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文檔簡介
1、HELLP綜合征的診斷及處理進展,,,HELLP綜合征是妊娠高血壓疾病伴有溶血、肝酶升高及血小板減少的一組臨床癥候群,是妊娠高血壓疾病的一種嚴重并發(fā)癥。,,HELLP綜合征患者的病情變化快,易出現(xiàn)DIC、胎盤早剝、急性腎衰、肺水腫、肝被膜下出血、體腔積液、產(chǎn)后出血及視網(wǎng)膜剝離等嚴重并發(fā)癥。常見的圍生兒并發(fā)癥有胎兒生長受限、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)及RDS、感染、動脈導(dǎo)管未閉、壞死性腸炎等。,,HELLP綜合征,孕婦病死率為1.1%,圍生兒死亡發(fā)
2、生率為7.7-60%。因此,臨床上對HELLP綜合征應(yīng)高度重視。,病因,病因及發(fā)病機理尚不完全清楚。與其發(fā)生有關(guān)的因素包括:自身免疫機制、內(nèi)皮素與一氧化氮、凝血因子Ⅴ基因突變、過量的固有脂肪酸氧化失調(diào)、Syncytin(一種新的人類內(nèi)源型逆專錄病毒基因)、血清瘦素水平變化、血清中高水平的D二聚體及纖維結(jié)合素、以及抗磷脂抗體效價升高等,很多因素與HELLP綜合征互為因果,共同作用,最終導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷。,病理改變,血管內(nèi)皮損傷是主要的病
3、理改變。在全身小血管痙攣的基礎(chǔ)上,血管內(nèi)皮損傷可引起管腔內(nèi)纖維蛋白沉積,血小板被激活而釋放出縮血管物質(zhì),使血管收縮,促進血小板凝集和聚集,使血小板消耗增加及破壞增多,導(dǎo)致其數(shù)量減少,并更加重血管內(nèi)皮損傷,形成惡性循環(huán)。,病理改變,當(dāng)血管內(nèi)紅細胞通過血管內(nèi)纖維蛋白網(wǎng)孔時,受到擠壓、牽拉等機械性損傷,破碎、變形成三角形、脊形、球形等,造成溶血。另有學(xué)者認為HELLP綜合征脂質(zhì)代謝異常,使細胞膜成分改變,細胞膜流動性降低,誘發(fā)細胞裂解、變形
4、。,病理改變,肝臟血管痙攣,肝竇內(nèi)纖維素沉積導(dǎo)致肝細胞受損而使肝酶升高,肝血管痙攣加重,血管本身受損嚴重或組織缺血壞死,可發(fā)生門脈周圍出血,也可發(fā)生被膜下出血形成血腫,血腫破裂可導(dǎo)致大出血甚至死亡。血管內(nèi)皮細胞連接破壞,使血管內(nèi)的蛋白、液體外滲,造成水腫。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)無特殊,多數(shù)(2/3)HELLP綜合征可出現(xiàn)乏力、右上腹或上腹疼痛不適(往往被誤診為膽絞痛、膽囊炎、肝炎、消化性潰瘍或妊娠急性脂肪肝)、(1/2)惡心、嘔吐、全身不
5、適。少數(shù)可出現(xiàn)黃疸、上消化道出血、便血、血尿及視力模糊。,臨床表現(xiàn),查體可發(fā)現(xiàn)右上腹或上腹肌緊張,體重顯著增加、嚴重水腫。子癇患者中有1/3并發(fā)HELLP綜合征。 HELLP綜合征最終診斷需依據(jù)及時的實驗室檢查。,完全性HELLP診斷標(biāo)準,HELLP綜合征的診斷標(biāo)準采用的是美國田納西大學(xué)的診斷標(biāo)準。完全性HELLP綜合征的診斷標(biāo)準為: 1.外周血涂片見變形紅細胞、網(wǎng)織紅細胞增多、總膽紅素>20.5umol/L、乳酸脫氫酶(
6、LDH)升高,尤其>600U/L,以上任何一次異常均提示溶血。,完全性HELLP診斷標(biāo)準,2.丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)>70U/L或AST異常。3.血小板計數(shù)<100×109/L。 以上3項全部符合可診斷為完全性HELLP綜合征。,,由于紅細胞內(nèi)含有LDH, HELLP綜合征患者發(fā)生溶血及肝細胞破壞時,都會引起血中LDH異常升高。LDH的升高是診斷溶血的敏感指標(biāo),往往發(fā)生在外周血涂片異常之前,而
7、其他指標(biāo)如網(wǎng)織紅細胞、膽紅素的改變也出現(xiàn)較晚,因此,對于子癇前期患者,如發(fā)現(xiàn)血小板降低,應(yīng)立即化驗肝功能及LDH,以便早期明確診斷。,部分性HELLP綜合征的診斷,3個指標(biāo)中兩項異常。,,HELLP綜合征屬重度子癇前期的特殊表現(xiàn)之一,但從血壓和尿蛋白定量方面,不一定達到重度子癇前期的標(biāo)準。有10-20%的妊娠期高血壓和輕度子癇前期同時伴有HELLP綜合征,尤其是部分性HELLP綜合征,臨床上常易漏診,如不加處理,會迅速發(fā)展為完全性,而如
8、果診斷處理及時,預(yù)后會很好,由于病情原本不重,終止妊娠后恢復(fù)也很快。,HELLP綜合征分級,HELLP綜合征分為三級,這種分級與病情預(yù)后有關(guān): Ⅰ級指血小板計數(shù)50×109/L 而100×109/L而<150×109/L,發(fā)病率,國外文獻報道,其發(fā)生率占妊娠期高血壓疾病的10-20%;國內(nèi)6.1%; 估計國外報道包括部分性中僅有一項異常者。,治療原則,積極治療子癇前期或子癇,鎮(zhèn)靜、解痙、降壓
9、、補充血制品提高膠體滲透壓、必要時利尿; 靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定血小板; 積極糾正凝血功能障礙;盡快終止妊娠。孕周小于32周且病情穩(wěn)定者可短期內(nèi)期待。,最佳處理HELLP綜合征的11條原則,美國密西西比大學(xué)醫(yī)學(xué)中心提出最佳處理HELLP綜合征的11條原則: 早期診斷;評價母體情況;評價胎兒狀況;控制血壓;硫酸鎂防止抽搐;,最佳處理HELLP綜合征的11條原則,保持水電解質(zhì)平衡;積極使用腎上腺皮質(zhì)激素;高剖宮產(chǎn)率終止妊
10、娠;加強圍生兒救治;加強產(chǎn)后處理;警惕多器官功能衰竭。,解痙、降壓治療 HELLP綜合征,孕婦母、兒情況常常突然發(fā)生惡化,因此一旦診斷盡量應(yīng)安排在單間病房監(jiān)護治療,首先靜脈給予硫酸鎂,預(yù)防子癇發(fā)作,抗高血壓藥使血壓維持在150/100mmHg以下,降壓治療期間監(jiān)測、評估母胎情況。推薦的硫酸鎂負荷劑量為5g,20分鐘以上靜推,并以2g/h靜滴,持續(xù)應(yīng)用到產(chǎn)后24h。評價胎兒狀況,明確是否立即終止妊娠。,糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的
11、應(yīng)用,分娩前應(yīng)用大劑量的糖皮質(zhì)激素,在促肺成熟同時會明顯提高血小板計數(shù),通過對嚴重的HELLP綜合征患者產(chǎn)前應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素治療,不僅可降低NRDS的發(fā)生率而改善新生兒的結(jié)局,也可以改善孕婦的狀況。,糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用,研究顯示產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素給藥種類、劑量、途徑、持續(xù)時間是非常重要的。靜脈應(yīng)用地塞米松在提高尿量、改善實驗室檢查結(jié)果等方面均優(yōu)于倍他米松。,糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用,目前國際上推薦的劑量為:
12、地塞米松10mg靜推,12h一次;產(chǎn)后血小板持續(xù)低或產(chǎn)后HELLP綜合征,繼續(xù)用地塞米松10mg靜推,12h一次,共2次;以后5mg靜推,12h一次至血小板計數(shù)≥100×109/L及LDH下降。,糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用,關(guān)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用也有不同意見,F(xiàn)onseca等報道了對132例HELLP綜合征患者應(yīng)用地塞米松的隨機、雙盲、對照研究,發(fā)現(xiàn)應(yīng)用地塞米松并不能減少住院時間和改善患者實驗室檢查指標(biāo),不支持應(yīng)用地
13、塞米松治療HELLP綜合征,而Sibai等指出上述研究存在一定的不足,認為需要進行更大樣本的研究。,糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素并不能治愈該病,只是在減緩孕婦病情,終止妊娠才是唯一有效的治療,除了孕婦病情很穩(wěn)定,且孕周小于32周,為促進胎兒肺成熟外,不擬期待治療,期待過程中嚴密監(jiān)測母、兒的狀況。,分娩方式,陰道分娩或剖宮產(chǎn)的選擇應(yīng)基于母、兒狀況:1.宮頸成熟度。2.胎心監(jiān)護或生物物理評分。3.臍動脈血流測定。,分
14、娩方式,因完全性HELLP綜合征患者發(fā)病時通常孕周小、病情重、常并發(fā)FGR和超聲異常,陰道分娩成功率低。故一旦確診,多采取剖宮產(chǎn)終止妊娠。由于此類患者病情重,宮內(nèi)環(huán)境極差,即使延長孕齡并不能降低圍生兒死亡率,因此,不應(yīng)過分考慮早產(chǎn)因素而應(yīng)盡快終止妊娠,以緩解病情進一步惡化危及母體安全。,肝被膜下血腫及血腫破裂出血的診治,患者有持續(xù)嚴重的上腹或右上腹痛,提示有肝被膜下血腫。被膜下血腫破裂的特征為突發(fā)的異常上腹疼痛,放射至頸背部、急性嚴重
15、貧血及血壓下降。 HELLP綜合征最嚴重的并發(fā)癥為肝被膜下血腫破裂出血或部分肝實質(zhì)發(fā)生梗塞,一旦發(fā)生肝被膜下出血破裂,會引起大出血及凝血機制障礙,往往因來不及手術(shù)止血而導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。CT和MRI可很好地識別肝被膜下出血,超聲檢查也有利于診斷。,肝被膜下血腫及血腫破裂出血的診治,對肝被膜下出血的處理:首先要有充分的思想準備,充分備血(紅細胞、新鮮冰凍血漿、血小板);聯(lián)系有經(jīng)驗的外科醫(yī)生;避免直接或間接對肝臟施加壓力,密切監(jiān)測血液動力學(xué)變
16、化,積極保守治療,CT或超聲監(jiān)測;一旦肝被膜下血管破裂伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定,立即大量輸血同時手術(shù)止血。手術(shù)原則為徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。出血區(qū)域相應(yīng)肝動脈栓塞的介入治療不失為一種安全有效的治療手段。,產(chǎn)后處理,產(chǎn)后HELLP綜合征約占HELLP綜合征的30%,其發(fā)病時間可從產(chǎn)后數(shù)小時至產(chǎn)后數(shù)天不等,但一般均在48h內(nèi)發(fā)病。,產(chǎn)后處理,80%患者在分娩前有典型的子癇前期的表現(xiàn),但20%的患者產(chǎn)前沒有此表現(xiàn)。因此,對
17、產(chǎn)后出現(xiàn)血小板減少的患者應(yīng)注意肝功能及溶血指標(biāo)的變化,對子癇前期患者更應(yīng)密切注意病情變化,產(chǎn)后HELLP綜合征發(fā)生的病理生理因素尚不清楚,但與產(chǎn)前HELLP綜合征對各臟器所造成的損害是一樣嚴重,且更易合并肺水腫和腎衰,由于產(chǎn)后HELLP綜合征常在出現(xiàn)了明顯且嚴重的臨床癥狀時才被發(fā)現(xiàn),因此相比產(chǎn)前可能更加危險。,難治性HELLP綜合征,產(chǎn)后4-5天病情仍無緩解應(yīng)考慮難治性HELLP綜合征的可能,難治性HELLP綜合征的發(fā)病機制與抗磷脂抗體
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