1、,癌痛的規(guī)范化治療,病史,患者郎某某，男，45歲，安吉人。因“發(fā)現(xiàn)右頸部腫塊1年余，右頰腫脹1周”入院?；颊?019年3月無(wú)意間觸及右頸部腫塊，未重視，此后腫塊逐漸增大，結(jié)合病理檢查診斷為下咽惡性腫瘤，先后予PF？業(yè)立寧及奧沙利鉑？多西他賽方案化療5周期，并聯(lián)合放療，經(jīng)治療后頸部腫塊明顯縮小。2019.3.10及2019.3.31行TP方案化療2周期，自覺(jué)療效不佳，此后未再接受特殊治療。近半年多來(lái)，頸部腫塊逐漸增大，伴疼痛明顯，NRS

2、3-4分，予嗎啡緩釋片200mg q12h聯(lián)合西樂(lè)葆口服止痛，疼痛控制可，NRS0分。1周前右頰部及右頸部腫脹劇烈，進(jìn)食困難，進(jìn)食飲水后即出現(xiàn)嘔吐，伴咳嗽咳黃痰，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)胸悶氣急，今為進(jìn)一步治療，擬“下咽惡性腫瘤”收入病房。,體格檢查,T36.4℃ P68次/分 R19次/分 BP116/82mmHg，PS3分，NRS0分，神志清，精神軟，皮膚黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，右面頰部腫脹，右頸部可觸及4cm*4cm大小腫塊，活動(dòng)度欠佳，邊界不清，

3、質(zhì)地硬，無(wú)觸痛，局部皮膚較硬伴色素沉著，雙肺呼吸音增粗，未及啰音，心率68次/分，未及雜音。全腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音3-4次/分，雙下肢不腫，病理征陰性。,輔助檢查,2019.5.13.浙江省腫瘤醫(yī)院腫塊針吸：鱗癌伴大片壞死。常規(guī)病理GM(右梨莊窩）乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌。2019.10.20胸部CT兩肺感染考慮。部分椎體及肋骨斑片狀高密度影，轉(zhuǎn)移考慮。右皮下積氣。,診斷,下咽惡性腫瘤；頸部疼痛（癌性疼痛）；肺炎。,鑒別

4、診斷,根據(jù)病史及病理檢查，診斷下咽惡性腫瘤；頸部疼痛（癌性疼痛）明確，無(wú)需鑒別。肺炎需與：1、肺結(jié)核鑒別：后者多表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、咯血、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，必要時(shí)可行，結(jié)核菌素試驗(yàn)等加以鑒別。2、肺癌　起病緩慢，常有刺激性咳嗽和少量咯血，無(wú)明顯全身中毒癥狀，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，若經(jīng)有效抗生素治療后肺部炎癥遲遲不消散，或暫時(shí)消散后又復(fù)出現(xiàn)者，應(yīng)密切隨訪，必要時(shí)進(jìn)一步做CT、MRI、纖維支氣管鏡檢查、痰脫落細(xì)胞檢

5、查等相鑒別。,,第一天告知患者阿片類藥物治療疼痛最常見(jiàn)的副作用包括：便秘、惡心、嘔吐，有時(shí)還會(huì)見(jiàn)到過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制和尿潴留的現(xiàn)象。并簽訂相關(guān)知情同意書(shū)?；颊呷朐呵耙淹瓿砂┩吹味ǎ壳翱诜岱染忈屍?00mg q12h聯(lián)合西樂(lè)葆止痛，疼痛控制可，繼續(xù)原劑量維持。自備蓯蓉通便及開(kāi)塞露通便，預(yù)防便秘。12.1,12.2,12.4,12.9,出現(xiàn)一次爆發(fā)痛，NRS5-7分，12.10，出現(xiàn)兩次爆發(fā)痛，NRS5-6分，均予以嗎啡針15m

6、g ih止痛，半小時(shí)后 NRS0-1分,,12.11 22:10，NRS5分，加用嗎啡針15mg ih，半小時(shí)后，NRS0分12.12 05:15，NRS5分， 加用嗎啡針15mg ih，半小時(shí)后，NRS1分12.12 08：30，NRS6分24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)三次爆發(fā)痛，予以藥物加量400+（15+15）*3=490予以改嗎啡緩釋片240mg q12h,癌癥疼痛的評(píng)估,相信病人的主訴采取疼痛病史，了解疼痛的程度、特

7、征（部位、性質(zhì)、類型及分布范圍，疼痛加重或減輕的原因 ）了解病人的心理狀態(tài) 詳細(xì)的體格檢查 實(shí)驗(yàn)室和影像檢查根據(jù)評(píng)價(jià)制定一個(gè)治療方案 觀察治療效果及再次評(píng)價(jià),癌痛評(píng)估方法,疼痛強(qiáng)度評(píng)估數(shù)字分級(jí)法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）目測(cè)模擬法（VAS）臉譜法（Wong-Baker臉）,評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法,數(shù)字分級(jí)法(NRS)用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一

8、個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字,,無(wú)痛,最痛,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,10,0為無(wú)痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛,藥物治療是癌痛治療的主要方法,WHO癌癥三階梯止痛治療原則,按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié),三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則,非阿片類藥物±輔助藥物,弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±

9、;輔助藥物,疼痛消失,輕度,疼痛,中度,重度,,,基本原則：1、口服給藥；2、按階梯給藥；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié),癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則,遵循三階梯止痛原則-1,按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物反對(duì)無(wú)計(jì)劃用藥及錯(cuò)誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)強(qiáng)阿片類藥物劑量無(wú)極限： 藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是增加另一個(gè)同類藥物,口服給藥,是主要的、首選的無(wú)創(chuàng)給藥途徑

10、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥,Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992,口服—癌痛治療的首選給藥途徑,WHO三階梯止痛原則推薦首選口服給藥途徑 （WHO guidelines for the management of Cancer pain,1986)EAPC(歐洲姑

11、息治療學(xué)會(huì))推薦癌痛治療首選口服給藥途徑（EAPC recommendations for morphine and alternative opioids in cancers pain,2019)癌癥患者口服用藥是常規(guī)的最佳給藥途徑 (摘自：最新姑息醫(yī)學(xué)牛津教科書(shū)） (The oral route of opioid administration remains the most imp

12、ortant and appropriate in routine practice. ) (Oxford textbook of palliative medicine 3rd edition,Derek Doyle etc.,2019),遵循三階梯止痛原則-3,按時(shí)給藥按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。要保證下一次用藥應(yīng)在前一次用藥止痛效果消失前給予目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對(duì)單一按需給藥的PRN醫(yī)囑 既要

13、有長(zhǎng)期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑,控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)3-3-3標(biāo)準(zhǔn),數(shù)字分級(jí)法或目測(cè)模擬法疼痛評(píng)分<324小時(shí)內(nèi)爆發(fā)痛的次數(shù)<3阿片類劑量滴定時(shí)間最好在2-3天完成,劑量個(gè)體化成功控制癌痛的關(guān)鍵,即釋嗎啡滴定方案,第一天：固定量＝嗎啡即釋片5-10mg q4h　 解救量＝ 嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量

14、 （總固定量分6次口服，即q4h）　　　　　解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤3，改用等效量控釋嗎啡,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2019,第一天：固定量＝嗎啡控釋片10－30mg q12h　 解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量　　　?。偣潭糠?次口服，即q12h）　　　　　解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤3,控

15、釋嗎啡滴定方案：,阿片類藥物劑量換算表,10mg,是一種突發(fā)性疼痛，常呈燒灼樣或電擊樣，發(fā)作時(shí)令患者痛不欲生。它對(duì)患者造成極大的心理壓力，形成恐懼和抑郁，是誘發(fā)患者自殺的重要因素。這種爆發(fā)痛應(yīng)視為“疼痛危象”，它的解救應(yīng)與休克、昏迷、出血等同看待。爆發(fā)痛的產(chǎn)生與多種機(jī)制相關(guān)，尤其與癌組織侵犯、壓迫導(dǎo)致外周或/和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生一系列病理生理改變，即神經(jīng)病理性疼痛（異位放電、外周敏化、中樞敏化）采用即釋阿片，重視神經(jīng)病理性疼痛的控制（

16、平衡止痛）每日爆發(fā)痛>3～5次，藥物加量。,,爆發(fā)痛,阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、處理,“天花板效應(yīng)”與阿片類藥物“輪換”,Ceiling Effect理論上，弱阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用有封頂效應(yīng)，強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用無(wú)封頂效應(yīng)。癌痛的多源性可以造成機(jī)體一系列改變，并導(dǎo)致阿片受體下調(diào)出現(xiàn)阿片耐藥。多模式平衡鎮(zhèn)痛是腫瘤鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢(shì)。,,當(dāng)病人出現(xiàn)阿片樣不良反應(yīng)時(shí)簡(jiǎn)單地歸結(jié)為阿片類藥物，而不進(jìn)行各種可能原因的分析當(dāng)應(yīng)用阿片類藥

17、物出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)立刻換用另一種阿片類藥物，而不是分析原因，給予相應(yīng)治療,目前常見(jiàn)的誤區(qū),阿片類藥物的不良反應(yīng)鑒別處理,阿片類藥物的不良反應(yīng),常見(jiàn)于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是止痛藥物治療計(jì)劃的重要組成部分,不良反應(yīng)的處理原則,首先應(yīng)排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因注重預(yù)防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合用對(duì)癥藥物：如緩瀉劑等恰當(dāng)處理不良

18、反應(yīng)密切觀察病情變化對(duì)少見(jiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理,便秘,最常見(jiàn)，一般不能形成耐受預(yù)防多飲水、多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動(dòng)預(yù)防性給予緩瀉劑治療評(píng)估便秘原因及程度根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥必要時(shí)灌腸,惡心、嘔吐,原因服阿片類藥物初期，興奮嘔吐中樞所致一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受預(yù)防及治療可以同時(shí)予胃復(fù)安等口服3-5天以預(yù)防其發(fā)生輕度治療 ：胃復(fù)安、氯丙嗪、托烷司瓊等重度治療：恩丹西酮 、帕洛諾司瓊

19、等,過(guò)度鎮(zhèn)靜,表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過(guò)量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過(guò)高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量， 增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變 用藥途徑必要時(shí)給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服 Q6h,呼吸抑制,一般口服阿片藥很少發(fā)生口服給藥，必要時(shí)可洗胃解救治療建立通暢呼吸

20、道，輔助或控制通氣呼吸復(fù)蘇使用阿片拮抗劑納絡(luò)酮0.4mg＋NS10ml IV慢(呼吸次數(shù)：≦8次/分）,阿片類藥物不良反應(yīng)鑒別要點(diǎn)-1,鑒別的重要性：在接受阿片類藥物治療的患者中，出現(xiàn)阿片樣不良反應(yīng)，不總是由阿片類藥物引起的鑒別的目的：找到真正的原因，給予正確的應(yīng)對(duì)及治療,鑒別的方法：對(duì)于有多種藥物治療的病人，應(yīng)仔細(xì)檢查其用藥記錄，以評(píng)估、發(fā)現(xiàn)可能的藥物相互作用非必需的藥物，如果有可能與正服用的阿片類藥產(chǎn)生不良的相互

21、作用，應(yīng)該停用要與所用阿片類藥物以外的因素導(dǎo)致的不良反應(yīng)相鑒別若是由代謝紊亂，脫水或嚴(yán)重感染引起的膿毒血癥，應(yīng)積極治療如果一個(gè)病人使用一個(gè)穩(wěn)定劑量阿片類藥物的情況下，出現(xiàn)新的不良反應(yīng)，很少是由此阿片類藥物單獨(dú)引起的，應(yīng)全面分析，找出真正的原因和解釋,阿片類藥物不良反應(yīng)鑒別要點(diǎn)-2,基本原則,首先，分清引起不良反應(yīng)的原因：是來(lái)自于嗎啡引起的不良反應(yīng)還是來(lái)自于其它并發(fā)癥或藥物相互作用存在其它合并癥，應(yīng)該進(jìn)行積極處理確定是嗎啡引起

22、的不良反應(yīng)，常見(jiàn)的應(yīng)對(duì)策略有如下四個(gè)步驟：降低嗎啡劑量針對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥治療阿片類藥物的相互轉(zhuǎn)化改變給藥途徑,降低嗎啡劑量,降低嗎啡劑量通?？蓽p輕與劑量相關(guān)的一些不良反應(yīng)如果不良反應(yīng)程度為輕到中度，可將嗎啡劑量降低25%-50%如果減少劑量后止痛效果不滿意，就需要在減少嗎啡劑量的同時(shí)加用其它的協(xié)同方法,協(xié)同方法 — 加用非阿片類止痛劑,很多前瞻性研究表明：非甾體類抗炎制劑的止痛作用可以與嗎啡類藥物的止痛作用相互協(xié)同

23、但非阿片類制劑，尤其是一些非甾體類抗炎制劑潛在的副作用也可能加重嗎啡引起的不良反應(yīng)在決定是否應(yīng)用這些制劑的時(shí)候，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)考慮到患者可能的受益、不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)、易用性及患者的方便性,協(xié)同方法 — 加用適當(dāng)?shù)妮o助藥物,輔助藥物定義：針對(duì)原發(fā)指征而非疼痛本身的藥物，它在特定情況下也可以起到輔助止痛作用不同個(gè)體對(duì)輔助止痛藥的反應(yīng)性差異很大，輔助止痛藥的副作用同樣也可能加重嗎啡引起的不良反應(yīng),鎮(zhèn)痛治療的新理念,平衡鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛的倡