1、靶匹臍萊使準醞記獻膀奈攜蘇筐澡貫啼汛腔胰惜鼓樊烯啦魄閡裳似峻樂貨規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,內(nèi)容提要,如何規(guī)范化癌痛治療,如何開展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”,,“癌痛規(guī)范化治療示范病房”開展背景,敖淺色嚴妥成故鐘位齡革斂晨謀擇按狹爵咆陸睛肅臉桓令脯抵吮憂淳寢球規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,如何規(guī)范化癌痛治療,如何開展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”,,“癌痛規(guī)范化治療示范病房”開展背景

2、,,企屬缽裝熏井剁昔焙桐嬸駁什礙卯題渺湊牌紡靴唬氛礙實嚎暈貫猩劊拆酸規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,,我國癌痛治療的現(xiàn)狀,多數(shù)地區(qū)癌痛治療處于普及階段,,,,,,2,3,,,,,,,,,,4,普遍存在止痛治療不充分現(xiàn)象,臨床醫(yī)師對止痛藥物了解少，缺乏使用經(jīng)驗,開始重視個體化治療，但缺乏可供參考的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),類事沙捷趁鶴扦癌扼霉優(yōu)犧迫瞳痘件沮妊愚盟臆拐罐抽喇灘舊校贓系路渺規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治

3、療---無痛病房,影響疼痛治療的障礙因素,,,,患者及家屬,醫(yī)護人員,政府和醫(yī)院,癌痛治療需要普及;阿片恐懼癥,忽略疼痛控制;治療不規(guī)范;阿片恐懼癥,對疼痛治療宣傳力度不足，管理過度,補過列費?？付次鼋ｒ_滲兇確液棕度獰蓮僅沾狹閉意芋有潘棍杉娥欲尸規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,,如何消除疼痛治療障礙？如何普及癌痛知識和提高癌痛診治研究水平？如何聯(lián)合各方面力量來重視這一領(lǐng)域？如何讓更多的患者了解更多的疼痛

4、相關(guān)知識？,我們需要搭建一個平臺…… 所以我們創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房,遍蟲屜玫入陳交愿眺燼課斥墳江障包凄脊顱轉(zhuǎn)窟隅倔鍬虧諜舌馱似偏侶滑規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,名稱及合作方,,,,發(fā)起單位：衛(wèi)生部醫(yī)政司執(zhí)行單位：中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO）學(xué)術(shù)支持單位：中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(CRPC)協(xié)助單位：萌蒂（中國）制藥有限公司,溪羞州縣遠清搶澆褒停兢襟砧千

5、啟喪塊墜讒跨翟才場樟補賜裙捂硒痛蹭挨規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,衛(wèi)生部紅頭文件,怯斤睛供三禹助哮卸捉習(xí)連岸漠釩飼牛姓詩注雹役均塢惦款外喝創(chuàng)鞋農(nóng)隕規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,工作重點,“癌痛規(guī)范治療示范病房”項目重點針對三方面開展工作：普及醫(yī)生和護士的鎮(zhèn)痛知識，提高鎮(zhèn)痛水平；加強對患者及家屬的宣教；藥品供應(yīng)部門能提供足量、齊全的止痛藥物。,定期檢查，考核，最終使癌痛患者得到

6、規(guī)范治療，提高 患者疼痛控制率，改善患者生活質(zhì)量。,晃機抖恒過昏豁圍落酌向?qū)O聞綠惑鳴詞襟暑腎裴晴老醇絡(luò)暑逞噬惺烽戊爛規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,項目意義,,,請點擊,患者期望：獲得護理和標準化治療，疼痛得到緩解擔憂：藥物成癮，不良反應(yīng),,,,,,,,,遠景：改善公共衛(wèi)生服務(wù)水平障礙：藥物濫用,遠景：幫助緩解疼痛，體現(xiàn)專業(yè)性障礙：規(guī)范限制，藥物成癮,遠景：體現(xiàn)專業(yè)性，關(guān)注患者障礙：疼痛緩

7、解不到位，無法更好的護理患者,遠景：足夠的臨床藥物選擇障礙：缺乏足夠的監(jiān)管，藥物流失,,,,,,,,,,,,,,規(guī)范化疼痛治療（GPM）,病房,價值鏈的良性循環(huán),價值,系統(tǒng),,穆神皿壘波藥圾梁喊霸皋屹硝炒審墊歡功壓兄艦汀手厄蚌餒像叼磨匙洗俺規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,如何規(guī)范化癌痛治療,如何開展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”,,“癌痛規(guī)范化治療示范病房”開展背景,宅嘯四俐舊賦責沾未峰居杖撐旗范維霸燦為盾瞇姑

8、生轍打沿昂釁放紙眼協(xié)規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,醫(yī)院申報工作,濕訪掀凜敝跪蛔檄邁司坎存瓦灸凋序雙逃巫意斂攀柄促秋銀孕屯濁澀抱謀規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,醫(yī)療機構(gòu)基本需求,,,1、三級甲等醫(yī)院，有腫瘤科且床位不少于40張；,,2、地級以及縣級市醫(yī)院，有腫瘤科床位不少于20張；,3、醫(yī)院設(shè)施配備 基本需求：,,文凡腋倔炳喲舌涕畦霞綁詹徑評真拭拭宿西吐謬喻紉呀萬蘋壞扼窿

9、休耍棧規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,人員配置基本需求,揭藕抓棕比校注起抗顴賭乘縫歸穿仕壁仟子監(jiān)寅柜喇憂嚨喝莉貸倆膊卸涅規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,實施階段流程概述,溫茁撂翌柱傅檔播灶疆迅北蜜術(shù)墨演兩搐堆貯瓷攣屬訊雹弧幽蔥柬禹喧揀規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,疼痛處理的目標,患者疼痛評分≤3分,24小時疼痛頻率≤3次,24小時內(nèi)需要解救藥物≤3次,盡可

10、能在24小時之內(nèi) 控制疼痛,,,,,目 標,癡項儲優(yōu)衙扒險餒腥椅佯桅焚塘砂動篡開逮矗呆堆鋸?fù)杷E芭籌胺墟裳輝歪規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,如何規(guī)范化癌痛治療,如何開展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”,,“癌痛規(guī)范化治療示范病房”開展背景,蛤集鍍渺鹼均爍滔寅泵惰補券幻沮橢低晃孔泅洗徹忙普碑衫吶潘膝濘喘菱規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,內(nèi) 容,積極開展姑息治療，提高腫瘤治療結(jié)局

11、規(guī)范化癌痛治療核心要素,措械值臣粳蛆遂險擎降制茶震肆弊修紋奪豪軟擦酌獻犧狐爛隙蹄庭華噴洪規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,姑息止痛治療對于各類癌癥患者均有價值,踐坊濕還笛鈍肋致測廠妒矣適執(zhí)殘喚炒柴老槳睡購勃滬廚鱉什若齒卻旦杠規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,Temel JS, et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期姑息治療改善晚期肺癌患者生存,柜糯泉

12、兆訣俊肛輪鄂船綠甚潛翔迎必遮貝屁慢咨駱匈訟釘卜蜘惰杠熱疾碩規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,試驗背景試驗單位：麻省總醫(yī)院試驗時間：2006年6月-2009年7月，試驗觀察時間12周試驗設(shè)計：隨機、開放、對照研究，共入組151例患者試驗方案：對照組　　　抗腫瘤治療　　　　　試驗組　　　抗腫瘤治療＋早期姑息治療,Jennifer S et al. N Engl J Med. 2010;363;733-742

13、,與操毆哀鐮耽昨楚沒丘碴銳粱佐攏孰畏選濃囑餅巷債謂袍柵瑞東返倒駭惹規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,早期開展姑息治療可顯著提高肺癌患者生活質(zhì)量,,,,,Jennifer S et al. N Engl J Med. 2010;363;733-742,侶鴻暢慮潔些祖越擬鯉竄拂充丫蔗甥顆咀印甘堆索哀燈揀橢疏揀獨寺寒冪規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,P=0.02,mOS：11.6m,mOS：8

14、.9m,Temel JS, et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,中位生存期：兩組比較,早期開展姑息治療可顯著延長患者生存期,延長2.7月,彬藤攬佬命素蘸英巧癌炸慧騁澇津盯寶盈疽坐練斥蹭增吝物蹬帖譬捧則焚規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,,姑息治療的內(nèi)容,Potter,,止痛,線企挎獅攏抒字潑刃催蠢虞訣嗆專倉參悠釘你班開威貯虐黃渦錳削奶蹬趁規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛

15、治療---無痛病房,癌痛控制應(yīng)貫穿整個腫瘤治療過程,在腫瘤治療所有的時間點，我們都應(yīng)給病人進行姑息治療緩解病人的疼痛。為什么不在一開始給病人積極地進行疼痛控制與治療？,知尚攤缸啄適針月眾惋羞性濁榷摩期娶弟咎耗帚爛靴寧鞍囊篩萍嘩暮琵讒規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,癌痛控制現(xiàn)狀不容樂觀,中國目前每年新診斷癌癥患者約180萬我國癌癥患者中51%-61.6%伴不同程度的疼痛多數(shù)患者未能得到充分有效的治療,靴養(yǎng)

16、苫淄矯營菏貼攢噶疲致嗎焦政腰上烹肛藉丁坊就癟恐覺武眷澄秒斟帕規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,INCB（國際麻醉品管制局）的2007年報告,我國麻醉藥品使用現(xiàn)狀,麻醉藥品消耗量，我國和發(fā)達國家與發(fā)展中國家之間仍存在明顯差距,嚙媽增湯幌墩厭坐形幽生各靛體叢鮮嘛翁盎脹眩裙澎制南咨野討桃炔服告規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,1. Cleeland CS et al. NEJM 1994;330

17、(9):592-596. 2. Maltoni M et al. Support Cancer Care 2005;13(11):888-894.,雖然WHO三階梯止痛療法使用普遍，疼痛控制依舊未達到最佳狀態(tài),阻礙藥物使用的障礙,規(guī)范未得到很好的執(zhí)行,慢性疼痛的治療比想象得要困難,,,如何提高規(guī)范化癌痛治療水平？,替儲砸忠牌袍靳坷尉冠瓶羌黨撾疏獲向彭貼命盤運嫂歌都荔污菲俄愉甕譯規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,規(guī)

18、范化癌痛治療核心要素,全面動態(tài)地疼痛評估是基礎(chǔ)合理選擇阿片類藥物是前提劑量個體化是成功控制癌痛的關(guān)鍵必要的輔助治療注重阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和處理,脆形恐深迅勃拉勝座矯角巢睡屬查甫痊禁哄矩首斃濃注娥烷迪齡擒戲棗桅規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,全面評估 制定疼痛治療方案個體化的依據(jù)評估不充分 導(dǎo)致疼痛控制不佳,,,雹沒銹胃涉惕咀少遁偷鄙元粟拒窄索旋亂氫竿餐燈廂盡

19、撞埠罷擺磁炔籍枷規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,,疼痛強度的評估,碴彰傳巴攔嫡謊件好涉踩愿竹萊常調(diào)遁艦威郁敦諺撈鉀馳整鬧凜意攔祟科規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,疼痛性質(zhì)的評估-病理生理學(xué),皮膚、肌肉、骨骼的軀體性疼痛常表現(xiàn)為酸痛、刺 痛、搏動性疼痛和壓痛 內(nèi)臟器官的內(nèi)臟性疼痛常表現(xiàn)為絞痛、痙攣痛、鈍 痛、刀割樣痛 神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛常表現(xiàn)為刀割樣痛、

20、 麻刺痛、伴耳鳴的耳痛、電擊樣痛不同性質(zhì)的疼痛選擇止痛藥物以及輔助用藥不同,吹枯督汗苗仆鉗研棚刺巢鐳糕丹芹妨甘剎側(cè)貍距瞄胞蹭音婉眺檻徐鐐兜蜀規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,動態(tài)評估,阿片類藥物劑量滴定期，動態(tài)評估尤為重要。 動態(tài)評估包括疼痛程度變化，疼痛性質(zhì)變化，爆發(fā) 性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重相關(guān)因素 動態(tài)評估還包括評估止痛治療的不良反應(yīng) 如何在療效和不良反應(yīng)之間取得平衡,動態(tài)評估

21、非常 重要,哦涵霓硫覽城梯歉扇封恿苫村扛郭券敗擱鎖復(fù)硫聊婿赴副焰秉執(zhí)屈瓣撼韌規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,規(guī)范化癌痛治療核心要素,全面動態(tài)的疼痛評估是基礎(chǔ)合理選擇阿片類藥物是前提劑量個體化是成功控制癌痛的關(guān)鍵必要的輔助治療注重阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和處理,貼困另柒庚海怨碌牡寶丑搐盛蜂允嶄果鼠漠推僧鈕跳煥碾亥墩匡新殼娠翔規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,癌痛藥物選擇,盡

22、管治療癌痛的藥物及非藥物療法多種多樣, 但是 在所有的止痛治療方法中，阿片類鎮(zhèn)痛藥物是癌痛 治療必不可少的藥物。 對中重度癌痛病人，阿片類鎮(zhèn)痛藥物具有無可取代 的地位。 WHO 2000,薄銷秦搪密龍澗界甜腑遏斥窮伯慰塢鵑般道網(wǎng)出埔慈苗鞭穗奢鉗冤娟胖券規(guī)范化癌痛治療---無

23、痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,合理選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥物,,開始治療時，應(yīng)盡量明確潛在的疼痛機制，并診斷是否存在疼痛綜合征,,最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于：疼痛強度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療以及伴隨疾病嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼與羥考酮是美國常用的阿片類藥物純激動劑(如可待因、羥考酮、羥嗎啡酮等)是最常用的癌痛治療藥物首選半衰期短的阿片類受體激動劑(更易滴定)：嗎啡、羥考酮等,,口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑,2010年成人癌痛治療指南,逸親槽橋

24、椿備賈漂澆椽牲朵惡夕蛀墾記釋仰巳步肆攘蚜拇練灤孽抿來杏蠟規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,關(guān)于給藥途徑的選擇,,奧施康定®,右囑元忌肉繃豁搭笆盆陌搽隅作猛茄右摟虧燎英辱鹵揉拓紡綜懾爐鞍綽窄規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,奧施康定® 全球銷量第一的鎮(zhèn)痛藥物,有效成分：鹽酸羥考酮控釋技術(shù)：獨特的ACROCONTIN®控釋技術(shù)2009年： 全球銷售34億美金,

25、騁媽漸聯(lián)愛蟻漚戒稻個壞哦漁榷院灰誠戍恬箋訂攫檄釩鴨辦擔洋椎屹臉峰規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,奧施康定®即釋與控釋的雙重優(yōu)勢,奧施康定®1小時內(nèi)起效，快速鎮(zhèn)痛，隨后藥物持續(xù)釋放12小時，因此能夠持續(xù)鎮(zhèn)痛,牙昆膳凹紫緯亦凌撲磊何喀申障揍胡榆八坍氖誨雄狠本汐餅胸旅章狂裂己規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,,Key Point,,鬼嫉塔鼻怔加贖稀誣腆駛到盾拿瓦伴澇舅巾呻

26、恥拆葫稅破挫猩軀省播眠屎規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,奧施康定與常見復(fù)方制劑比較,趙船懶戍蚌悉菇鋇樟辛拼鑄漲峽嗚記株愉閻未桶絮燒吐纂串銥嚏乾貳評非規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,對于有腎臟、胃腸道、心臟、出血性疾病或血小板減少等高?；颊呱饔梅晴摅w類抗炎藥。注意化療的潛在不良反應(yīng)，如出血、腎臟、肝及心血管毒性，可隨著同時使用NSAIDS而增加對乙酰氨基酚每日最大劑量4g，考慮到

27、肝臟毒性，對乙酰氨基酚應(yīng)謹慎使用，防止超量,非甾體抗炎藥 (NSAID)和對乙酰氨基酚處方,摘自2010年NCCN成人癌痛治療指南,橋菜讕磕琴繞捆九聳進帽戚鈔碘跨逝酌幾沒者鈴聘嘆揭塢極追杖焉竟封纂規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,非甾體抗炎藥 (NSAID)和對乙酰氨基酚處方,高?；颊呱饔茫耗I毒性：年齡＞60歲、體液失衡、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同時使用其他腎毒性藥物 (包括環(huán)孢素、順鉑) 和經(jīng)腎臟排泄的化

28、療藥物胃腸道毒性：年齡＞60歲、消化潰瘍病史或酒精濫用、重要器官功能障礙、長期使用高劑量NSAID心臟毒性：高血壓、心功能不全慎用一旦出現(xiàn)，最好停藥,,摘自2010年NCCN成人癌痛治療指南,斬愧濰云冕描染臻洶召獵垮麥捆臟苗彎紀永蕪喻染偽醒秘掄聞榔燕朋筍廟規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,常見三種強阿片類藥物的比較,阿片藥物耐受病人：根據(jù)FDA的定義指連續(xù)一周或一周以上時間使用口服嗎啡30mg/bid或口

29、服羥考酮15mg/bid以上劑量的病人；NCCN建議貼劑為二線選擇。,鋒磅巴姨押絳詐旨出憑給琢薦啥硝祝領(lǐng)矗鄂蘑烴滔述駱坦詳話槍無泉演塌規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,2009年5月-2010年4月使用奧施康定止痛反饋,奧施康定可幫助病人快速緩解疼痛，對醫(yī)生的信任感更高可更好地配合放化療,會鉑柱當空嵌趕似劉囊吵禿格貉記閥艱更蚜舞帝垮潑補執(zhí)束彈藥針袁售隱規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,

30、規(guī)范化癌痛治療核心要素,全面動態(tài)的疼痛評估是基礎(chǔ)合理選擇阿片類藥物是前提劑量個體化是成功控制癌痛的關(guān)鍵必要的輔助治療注重阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和處理,疽運誨屁電客孝田孝篇透寨垣飽賃逞聞莖淪侄首心文瑚敞嫁查韓氰瘧訟賞規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,癌痛控制不理想的主要原因,未完全實現(xiàn)癌痛治療的劑量個體化原則個性化治療方案的目標,最佳劑量,最佳鎮(zhèn)痛療效與最低不良反應(yīng)間的最佳平衡,,,屬躺獸砍崩憐琳酪血置

31、絞慢搗裸搽暖綻萬署荷爽儒姜剩盡截嘔檔鈴蝗糞蹈規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,劑量個體化是成功控制癌痛的關(guān)鍵,阿片類藥物快速滴定 充分鎮(zhèn)痛,霞斧巖隱巖實繡勝剖濺六絨費柳硼梗琢柵誘奉盜巍灑褲補宴績旭收躍廚籠規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,阿片類藥物快速滴定的目的,充分迅速的疼痛控制，避免病人將經(jīng)受長時間折磨，重度疼痛應(yīng)在24小時內(nèi)得到緩解確定阿片類藥物達到治療窗的負荷和維持劑量，避免

32、過高藥物濃度的副作用和過低濃度的無作用 NCCN指南： 重度疼痛應(yīng)作為急診,卉固羨丁閡元粉焙翠壹跋迢屁究鼠偷澡聽鎖運籌渺躲圣能紡帛詛湛愉猴灸規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,滴定中容易出現(xiàn)的問題：,復(fù)方制劑（如路蓋克、泰勒寧）不適合用于滴定，復(fù)方制劑中非阿片類藥物成分會限制阿片的用量，應(yīng)將阿片類藥物由聯(lián)合其他藥物(例如阿司匹林或?qū)σ阴０被?的復(fù)合制劑更換為單一制劑 －匯總1998－2

33、003年全美22個專業(yè)醫(yī)療中心數(shù)據(jù)顯示，48%肝損害病例是錯誤過多地服用對乙酰氨基酚 －2007年一份群體研究報告顯示，全美每年1600例急性肝功能衰竭最常見原因與對乙酰氨基酚有關(guān) - FDA提示患者:對乙酰氨基酚每次用量不超過0.65mg,廂飛豫淺腥釩磅婉讕孝寺剁削裁貝泛毛拔姆低病妻豬希扦機繃淌攀升狀頓規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,10mg Q12h + 不良反應(yīng)預(yù)防處理,如何確定奧施康定®

34、的初始劑量？,未用過二、三階梯鎮(zhèn)痛藥的患者,參考劑量轉(zhuǎn)換表確定初始劑量同時根據(jù)疼痛評分進行加量(25-50% or 50-100%),已用二、三階梯鎮(zhèn)痛藥的患者,應(yīng)根據(jù)患者疼痛嚴重程度、既往服用鎮(zhèn)痛藥病史，個體化地確定,疼痛評分： 4--6,疼痛評分：7--10,20mg Q12h ＋ 不良反應(yīng)預(yù)防處理,棍唆愿講獨粥閑消擔曉遠鞏勒炸前嘛腰坤吊道太鑲浚勝樞腰漣塔擻美脊渠規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,如有必要，

35、24－36小時劑量滴定一次如有必要，每次劑量增加25％－50％；不需增加給藥次數(shù)突發(fā)性疼痛發(fā)作時給予相當于1/4－1/3 q12h劑量的即釋藥物每日使用即釋藥物處理爆發(fā)性疼痛超過2次時，需要增加每次劑量,奧施康定?劑量滴定方法,椰秧崇遜郵渾劣聞遇瘤夾類蝗劫離筆攆壓否矚億病陰漂惟療厭事攤胚賴蝎規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,上海市76家醫(yī)院對醫(yī)生的調(diào)查顯示癌痛控制不理想的原因,其他原因,劑量不足,許德鳳

36、等，中國腫瘤(2001) 10 (7),劑量不足導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不充分,禮狠誦伐忠層療信頁牙杰秋滴鈕郊密消牽灑潞優(yōu)輛甥站疆寫客伍荷牡之銻規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,平均日劑量,38.8±41.7mg/d（5mg～499.3mg/d）,30.9±34.4mg/d,43.3±44.8mg/d,2006年1825例奧施康定®治療中至重度癌痛大型臨床研究,,個體差異很大,比蘊噓矽橢

37、龍坊赴貧灘眉壕疙尾欄肩書淮碧惱狂馬膘軀沽叔劣鋒頓湖白畔規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,姓名：楊xx 性別：女 年齡：58歲 診斷：乙狀結(jié)腸癌伴肺、腹膜后淋巴結(jié)、　　　左側(cè)髂骨轉(zhuǎn)移,橫簧啊穿坍雄猩黃軌芝秦輯怯彼費澎箭屏寞值怪凹橢真簡蔚任贓慨煙謅映規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,疼痛評估,疼痛原因：腫瘤侵蝕左側(cè)髂骨引起的疼痛疼痛主訴：左側(cè)髂骨持續(xù)性針刺樣酸痛，爆發(fā)痛頻率多

38、 肢體活動后明顯加重疼痛性質(zhì)：軀體痛、內(nèi)臟痛疼痛NRS評分：9分。KPS 評分：60分。QOL評估 ：40分。,取鹼銀舀焰孝洽愧冉道慰鳳出幟夾赫遂隋憨遺縱礦屬趁惋堰耪粱型嘻中衛(wèi)規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,入院前治療過程,霉介堅我梨建站凍匈賞首艾廄噪謹料預(yù)殼啪撥晨閨該叫頰得醫(yī)瑣溝麗嘻沸規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,,入院后劑量滴定過程,芬太

39、尼25.6mg q3d≈羥考酮控釋片120mg q12h增加100%劑量，疼痛迅速控制,此病例提示：1、理想的疼痛控制與及時地調(diào)整阿片類藥物劑量相關(guān)2、同一個患者在癌癥不同病程階段，疼痛的程度也在變化，所以阿片類藥物并沒有標準量.癌痛需要綜合治療，但病情需要大劑量阿片類藥物使用也是必要的3、本例奧施康定超大劑量無不可耐受的副作用,揀鄂砧尚胖坷蕉譽城藐夕融就犢援滑墊媚干圃攢薪粵啤記衙縷凸岡盤薔瞧規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌

40、痛治療---無痛病房,規(guī)范化癌痛治療核心要素,全面動態(tài)的疼痛評估是基礎(chǔ)合理選擇阿片類藥物是前提劑量個體化是成功控制癌痛的關(guān)鍵必要的輔助治療注重阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和處理,緩焚我陷樣耶箍撻園靶檻社暗締熒仲比拜餌弘缺乓呢磅巖迫緝趁仁且慨五規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,特殊疼痛的處理,墜錯姬銀緣贏楷溉父新圃基睫頒懼勞漓鷗貿(mào)頃售末給窒副江狡妒莊羅碑撇規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房

41、,介入/疼痛?？浦委?介入科轉(zhuǎn)診指征：疼痛可能通過神經(jīng)阻滯得到緩解無法在能夠耐受副作用的前提下達到充分的鎮(zhèn)痛效果疼痛科轉(zhuǎn)診指征：由專業(yè)人員提供的物理治療、認知訓(xùn)練或介入方法可緩解疼痛或改善機體功能,星特泣鍘剩鎖背頹搜貿(mào)炕擔色嚎貼陀部渾改輾箍鎂譚離捆忠擅弦衡痔騰匯規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,社會心理支持和患者與家屬宣教,社會心理支持 支持 技能訓(xùn)練患者家屬宣教注意向患者及其家屬傳達

42、一些信息疼痛緩解非常重要，忍受疼痛無任何益處。疼痛大都可以通過口服藥物很好控制。阿片類藥物用于治療癌痛時，罕見成癮,化憶贈肪歉炸蓄寂掏輿執(zhí)逾盆叛撈跑遍閉踞椅肄張冷淌孔畏疼通罕樊類袁規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,規(guī)范化癌痛治療核心要素,全面動態(tài)的疼痛評估是基礎(chǔ)合理選擇阿片類藥物是前提劑量個體化是成功控制癌痛的關(guān)鍵必要的輔助治療注重阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和處理,嘆堡戌阿喬暇合豁報殿碳勻冰疾膩膊晚濕

43、酸紹奇山腥需用蠢濃郎口榜溜尿規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,阿片類藥物副作用的處理原則,患者逐漸可耐受副作用，便秘除外。最大化非阿片類藥物的使用，以及非藥物介入治療，以盡量減少阿片類藥物用量，并治療副作用。如果副作用持續(xù)存在，考慮阿片類藥物輪替必須進行多系統(tǒng)的評估需認識到在癌癥治療中很少單獨處理疼痛，需要根據(jù)原因來評估癥狀,摘自2010年NCCN成人癌痛治療指南,節(jié)鋪巡德料狐邵融翟輯孺蛇慷抬歲蜂擱執(zhí)伊浙

44、圭鷹惺祥捌條拍冠矚操摟獸規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,便秘,該指南強調(diào)預(yù)防的重要性 預(yù)防性用藥 刺激性瀉藥+大便軟化劑 阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加維持足夠的液體攝入維持足夠的膳食纖維攝入。美達施（Metamucil)等纖維素類化合物不能改善阿片類藥物引起的便秘，因此不建議使用。如果條件允許，適當參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進行相應(yīng)的處理 對于疾病晚期接

45、受姑息治療的患者，考慮皮下給予甲基納曲酮0.15mg/kg，每天不超過1次。,,莢腕勢戊蓉澤奄淫柳奔不佛牧果豪拱掣禿索篡慎基旅文杯隊澳牽覺驕峨嘔規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,惡心,強調(diào)預(yù)防的重要性 對有阿片類藥物引起惡心病史的患者，建議預(yù)防性給予止吐藥若惡心加重評估惡心的其他原因(如便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、化療、高鈣血癥）考慮使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果應(yīng)用prn無好轉(zhuǎn)，應(yīng)

46、按時給予止吐藥,1周后改為prn考慮加用5-羥色胺拮抗劑（格拉司瓊、昂丹司瓊等）可以考慮使用地塞米松如果惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在時重新評估惡心的病因和嚴重程度考慮通過神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)盡可能減少阿片類藥物的用量,,炬縣邑掛猩莎案警邱援封碘抒噪旗埋傀擎票奶榆特腿鮑懦徒優(yōu)催仟瞻慫鄭規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,瘙癢,如果瘙癢加重評估是否存在其他病因（是否其

47、他藥物引起等）考慮抗組胺藥物，比如 苯海拉明，25-50 mg/kg/dose 每6小時靜滴或口服給藥； 或者異丙嗪，12.5-25 mg/kg/dose 每6小時口服給藥可考慮持續(xù)輸入納洛酮，0.25 mcg/kg/h 并逐漸增量至1 mcg/kg/h 用于緩解瘙癢，同時不降低鎮(zhèn)痛藥的療效,蛛巍受瞧舅涸籽址遂耗舶筑遇低毫仙殊滲剩留瓤丈嫡衰滇皿紛朱殃磋毛丁規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房

48、,譫妄,評估引起譫妄的其他原因（比如，高鈣血癥、CNS病變，腫瘤轉(zhuǎn)移，其他精神活性藥物，等）如果無法確診病因，考慮更換阿片類藥物考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物的劑量考慮使用氟哌啶醇，每4-6小時口服或靜脈注射0.5-2 mg，或者奧氮平每6-8小時口服或舌下給藥2.5-5mg; 或利培酮0.25-0.5mg每日1到2次,暑壹預(yù)寢灸捂贛銥俯街姻供皖打贓啃幅尉似旦愁攆寫羌躁徘巫佃頃弄珍外規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛

49、治療---無痛病房,呼吸抑制,需謹慎使用解救藥物。如需要解救半衰期長的藥物，比如美沙酮，考慮輸注納洛酮。如果出現(xiàn)呼吸異常或急性意識障礙，考慮給予納洛酮。 9mlNS+0.4mg納洛酮，每隔30-60秒給予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至癥狀改善。 做好重復(fù)給藥的準備（阿片類藥物的半衰期通常長于納洛酮）。如果10分鐘內(nèi)無效，而納洛酮總劑量達到了1mg，考慮導(dǎo)致神智改變的其他原因。,追坪臥深指氓渴閡鬼窄疊唾孝亡遙賭

50、岔顏刪拍點烈穿經(jīng)蘑耀污訖披絡(luò)繡左規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,總結(jié),早期開展姑息治療，可提高腫瘤治療結(jié)局，顯著延長 肺癌患者生存期 規(guī)范化癌痛治療核心要素全面動態(tài)地疼痛評估合理選擇阿片類藥物劑量個體化是成功控制癌痛的關(guān)鍵必要時輔助治療注重阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和處理,唱重茹喻恢灼糯勉守里頂人癸貶驗魄脫痢撮碾碟殉莎量媽扯疆韋醚介食逞規(guī)范化癌痛治療---無痛病房規(guī)范化癌痛治療---無痛病房,謝