1、陳正昕,人格障礙的認知模式,因社會、家庭或個人原因，個體表現(xiàn)的對環(huán)境或個人的感受、思考、推斷的固定持久模式。,人格特征的定義,患者持久的內(nèi)心體驗和行為模式明顯偏離了社會期望，并滿足以下六個條件中至少兩個條件：條件A：偏離模式至少明顯體現(xiàn)在以下兩個方面：認知、情感、社交功能或沖動控制條件B：偏離模式持久且頑固，侵襲個人和社會生活的方方面面,人格障礙的特征,條件C：引起重大的危機，或?qū)е律缃?、工作以及其他重要功能的損害條件D：偏離模

2、式長期且固定，形成可以追溯到青少年甚至童年時期條件E：偏離模式不能用其他的心理障礙來解釋條件F：偏離模式也不能用物質(zhì)或疾病影響等生理因素來解釋,人格障礙的特征,A組（怪異化組）偏執(zhí)型人格障礙分裂樣人格障礙分裂型人格障礙,人格障礙的分組,B組（情緒化組）反社會型人格障礙邊緣型人格障礙表演型人格障礙自戀型人格障礙,人格障礙的分組,C組（焦慮化組）回避型人格障礙依賴型人格障礙強迫型人格障礙,人格障礙的分組,患者往往是遇

3、到了現(xiàn)實問題而非認識到人格問題前來就診在一個療程中需要更多的工作需要更長久的療程對治療師的技能和耐心要求更高的承受力治療依從性差,處理人格障礙的挑戰(zhàn),患者或家屬的表達：“經(jīng)常這么做”、“經(jīng)常是這樣”患者不愿依從治療約定沒有明顯的原因治療進程就被完全停止患者往往沒有意識到自己的言行對他人的影響患者認為自己的問題是很自然和可接受的,人格障礙的“紅色警報”,心理模式是一種相對穩(wěn)定的信息處理結(jié)構(gòu)，它通過反饋系統(tǒng)指揮信息的加工處理

4、模式能被識別、評估，但不能自我意識到,心理模式的定義,心理模式賦予生活事件意義心理模式可以對心理動力作出評估心理模式是高度個人化特異化的的內(nèi)容心理模式根據(jù)自身功能狀態(tài)而改變特定的心理模式越被高估，激活心理模式的閾值就越低,心理模式的特點,某一行為模式或策略在進化上是能夠適應(yīng)的，但當(dāng)這一策略放大到整個社會之后，就會變得不再適應(yīng)認知和情緒行為之間有著密切的聯(lián)系每種人格障礙都有其特性包括對自己和他人的核心觀念以及與核心觀念相

5、關(guān)的補償策略,貝克的人格障礙理論,回避型人格障礙,貝克的人格障礙理論,自我形象：易被拒絕的、無能的、笨拙的,他人形象：挑剔的、優(yōu)越的、看不起人的,主要信念：被拒絕很恐怖；人們了解真實的你之后就會拒絕你,主要策略：避免評估性的場景,偏執(zhí)型人格障礙,貝克的人格障礙理論,自我形象：受攻擊的、正義的、高尚的、無辜的,他人形象：干涉的、惡毒的、欺人太甚的,主要信念：警惕；不信任；懷疑一切,主要策略：譴責(zé)或反向攻擊,依賴型人格障礙,貝克的人格障礙理

6、論,自我形象：貧困的、虛弱的、無助的、無能的,他人形象：撫育的、支持的、能干的,主要信念：需要依賴人生存；需要穩(wěn)定的支持和鼓勵,主要策略：培養(yǎng)依賴的關(guān)系,強迫型人格障礙,貝克的人格障礙理論,自我形象：可靠的、負責(zé)的、勝任的、挑剔的,他人形象：不負責(zé)的、隨便的、任性的、無能的,主要信念：我知道什么是最好；人們應(yīng)當(dāng)做得更好更努力；細節(jié)決定成敗,主要策略：運用規(guī)則；追求完美；評價的、控制的、挑剔的,自戀型人格障礙,貝克的人格障礙理論,自我形象

7、：特別的、優(yōu)越的、獨一無二的、需要特殊對待的,他人形象：低級的、仰慕者、崇拜者,主要信念：我很特別，所以需要特殊對待；我比別人都好,主要策略：利用的、操縱的；超越規(guī)定,分裂型人格障礙,貝克的人格障礙理論,自我形象：自我滿足的、孤獨者,他人形象：入侵的、打擾的,主要信念：我不需要關(guān)系，別人的事也和我無關(guān),主要策略：離群索居,認知療法,患者需要改變他們的為人，這一點往往引起焦慮人格障礙患者往往因為現(xiàn)實問題而非人格本身的問題而求助于治療人

8、格障礙的患者更難以治療治療須以三分法進行(事件-認知-行為)對心理模式的工作在認知治療中扮演核心角色更強調(diào)咨客與治療師之間的關(guān)系,治療的設(shè)想,治療師或患者缺乏協(xié)作的技能患者的信念有令治療失敗的潛在風(fēng)險患者的信念與恐懼也有促使自身和生活中重要人物改變的作用社交能力缺乏是治療普遍需要關(guān)注的挫折會導(dǎo)致治療缺乏進展,治療聯(lián)盟的阻礙,引導(dǎo)其發(fā)現(xiàn)貼標(biāo)簽，錯誤推斷協(xié)作經(jīng)驗主義驗證其他行為得出的解釋再歸因訓(xùn)練故意夸大去災(zāi)難化,

9、認知治療技術(shù),行為療法,改變對自我不利的補償行為構(gòu)建能力：例如自信可以設(shè)計行為實驗來削弱適應(yīng)不良的信念,行為治療的目標(biāo),角色扮演應(yīng)用形象化比喻重新經(jīng)歷童年經(jīng)驗協(xié)助制定決策,特殊的行為治療技術(shù),邊緣性人格障礙（BPD）,有2%的人群曾有邊緣型人格障礙11%的門診病人和19%的住院病人符合BPD的診斷標(biāo)準在這些患者中篩出伴有人格障礙的患者，33%的門診病人和63%的住院病人符合BPD的診斷標(biāo)準70-75%的患者有自我傷害的

10、病史經(jīng)估算，BPD患者自殺率約在10%左右74%的BPD相關(guān)患者是女性,邊緣型人格障礙的特點,對被拋棄過于敏感強烈的、不穩(wěn)定的人際關(guān)系模式不穩(wěn)定的自我形象和自我感受顯著的沖動反復(fù)自殺行為,邊緣型人格障礙的診斷標(biāo)準,情緒不穩(wěn)定長期的空虛寂寞感不恰當(dāng)?shù)幕驈娏业膽嵟?，或者控制憤怒困難短暫的、應(yīng)激相關(guān)的妄想癥狀或分離癥狀,邊緣型人格障礙的診斷標(biāo)準,癥狀學(xué)：典型的躁狂癥狀遺傳因素：40% vs. 80%性虐待史：50-76

11、% vs. 30%以下神經(jīng)生物學(xué)：雙相障礙有海馬萎縮與杏仁核擴大治療應(yīng)答沒有明顯差異,邊緣型人格障礙與雙相障礙的鑒別,邊緣型人格障礙的認知行為療法,萊恩漢（Linehan）模式,萊恩漢（Linehan）模式,情緒弱點對情緒刺激高度敏感對情緒刺激反應(yīng)強烈情緒喚起后平復(fù)較慢,情緒組成調(diào)節(jié)異常,情緒調(diào)整策略失敗抑制會導(dǎo)致強烈的正性或負性情感的不適當(dāng)行為的能力不再依賴于情緒的能力自我平復(fù)那些導(dǎo)致強烈情緒的病理性喚起的能力重

12、新關(guān)注強烈情緒出現(xiàn)的能力,情緒組成的調(diào)節(jié)異常,在發(fā)育過程中，人們對于孩子選擇、想法和情感的交流或是沒有反應(yīng)，或是過于負面的反應(yīng)無效的環(huán)境會引起情感表達的抑制,無效環(huán)境的特點,孩子的個人經(jīng)驗與環(huán)境中他人的反應(yīng)給孩子帶來的經(jīng)驗，如果這兩者存在著持久的差異，當(dāng)這些經(jīng)驗作為基本學(xué)習(xí)環(huán)境時，就會造成邊緣型人格障礙相關(guān)的許多行為問題,無效環(huán)境所扮演的角色,孩子沒有學(xué)會如何表達情緒或調(diào)節(jié)情緒喚起孩子沒有學(xué)會承受壓力或建立現(xiàn)實目標(biāo)和預(yù)期孩子會學(xué)到

13、有時過度的情緒反應(yīng)會得到一個有利的環(huán)境應(yīng)答孩子沒有學(xué)會信任自己的內(nèi)在經(jīng)驗，因而只能從表面的外在線索來尋求如何思考、行動和感受,無效環(huán)境的影響,邊緣人格個體的行為特點(例如自殘、自殺企圖)可以看做情緒調(diào)節(jié)異常和適應(yīng)不良的情緒調(diào)節(jié)策略的結(jié)果情緒調(diào)節(jié)異常導(dǎo)致不可預(yù)知的行為和認知不一致，因而干擾了自我同一性的進展顯而易見，邊緣型人格呈現(xiàn)的混亂人際關(guān)系令人難以控制沖動行為和負性情緒,情緒調(diào)節(jié)異常與邊緣型人格行為特點之間的聯(lián)系,強調(diào)對當(dāng)時當(dāng)

14、下行為的確認與接受辯證行為療法重視在改變技術(shù)和接受技術(shù)兩者之間的平衡強調(diào)患者和治療師都要積極處理破壞治療的行為強調(diào)治療關(guān)系在治療中必不可少強調(diào)辯駁過程,標(biāo)準認知行為療法存在的分歧,應(yīng)用了許多認知行為療法的理論與技術(shù)試圖重新建構(gòu)自殺及其他阻礙社會功能的行為較關(guān)注認知改變技術(shù)強調(diào)對思想、感受、行為的有效監(jiān)測策略強調(diào)在改善長期人際沖突或早期虐待創(chuàng)傷的影響之前調(diào)整現(xiàn)有的適應(yīng)不良的行為兩種概念的聯(lián)合治療：社會心理技能訓(xùn)練和和動機

15、議題,辯證行為療法的特點,個別心理療法團體技能訓(xùn)練電話咨詢治療師案例討論,辯證行為療法的主要治療模式,情緒調(diào)節(jié)技能理解情緒和情緒反應(yīng)發(fā)現(xiàn)情緒體驗情緒通過鍛煉和減少酒精、藥物攝入來降低情緒的脆弱度人際效應(yīng)訓(xùn)練,辯證行為療法的特殊技能訓(xùn)練模式,危機承受技能注意力分散技術(shù)自我安撫程序?qū)Τ惺苁录恼磧煞嚼碛蛇M行現(xiàn)實性評估接納策略,辯證行為療法的特殊技能訓(xùn)練模式,警覺技能關(guān)注情緒體驗的起伏關(guān)注此時此刻的想法關(guān)注行為

16、沖動練習(xí)正確的表述 感受、想法和情緒不管有沒有試著抑制它們，先練習(xí)接受它們,辯證行為療法的特殊技能訓(xùn)練模式,回避型人格障礙的認知行為治療,Renneberg et al (1990),17名患者執(zhí)行了一項為期四天的強化團體治療計劃，包括：團體系統(tǒng)脫敏療法行為預(yù)演療法自我印象增強,研究概況,主要結(jié)論,回避型人格障礙的認知行為治療,Alden (1989),4組臨床對照實驗(結(jié)構(gòu)性策略設(shè)計)：逐步暴露逐步暴露+社交技能訓(xùn)練

17、逐步暴露+社交技能訓(xùn)練+親密關(guān)系焦點訓(xùn)練候選控制組,實驗設(shè)計,76名被試(42名男性，34名女性)均為未婚臨床訪談符合DSM-3診斷標(biāo)準Millon回避型人格障礙量表得分須在75%以上近來沒有物質(zhì)濫用和服用精神類藥物,實驗對象,10次每周一次的團體會見，每次2-2.5小時每組有6-7名成員6名碩士學(xué)位的治療師，每組2名,治療方法,3組治療組均較候選組有了很大提升3組之間的療效沒有顯著差異，提示技能訓(xùn)練并不優(yōu)于逐步暴露重

18、要人物對患者治療進展的作用顯而易見臨床意義分析顯示：當(dāng)患者在治療中得分提升了一個標(biāo)準差，在標(biāo)準樣本范圍內(nèi)分數(shù)卻沒有太大的變動,研究結(jié)論,心理治療對人格障礙的效果：定量回顧,Perry et al (1999),15項人格障礙治療的相關(guān)研究，包括治療前后的數(shù)據(jù)只有6項是隨機研究，其余9項是不受控的治療研究5項研究關(guān)注邊緣型人格，1項分裂型人格，1項回避型人格，其余均為混合各種人格障礙,收入研究的描述,治療方法7項精神動力學(xué)治療