后發(fā)現(xiàn)感染盡早）開始口服齊多夫定（AZT）300mg，每日2次，至臨產； 臨產后：立即口服齊多夫定（AZT）300m

13、g，奈韋拉平（NVP）200mg以及拉米夫定（3TC）150mg；之后每3小時服用齊多夫定（AZT）300mg，每12小時服用拉米夫定（3TC）150mg，直至分娩結束； 分娩后：產婦繼續(xù)口服齊多夫定（AZT）300mg及拉米夫定（3TC）150mg，每日2次，連續(xù)服用1周。,,HIV感染孕產婦分娩新生兒：出生后盡早（6小時內，最遲不超過48小時）單劑量口服奈韋拉平（NVP）2mg(或混懸液0.2ml/kg)，最多不超過6mg（或混懸

14、液0.6ml）；同時口服AZT4mg/kg(或混懸液0.4ml/kg),每12小時1次，連續(xù)應用1周。如果母親服用AZT的時間不足4周，新生兒需連續(xù)應用AZT4周。 對于孕期未發(fā)現(xiàn)，臨產后才發(fā)現(xiàn)感染的產婦，也應及時按照建議方案，自臨產后的藥物方案開始應用抗病毒藥物。 對于分娩后才發(fā)現(xiàn)感染的產婦，產婦本人可以暫不應用抗病毒藥物，分娩嬰兒則應及早（6小時內，最遲不超過48小時）開始應用單劑量NVP以及4周AZT，藥物劑量和使用方法同建議

15、方案。,,（二）新生兒出生時HIV垂直傳播的藥物阻斷 AZT標準方案 NVP單劑方案 AZT+NVP方案 AZT+3TC方案 出生時及出生后預防：1、及時清除新生兒的皮膚、粘膜、鼻腔、口腔、耳內眼內氣管胃內的母血、羊水、分泌物。2、根據(jù)母親孕期預防艾滋病母嬰傳播抗病毒藥物服用情況，選擇適當?shù)念A防艾滋病母嬰傳播藥物。3、幫助HIV/AIDS母親權衡母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的利弊，對嬰兒出生后的喂養(yǎng)方式做出正確的選擇提倡實施人工喂養(yǎng)，絕對不要混

16、合喂養(yǎng)。,,三）新生兒出生后不同時期的干預指導和預防接種 1、新生兒出生時（篩查HIV） （1）繼續(xù)HIV的咨詢工作和母親心理支持 （2）HIV垂直傳播的藥物阻斷 （3）建議人工喂養(yǎng)并給與喂養(yǎng)指導，鼓勵計劃生育 （4）新生兒體格檢查 2、生后1個月 （1）開始卡氏肺囊蟲的預防性治療 （2）繼續(xù)人工喂養(yǎng)指導 （3）生長發(fā)育監(jiān)測 （4）體格檢查 3、生后2—5月 （1）按正常預防接種程序給予預防接種 （2）繼續(xù)卡氏肺囊蟲的預防

17、性治療 （3）體格檢查及生長發(fā)育監(jiān)測 （4）人工喂養(yǎng)，4個月后指導添加輔食,（四）HIV兒童的預防接種 預防接種對于HIV感染或可能感染的兒童預防相關的傳染病同樣非常重要。 HIV感染的兒童免疫功能逐漸遭到破壞，更需要免疫接種給予及時的保護。 但當免疫功能破壞到一定程度時，機體不但對疫苗反應差，起不到對傳染病的預防作用，反而會因接種而致病。 1、預防接種的原則 監(jiān)測兒童有無艾滋病臨床癥狀。 CD4細胞。 CD4細胞百分比。

18、 （1）HIV感染的兒童不宜使用活病毒疫苗（卡介苗、脊髓灰質炎）。不推薦使用水痘及輪狀病毒疫苗。未感染就可以接種。 未完成預防接種的嬰兒和兒童應進行保護性隔離。在除外HIV感染后應盡快補種未接種的疫苗，完成初級免疫。 （2）HIV陽性兒童的預防接種 ①、CD4細胞計數(shù)≥1500/mm3，CD4細胞百分比≥25%，可按正常程序進行疫苗接種。 否則，不接種任何活疫苗。 ②、同時感染乙肝的母親所生的嬰兒，出生后在接種乙肝疫