1、癌痛治療的知識(shí)更新與常見(jiàn)誤區(qū),,目 錄,,癌癥疼痛（Cancer Pain）,定義 是指癌癥直接導(dǎo)致或癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛。常為慢性疼痛，是癌癥患者常見(jiàn)的癥狀癌癥疼痛直接原因 軀體疼痛：骨轉(zhuǎn)移 內(nèi)臟疼痛：腫瘤侵犯、壓迫、牽拉及壓力升高引起疼痛 神經(jīng)疼痛：腫瘤侵犯至臂部、或腰部神經(jīng)叢所至疼痛,,,癌性疼痛治療現(xiàn)狀,,在全球范圍內(nèi)，諸多癌癥患

2、者正在飽受疼痛的煎熬W(wǎng)HO --- 全世界每年新發(fā)癌癥患者2000多萬(wàn)，癌癥疼痛人數(shù)達(dá)500多 萬(wàn),癌痛發(fā)生率約50-60%EAPC --- 31%的病人因疼痛去醫(yī)院診治；癌癥患者中73%有疼痛癥狀，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正處于疼痛中我國(guó) --- 1997年每年新發(fā)癌癥患者180多萬(wàn)，癌癥疼痛人數(shù)100多萬(wàn)。衛(wèi)生部全國(guó)范圍癌痛現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，癌痛發(fā)生率為61.6% 2017年的數(shù)據(jù)《人民日?qǐng)?bào)

3、》中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)年報(bào)顯示中國(guó)新發(fā)腫瘤增加到459萬(wàn)占世界25%，60%患者出現(xiàn)疼痛，70%的疼痛患者未接受規(guī)范化的鎮(zhèn)痛治療,癌痛對(duì)癌癥患者的影響,癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨 癌痛得不到有效控制 影響睡眠 食欲下降 免疫力下降 慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛 導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一,,目 錄,,2.癌痛治療的知識(shí)更新,一系列臨床試驗(yàn)和

4、證據(jù)支持：,“三級(jí)鎮(zhèn)痛階梯療法”簡(jiǎn)化為 “二級(jí)鎮(zhèn)痛階梯療法”,變更原因,,,許多國(guó)家沒(méi)有和/或不容易購(gòu)買到嗎啡，鼓勵(lì)醫(yī)生應(yīng)用能夠買得到的二級(jí)階梯藥物。,,,,變更原因,應(yīng)用過(guò)度到強(qiáng)阿片類之前，首先使用弱阿片類藥物沒(méi)有藥物學(xué)的理論依據(jù)。 低劑量嗎啡（30mg/24h）與弱阿片類比較鎮(zhèn)痛療效更強(qiáng)，作用時(shí)間更快，舒適度更高，且不良反應(yīng)無(wú)明顯差異。,癌痛治療的知識(shí)更新,1、弱阿片藥在癌痛使用日漸減少

5、 可待因在體內(nèi)10%-15%需轉(zhuǎn)換成嗎啡發(fā)揮作用，而人群中有1%-19%缺乏此酶，更導(dǎo)致止痛效果減弱2、盡早使用強(qiáng)阿片類藥物控制癌痛3、重度疼痛患者不一定從第一階梯藥物開(kāi)始,。,癌痛治療的知識(shí)更新,4、 阿片類藥物的劑量滴定 根據(jù)EAPC發(fā)布的基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的《 歐洲癌痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南》，嗎啡、羥考酮與氫嗎啡酮的短效和長(zhǎng)效制劑均可用于滴定。既往的規(guī)范推薦了短效制劑的滴定方法有以鹽酸羥考

6、酮緩釋片為背景的滴定方案，臨床上可以根據(jù)疼痛的程度、阿片類藥物既往的使用情況和疼痛評(píng)估的頻率等選擇適宜的滴定方案。,癌痛治療的知識(shí)更新,5、骨痛患者加用非甾體類藥物鎮(zhèn)痛效果更好6、神經(jīng)病理性疼痛的治療用強(qiáng)阿片類加三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥藥如加巴噴丁有效7、微創(chuàng)治療用于難治性疼痛，一般用于藥物無(wú)法控制的腫瘤病人,癌痛治療的知識(shí)更新,8、聯(lián)合鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛9、超前鎮(zhèn)痛10、個(gè)體化運(yùn)用嗎啡制劑,個(gè)體差異,每個(gè)人對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的敏感程度不同

7、每個(gè)人對(duì)藥物的不良反應(yīng)發(fā)生程度不同同一種藥物在同類患者身上有不同表現(xiàn)一種止痛藥鎮(zhèn)痛效果不理想，換同類另一種止痛藥可能有良好效果副作用嚴(yán)重時(shí)可以換一種給藥途徑或換同類其他藥物,癌痛治療的知識(shí)更新,癌痛治療的知識(shí)更新,個(gè)體化運(yùn)用嗎啡制劑吸收不好，頻繁嘔吐，或腹瀉或回腸造口術(shù)；口服嗎啡效果↓，酌情應(yīng)用SC/CSCI和/或IV/CIVI的嗎啡針劑，或者TD芬太尼；腎功能輕-中度損害應(yīng)用低劑量、少頻次，如嗎啡 5mg-10mg，q8h

8、-q6h；對(duì)中-重度腎功能損害患者應(yīng)該考慮“腎臟的安全性”，應(yīng)用氫嗎啡酮或舒芬太尼，或TD芬太尼；如果肝功受到嚴(yán)重?fù)p害，應(yīng)該慎用所有的嗎啡制劑，用芬太尼；如果需要下調(diào)劑量，按10-25%的原則減少,目 錄,,癌痛治療常見(jiàn)誤區(qū),疼痛治療的常見(jiàn)誤區(qū),疼痛治療的常見(jiàn)誤區(qū),疼痛治療的常見(jiàn)誤區(qū),疼痛治療的常見(jiàn)誤區(qū),,Description of the contents,預(yù)防不良反應(yīng),Description of the conten

9、ts,預(yù)防和治療惡心/嘔吐，便秘，必要時(shí)同時(shí)處方止吐藥物和瀉藥 -甲氧氯普胺10mg tid，或氟哌啶醇1.5mg，st&qn -常規(guī)給予輕瀉藥，如番瀉葉、麻仁丸6g tid密切監(jiān)測(cè)反應(yīng)，注意療效和不良反應(yīng)的每一個(gè)細(xì)節(jié),疼痛治療的常見(jiàn)誤區(qū),疼痛治療的常見(jiàn)誤區(qū),疼痛治療的常見(jiàn)誤區(qū),“耐受”和“成癮”,耐受：機(jī)體對(duì)長(zhǎng)期用藥產(chǎn)生適應(yīng)，致藥理作用減弱，屬 軀體依賴。

10、 鎮(zhèn)痛耐受：用藥數(shù)日至數(shù)周 中樞抑制和惡心的耐受：用藥5~7天 便秘不耐受成癮：用藥失控、強(qiáng)迫性用藥、對(duì)藥物強(qiáng)烈渴求、異常 尋藥行為， 屬精神依賴,疼痛治療的常見(jiàn)誤區(qū),疼痛治療的常見(jiàn)誤區(qū),疼痛治療的常見(jiàn)誤區(qū),疼痛治療的常見(jiàn)誤區(qū),疼痛治療的常見(jiàn)誤區(qū),疼痛治療的常見(jiàn)誤區(qū),呼吸困難與口服嗎啡,呼吸困難與口服嗎啡,疼痛治療的常見(jiàn)

11、誤區(qū),,Description of the contents,個(gè)體化滴定,Description of the contents,按鐘點(diǎn)/定時(shí)給藥：如嗎啡緩釋片 90mg q12h（又稱“固定劑量”）給突發(fā)性疼痛劑量（Breakthrough pain dosage p.r.n,又稱“必要時(shí)劑量”），如鹽酸嗎啡片30mg prn（≦3次/24h，1/10-1/6倍/24h）根據(jù)個(gè)體化需要滴定，無(wú)極限劑量（60-4090mg 24h

12、）,癌痛患者應(yīng)用即釋嗎啡與服用控緩釋嗎啡有著同等的鎮(zhèn)痛效能，根據(jù)您工作醫(yī)院藥房的條件和您自己的偏好決定其治療方案,疼痛治療的常見(jiàn)誤區(qū),疼痛治療的常見(jiàn)誤區(qū),疼痛治療的常見(jiàn)誤區(qū),神經(jīng)病理性疼痛,神經(jīng)病理性疼痛沒(méi)有確切的治療模式必須經(jīng)常嘗試不同藥物，常常需要聯(lián)合用藥阿片類藥物是主要治療藥物三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林和去甲替林可以降低痛覺(jué)敏感性抗驚厥藥物如加巴噴丁和普瑞巴林是治療皰疹后遺神經(jīng)痛的首選，卡馬西平可以緩解針刺樣神經(jīng)痛小劑量的

13、美沙酮對(duì)神經(jīng)病理性疼痛即有效,癌痛治療常見(jiàn)誤區(qū),誤區(qū)十八：疼痛原因不明時(shí)，不可采取鎮(zhèn)痛措施 以免掩蓋癥狀事實(shí)：隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，急腹癥早期用阿 片并不影響發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重病理狀況，反而 更有利于病人,癌痛治療常見(jiàn)誤區(qū),誤區(qū)十九：得了癌癥肯定會(huì)痛，只能忍著事實(shí)：無(wú)痛是人的基本權(quán)利?，F(xiàn)代的醫(yī)療水平完 全可以做到讓癌痛患者無(wú)痛生活。只

14、要選 擇理想的藥物并正確地使用，＞80%的疼 痛患者都可以享受無(wú)痛的生活。所以，疼 痛必須得到規(guī)范化的治療。,癌痛治療常見(jiàn)誤區(qū),誤區(qū)二十：疼痛的強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不 能輕易相信患者的主訴事實(shí)：疼痛是主觀的感受，而且因人而異， 醫(yī)生一定要規(guī)范地使用疼痛的評(píng)分， 要相信患者的感受。,,Descri

15、ption of the contents,,癌痛患者口服嗎啡是控制中-重度癌痛的全球化首選藥物癌癥病人應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛，如果科學(xué)、正確和合理的滴定劑量，呼吸抑制和中樞抑制也是個(gè)臨床忽略不計(jì)的問(wèn)題長(zhǎng)期應(yīng)用嗎啡為代表的阿片類藥物能夠改善癌痛患者的生存質(zhì)量，而不會(huì)縮短生存期強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛不是萬(wàn)靈藥；須酌情聯(lián)合應(yīng)用輔助類藥物,總結(jié),醫(yī)療不是神術(shù)，解決不了生命的所有問(wèn)題，但是充滿人文的醫(yī)療可以完成“生死兩相安” 的追求！ 希望我們的腫瘤患