1、等級醫(yī)院復審應知應會,,質量管理的演進,從1940年至今，質量管理共經歷了6個階段，從最開始的質量檢查（QI）到質量控制（QC）、質量保證（QA）、全面質量控制（TQC）、再到企業(yè)級質量控制（CWQC），最后到現在流行的全面質量管理（TQM）。其實等級醫(yī)院復審處于QA，是醫(yī)院管理規(guī)范化的要求，是醫(yī)院良性健康發(fā)展的保證。復審工作作為學習和掌握現代醫(yī)院管理的重要契機，是全方位加強醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進的重要抓手。,質量管理的演進,一：醫(yī)院評

2、審的意義,（一）何為評審,一：醫(yī)院評審的意義,1、既定標準（即考核標準）2、自我評值（即自我評估）3、執(zhí)行方案（即實施方案）4、外部審查（即專家督導檢查）5、持續(xù)改進（PDCA）,一：醫(yī)院評審的意義,（二）醫(yī)院評審的宗旨、精神,宗旨：輔導醫(yī)院改善。精神：提升整體醫(yī)療服務質量、醫(yī)院質量。,一：醫(yī)院評審的意義,（三）醫(yī)院評審的目的,Ø 外部評估醫(yī)院的質量及功能。Ø 提供醫(yī)院自我改善質量的導向。Ø

3、掌控醫(yī)療資源分布與效率。Ø 認可實習醫(yī)師或住院醫(yī)師的資格。Ø 認可醫(yī)院等級及提供醫(yī)療給付的標準依據。Ø 推動醫(yī)療政策的輔助工具。,一：醫(yī)院評審的意義,（四）醫(yī)院評審對醫(yī)院的價值,Ø 醫(yī)院管理成果的自我檢視。Ø 組織再造的契機。Ø 建立完整檔案數據。Ø 標桿學習的機會。Ø 院內員工向心力的凝聚。

4、Ø 醫(yī)院形象的塑造。Ø 持續(xù)質量提升的機制。,二、醫(yī)院評審的概述,（一）醫(yī)院評價新標準的思路,1.主題是“安全、質量、服務、管理、績效”緊密結合新醫(yī)改方案2.吸取國內、外醫(yī)院評價新理念和有效的經驗，如美國JCI評鑒、臺灣醫(yī)院評鑒標準等3.由醫(yī)院全指標轉變?yōu)橛邢拗笜?，突出質量與安全質量指標。,二、醫(yī)院評審的概述,（二）準則來源,JCI評鑒+臺灣評鑒,二、醫(yī)院評審的概述,（三）主要內容,《二級中

5、西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準實施細則(2013年版)》指標體系構成： 《評審細則》共分二個部分，第一部分共8章147條；第二部分共6章181條；共計328條標準。 第一部分核心指標10條，第二部分核心指標7條。共17條核心條款。 行風建設共32條標準。,二、醫(yī)院評審的概述,（四）標準的項目分類,二、醫(yī)院評審的概述,（四）標準的項目分類,二、醫(yī)院評審的概述,（五）評審標準,1.A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E

6、-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。,二、醫(yī)院評審的概述,2.評分說明的制定遵循 PDCA 循環(huán)原理，P 即 plan，D 即 do，C 即check，A 即 act，通過質量管理計劃的制訂及組織實現的過程，實現醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進。,二、醫(yī)院評審的概述,（六）評審結果,二級甲

7、等中西醫(yī)結合醫(yī)院應滿足以下條件：1．總分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；3．第二部分得分≥300分；4．核心指標全部達到要求。,三：醫(yī)院如何準備迎接評審,前期：（一）醫(yī)院預備評審流程圖,三：醫(yī)院如何準備迎接評審,（二）召開全員共識會,通過共識大會，全體宣誓準備并通過醫(yī)院評審考驗的決心、信心與毅力。,三：醫(yī)院如何準備迎接評審,（三）成立醫(yī)院評審小組,,,三：醫(yī)院如何準備迎接評審,1.各組負責人為各組評審

8、準備作業(yè)的召集人，負責該組專業(yè)事務的準備，并且擔任實地評審作業(yè)對外的代表人。2.各組行政負責人應辦理下列事項：A.負責該組評審標準的搜集、制定、完善。B.評審必須呈現數據的系統(tǒng)性準備。C.評審必須呈現的品管指標及監(jiān)控改善作業(yè)。D.提報評審委員詢問問題與建議事項的檢討改善。E.行政負責人于評審有關會議，應代替各組負責人了解、報告評審作業(yè)的最新進度與準備情形。F.督導該組的聯系人，辦理評審事務的連絡、準備、跟催業(yè)務。G.實地

9、評審時協(xié)同各組負責人處理有關評審的行政業(yè)務，負責該組的行政責任，并協(xié)調跨組間的業(yè)務。H.協(xié)同各組負責人并列為該組評審資料的填表人。3.各組聯系人負責評量項目準備、填寫各組評鑒相關表格，及評鑒相關事務的聯絡、跟催等作業(yè)。,三：醫(yī)院如何準備迎接評審,（四）成立醫(yī)院評審準備小組、確定責任人及秘書,1、按章節(jié)來分組    2、通過評審委員會來分組,三：醫(yī)院如何準備迎接評審,（五）擬定時程表（管控進度）,根據條文解讀，將

10、具體的準備工作進行分解，制作甘特圖，由各科室根據實際情況填制該項完成時間，用于進度追蹤。,三：醫(yī)院如何準備迎接評審,（六）條文解讀格式的確定-舉例（各負責人列出評審條文、標準、參考資料、SOP及所需佐證資料）,1.列出評審條文內容根據《二級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）》為規(guī)范，明確各負責人所在組別內的評審條文，并要求列出細化條文目錄，清晰條文內容。2.列出條文指標收集評審條文的所有指標資料，并列出清單。3.條文

11、所需佐證資料各負責人在評審之前，先自行列出條文所需的所有佐證資料，以便自評條文等級和確定目標。,三：醫(yī)院如何準備迎接評審,（七）繪制關聯表,召開條文解讀大會，統(tǒng)一各負責人意見，繪制條文關聯圖：把評審條文之間指標的相互關系連接起來，分析整理各類條文復雜交織在一起的問題，將資料集中處理，歸類，以便臨時查找和共享，并最終確定出可以共用SOP的條文，并以表格形式詳細列出。,三：醫(yī)院如何準備迎接評審,（八）現況調查,專業(yè)輔導組與醫(yī)院相關組負責人

12、組成診斷小組，根據條文標準，追蹤條文要求所對應的作業(yè)流程，對比評審標準，檢查現有標準是否符合評審標準，并記錄在條文解讀執(zhí)行現況一欄。,三：醫(yī)院如何準備迎接評審,（九）確定自評結果,對每一條文在預評審前先自評等級，依據【條文標準】、【條文指標】、【執(zhí)行現況】，在比對現有情況與標準的等級后，醫(yī)院評審準備小組各負責人依循PDCA對照法初步確定每一條文所能達到的等級,三：醫(yī)院如何準備迎接評審,（十）制定各條文解讀表單,三：醫(yī)院如何準備迎接評審,