1、1,急性卒中的血壓控制,北京天壇醫(yī)院ICU 徐明,2,腦卒中的定義,腦卒中（Stroke），或腦血管意外（Cerebrovascular accodent）是當(dāng)今社會的常見病、多發(fā)病,病死率、致殘率均較高,與心臟病、惡性腫瘤構(gòu)成多數(shù)國家的三大致死性疾病。 是一組突然起病,以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病。1989年世界衛(wèi)生組織公布的卒中定義 是由于血管問題而導(dǎo)致的

2、劇烈的神經(jīng)性失調(diào)并伴有神經(jīng)中樞相關(guān)的癥狀和體征。 也可以定義為至少持續(xù)24小時的神經(jīng)性失調(diào)并由于顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜破裂出血引起的，或由于大腦某部分的血管供血部分或完全阻塞引起的腦組織的破壞。,3,腦卒中的分類,可分為出血性、缺血性、和混合性中風(fēng)。 （1）出血性中風(fēng)：又包括腦實質(zhì)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可為原發(fā)，也可腦實質(zhì)出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔而為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。 （2）

3、缺血性中風(fēng)：根據(jù)栓子來源分為腦血栓形成或腦栓塞。 （3）混合性中風(fēng)：可為出血后梗塞或梗塞后出血。 （4）其他少見的腦血管病，如煙霧病(moyamoya)，腦靜脈栓塞，海綿竇血栓形成。,4,腦卒中分型的相對頻率,腦卒中的分型構(gòu)成在不同種族,國家及地區(qū)人群中的分布情況是不同的。 ①歐美作者的報告顯示腦梗塞的比例大，占２／３～４／５，而腦出血僅占１／２０～１／６； ②歐美作者的報告中蛛網(wǎng)膜下腔出血與難分類卒

4、中所占比例高于國內(nèi)報告； ③國內(nèi)各報告的腦卒中亞型構(gòu)成大體一致，腦出血所占比例遠(yuǎn)高于歐美，蛛網(wǎng)膜下腔出血與難分類 卒中所占比例甚小，但腦梗塞仍構(gòu)成腦卒中的主體，占１／２或稍多；,5,腦卒中分型的相對頻率,④日本的結(jié)果居于中國與歐美之間，腦出血比例高于歐美低于中國，蛛網(wǎng)膜下腔出血與難分類卒中則接近于歐美。我國臺灣省的報告亦顯示腦出血的比例高于腦梗塞。為什么中國人、日本人腦出血比例 高，原因尚不清楚，日本的病理學(xué)家認(rèn)為日本人與中國人的

5、腦內(nèi)血管壁中層結(jié)構(gòu)較西方白種人更為薄弱，因而更易破裂出血，但此說法尚未獲得證實及廣泛接受。,6,高血壓定義,世界衛(wèi)生組織及國際高血壓協(xié)會定義高血壓 收縮壓(SBP) > 140 mm Hg 和(或) 舒張壓(DBP) > 90 mm Hg 高血壓是腦卒中最重要的危險因素,它與腦卒中的危險性密切相關(guān)。高血壓也是腦卒中可干預(yù)的危險因素?？刂聘哐獕菏悄X卒中一級及二級預(yù)

6、防的重要措施。 但對卒中后最初數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)的高血壓管理仍存在爭論。 1mm Hg = 0.133 kPa,7,參照－美國預(yù)防、檢出、評估和治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告 JNC-7,8,血壓與卒中的關(guān)系,危險因子：1.高血壓被世界衛(wèi)生組織及國際高血壓協(xié)會確定為卒中最常見的危險因子 。2. 血壓的升高是急性卒中的常見并發(fā)癥（血壓增高是卒中的原因還是結(jié)果尚不能確定）

7、。流行病學(xué)：1.研究發(fā)現(xiàn),卒中患者50％有高血壓病史。2.在缺血性腦卒中發(fā)病后的24～48 h 內(nèi),75 %～80 %的患者血壓升高, 而原發(fā)性腦內(nèi)出血的患者血壓升高的比例為80 % ,且血壓的數(shù)值高于缺血性卒中。低于5 %的患者出現(xiàn)SBP < 120 mmHg。,9,血壓與卒中的關(guān)系,轉(zhuǎn)歸影響：1.大多數(shù)研究提示，入院時的血壓升高與不良轉(zhuǎn)歸有關(guān)（病死率和致殘率風(fēng)險增加）。2.大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，血壓升高有可能增加再出血或血

8、腫增大的風(fēng)險。進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。 但是， 卒中后高血壓與卒中的嚴(yán)重程度無關(guān)。,10,血壓與卒中的關(guān)系,血壓參數(shù)：1.SBP和DBP均與卒中風(fēng)險獨立相關(guān)。Framingham心臟研究發(fā)現(xiàn),對于年齡< 50歲者,DBP是最強的心腦血管病預(yù)測因素;不過,隨著年齡的增大,心腦血管病的預(yù)測因素逐漸由DBP轉(zhuǎn)為SBP。2.有研究證實, 血壓的另外2 個重要參數(shù)———脈壓( pulse pressure)PP和

9、、平均動脈壓(mean arterial p ressure)MAP 也是卒中事件的重要預(yù)測因素。3. Paultre等對9項流行病學(xué)研究進(jìn)行匯總分析發(fā)現(xiàn),PP是更重要的卒中患者死亡的預(yù)測因素[風(fēng)險比( hazards ratio, HR) = 1152 ] ,其次分別為SBP (HR = 1140) 、MAP (HR = 1110)和DBP (HR =0180) 。4.2004年歐洲卒中委員會， 2007年美國卒中協(xié)會（ASA

10、） 強調(diào)的是收縮壓及平均動脈壓。,11,血壓與卒中的關(guān)系,影響特點：1.卒中：很多研究表明,血壓對出血性卒中的影響大于缺血性卒中。2.性別：血壓與出血性卒中的聯(lián)系在女性較男性更為密切,而與缺血性卒中的聯(lián)系則正好相反。3.種族：在亞洲人群中血壓與出血性卒中的聯(lián)系更強, 并且ICH 更常見。4.亞型：在出血性卒中亞型中, ICH與血壓的關(guān)系較SAH更為密切。,12,急性卒中時血壓增高及變化的規(guī)律,無論是否有高血壓病史,急性

11、腦卒中患者血壓均有一短時間的升高,腦出血血壓水平高于腦梗死組。腦卒中84 %患者血壓迅速升高,于12h 內(nèi)達(dá)高峰, 急性腦卒中24h 內(nèi)血壓波動顯著。腦卒中患者急性期還存在血壓晝夜節(jié)律的改變,表現(xiàn)在夜間血壓下降幅度減小。隨著腦卒中病情的緩解,環(huán)境的適應(yīng),腦自動調(diào)節(jié)功能恢復(fù),高血壓持續(xù)時間一般為約1w 左右,卒中后10～14 d內(nèi)血壓有自發(fā)下降的趨勢。但仍有1/3處于高水平。,13,血壓增高與預(yù)后的關(guān)系-U型曲線,有研究表明,卒中1

12、4 d內(nèi)早期病死率和遠(yuǎn)期預(yù)后與患者血壓呈“U”型關(guān)系, 。當(dāng)收縮壓在140～ 180 mm Hg時,病死率最低,預(yù)后最佳;而血壓太低(收縮壓 180 mm Hg)時,患者預(yù)后較差,病死率增高。高血壓患者的曲線右移。,14,U型曲線,,,,病死率及預(yù)后,血壓水平,,15,腦血流的生理需求,腦的重量只有全身重量的2 %～3 % ,但需要的血液占心輸出量的15 %～20 % ，氧耗量占全身的20 %。在正常情況下,腦的血流量是恒定不變的,

13、 正常每分鐘約有750ml血液通過腦, 其中220～225ml由基底動脈流入, 其余流經(jīng)頸內(nèi)動脈。成年人平均腦血流量為40～60毫升（ml）/100克（g）腦組織/分（min）。,16,血壓與腦血流-腦血流量,腦的血流量CBF主要取決于腦灌注壓及腦血管阻力。腦的血流量與腦灌注壓成正比,與血管阻力成反比。腦灌注壓(CPP) :腦血流量＝腦灌注壓/ 腦血管阻力。腦灌注壓＝平均動脈壓－顱內(nèi)壓(ICP) CPP=MAP-ICP

14、 腦血流量=（平均動脈壓－顱內(nèi)壓）/腦血管阻力。在正常顱壓下，顱內(nèi)壓值很低，可以被忽略。故腦血流量=平均動脈壓/腦血管阻力。 正常的自動調(diào)節(jié)功能是指腦血管阻力能夠隨著動脈血壓的變化而成比例的變化，從而保持腦血流量恒定。當(dāng)動脈血壓變動后，腦血管阻力的變化并非瞬時完成，而是需要有一定的潛伏期，在血壓變化后的數(shù)秒鐘內(nèi)完成整個過程。,17,血壓與腦血流-腦血流的自動調(diào)節(jié),血管阻力主要決定于血管口徑。在腦

15、血管阻力不變的情況下,惟一決定腦血流量的因素是MAP。因此,血壓的高低對腦血流量至關(guān)重要。正常情況下,MAP 在一定范圍波動并不能改變腦血流量?？梢酝ㄟ^改變血管口徑（舒張或收縮）來代償, 使腦血流量保持不變。一旦超過這個范圍,腦血流便依賴于血壓而變化,這種現(xiàn)象稱為腦血流的自動調(diào)節(jié),也稱為Bayliss 效應(yīng)（貝雷效應(yīng)）。,18,血壓與腦血流-缺血半暗帶,調(diào)節(jié)主要是通過腦血管阻力改變,血壓升高時,腦小動脈血管腔壓力增高,而發(fā)生小動脈收縮

16、,腦血流量CBF 減少,反之,血壓下降可發(fā)生小動脈擴張,CBF 增加,因此血壓變化時動脈灌注壓雖有變化,但總的血流量保持不變,此即腦血流量的自動調(diào)節(jié)機制。急性腦梗死的腦組織中存在3個區(qū)帶即 正常區(qū)---[腦血流量略低于50ml／100g．min] 梗死灶---[腦血流量低于10或12ml／lOOg．min] 缺血半暗帶---[腦血流量低于20ml／100g．min形成缺血半暗帶]。梗死閾(15 ml·

17、;min - 1·100 g - 1腦組織),19,血壓與腦血流-正常Bayliss 界限,正常Bayliss 上限:維持腦血流恒定的最高灌注壓值，即為腦血流自動調(diào)節(jié)的上限。 MAP為100～130 mm Hg 。Bayliss 下限： MAP為50～80 mm Hg ,MAP 在這個范圍內(nèi)波動時,腦血流維持不變。在健康成年人，當(dāng)平均動脈壓波動于50～150mm Hg時，腦血流自動調(diào)節(jié)可以正常發(fā)揮作用。 M

18、AP一旦超過Bayliss 上限,使腦血流線性升高,立即出現(xiàn)腦的過度灌注、腦水腫和顱內(nèi)壓增高。 MAP 低于Bayliss 下限時,腦血流呈線性下降,出現(xiàn)腦缺血癥狀。,20,血壓與腦血流,慢性高血壓,動脈硬化和糖尿病是腦血管的最主要危險因素。三種疾病可導(dǎo)致血管舒縮功能障礙,依靠改變血管口徑以增減血管阻力來調(diào)節(jié)CBF（腦血流量）的作用被大大減弱,它的CBF 調(diào)節(jié)上限均上移,以適應(yīng)高血壓狀態(tài),以維持CBF 的恒定。,21,在正常

19、及缺血的情況下CBF與MAP之間的關(guān)系,22,血壓增高及變化的可能原因,腦血管自動調(diào)節(jié)機制，顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的血壓升高是對維持有效顱內(nèi)灌注壓的一種生理反射。中樞機制,交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活,應(yīng)激反應(yīng)或下丘腦-垂體-腎上腺軸異常,以及損害自主神經(jīng)系統(tǒng)(尤其是壓力感受器反射) 等導(dǎo)致血兒茶酚胺,腎上腺素,皮質(zhì)醇激素分泌增加；顱內(nèi)出血誘發(fā)的顱內(nèi)壓增高Cushing反射使血壓增高;腦出血的部位靠近與血壓調(diào)控有關(guān)的某些神經(jīng)核團(tuán)，這些核團(tuán)直接或間接

20、調(diào)控時“誤調(diào)”血壓升高。,23,急性期的血壓控制的收益,血壓能否調(diào)控在一個合理的水平,在較大程度上影響腦卒中患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。在腦出血急性期給予降血壓可以預(yù)防或阻止血腫擴大，也可以降低再出血的危險性。 顱內(nèi)出血降壓治療的理論基礎(chǔ)是減少破裂的小動脈和微動脈發(fā)生進(jìn)行性出血的風(fēng)險，并減輕腦水腫。 因此，血壓的監(jiān)測和處理是腦出血急性期治療的關(guān)鍵問題 。,24,2007年美國成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指

21、南,指南給出基于患者個體情況進(jìn)行降壓的理念，如患者的基線血壓情況、出血病因、年齡及顱內(nèi)壓升高的情況。,25,2007年美國成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南-血壓升高時的治療建議,自發(fā)性腦內(nèi)出血血壓升高時的治療建議（1）如果收縮壓＞200 mm Hg或平均動脈壓＞150 mm Hg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。（2）如果收縮壓＞180 mm Hg或平均動脈壓＞130 mm Hg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，

22、要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓＞60～80 mm Hg。（3）如果收縮壓＞180 mm Hg或平均動脈壓＞130 mm Hg，并且沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動脈壓110 mm Hg或目標(biāo)血壓為160/90 mm Hg），每隔15 min給患者做一次臨床復(fù)查。,26,2007年美國 ASA腦出血,顱內(nèi)壓升高的證據(jù),沒有顱內(nèi)壓升高的證據(jù),保證腦灌注壓

23、,血壓高限 目標(biāo)血壓,>180/MAP>130mmHg,>180/MAP>130mmHg,CPP： 60-80mmHg,160/90mmHgMAP110mmHg）,CPP： 60-80mmHg,（CPP=MAP-ICP）,,,,,,,,,27,1999年美國成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南,28,2007年美國成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南-血壓升高時治療的靜脈用藥,29,歐洲卒中委員會（EUSI）制定的原發(fā)

24、性腦出血治療指南-2004,其他需要立即降壓治療的指征：當(dāng)伴隨出現(xiàn)以下疾病時適合立即降壓，如急性心肌缺血（雖然極端的降血壓對心肌梗塞的患者也有害）、心功能不全、急性腎功能衰竭、急性高血壓性腦病或者主動脈弓剝離。 c 應(yīng)避免平均動脈壓下降幅度>20%。d 對于經(jīng)連續(xù)監(jiān)測提示顱內(nèi)壓升高的患者，其血壓上限和目標(biāo)血壓應(yīng)適當(dāng)提高，以保證足夠的腦灌注壓。,30,歐洲卒中委員會（EUSI） 腦出血患者,有高血壓病史或慢性高血壓癥象,無

25、高血壓病史,顱內(nèi)壓升高,血壓高限 目標(biāo)血壓,180/105mmHg,160/95mmHg,160/100mmHg（120mmHg）,150/90mmHg（110mmHg）,CPP： 60-70mmHg,（CPP=MAP-ICP）,,,,,,,急性心肌缺血（極端降血壓對心肌梗塞的患者有害）、心功能不全、急性腎功能衰竭、急性高血壓性腦病或者主動脈弓剝離。,,,31,歐洲卒中委員會（EUSI）制定的原發(fā)性腦出血治療指南(2004

26、)-藥物治療,靜脈注射半衰期短的降壓藥物是理想的一線治療選擇。靜脈注射治療高血壓需要對血壓進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測。 在美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，這在歐洲并沒有普遍使用，靜脈注射烏拉地爾也被越來越多地使用?；蛘啕}酸艾司洛爾、尼卡地平、依那普利。最后，必要時應(yīng)用硝普鈉，但是除了其主要副作用如，反射性心動過速、冠狀動脈缺血、抗血小板活性和增高顱內(nèi)壓以外，還會降低腦灌注壓。應(yīng)謹(jǐn)慎使用口服、舌下含化和靜脈輸入鈣離子通道阻滯劑，因為其降壓迅

27、速而且降壓幅度大。同樣需要謹(jǐn)慎使用皮下注射可樂寧。很難預(yù)料所有患者的藥物作用持續(xù)時間?？诜ㄍ衅绽?.25-12.5mg）被推薦為口服用藥的一線用藥，但是其作用短暫，且降壓迅速。,32,《中國腦血管病防治指南》2005,（1）腦出血患者不要急于降血壓，因為腦出血后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。（2）血壓≥200/110mmHg 時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓

28、治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg 左右；收縮壓在170～200mmHg 或舒張壓100～110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg 或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。（3）血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。,33,2007年成人缺血性卒中早期治療指南,血壓高的患者，如果

29、其他方面適合r-tPA治療，在溶栓治療開始之前要降壓，使收縮壓≤185 m m Hg且舒張壓≤110 m m Hg（Ⅰ類，B級）。本項建議與以前的指南相同。在給予靜脈r-tPA之后至少最初24 h內(nèi)維持其低于180/105 m m Hg。一個合理的目標(biāo)是在卒中后最初2 4 ｈ內(nèi)將血壓降低大約15 %。共識是，除非收縮壓＞2 2 0 m m H g或舒張壓＞12 0 m m H g，不需要使用降壓藥（Ⅰ類，C級）。本項建議已被修改。

30、,34,2007年成人缺血性卒中早期治療指南,35,降壓藥的闡述,目前臨床上口服降壓藥除利尿劑外有五大類：鈣通道阻滯劑（CCB）、ACEI、血管緊張素II受體阻斷劑(A R B)、β-受體阻滯劑和α-受體阻滯劑。根據(jù)這些降壓藥藥代動力學(xué)的血漿半衰期的長短、谷峰比值（Trough:Peak ratio，T/P）的大小，將這些藥物分為長效和短效劑型。國內(nèi)有學(xué)者闡述：腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）在腦出血急性期也可造成血壓驟降（1

31、周左右發(fā)生）。當(dāng)交感腎上腺素能系統(tǒng)應(yīng)激出現(xiàn)后腎動脈血管收縮，入球小動脈缺血→腎素釋放→腎素-血管緊張系統(tǒng)（R A S系統(tǒng)）起作用引起血壓升高，幾天后交感-腎上腺素能系統(tǒng)末梢可能尚處于耗竭狀態(tài)，此時若過多使用ACEI藥物同樣可引起血壓驟降。,36,如何選擇降壓藥？,最新的Cochrane評價顯示了β-受體阻滯劑治療的有害作用，鈣通道阻滯劑（CCB）可能通過減少腦灌注導(dǎo)致不良轉(zhuǎn)歸?？诜嗀CEI和經(jīng)皮硝酸鹽類不使轉(zhuǎn)歸惡化。靜脈注射烏拉地

32、爾也被越來越多地使用。,37,實驗數(shù)據(jù),剛進(jìn)行手術(shù)后的患者應(yīng)避免MAP 大于110 mm Hg。比例目標(biāo)值：適度降壓治療(降幅5% ～10% )對CBF影響很小或幾乎無影響。相反,降幅超過15%的降壓治療將使腦灌注減少。,38,什么是我們應(yīng)該接受的標(biāo)準(zhǔn)？,理論依據(jù)：1.預(yù)后U型曲線：收縮壓在140～ 180 mm Hg時,病死率最低。2.腦灌注 腦灌注貝雷效應(yīng)： MAP 在50～ 130 mm Hg。

33、腦灌注壓(CPP)： 60～ 80 mm Hg。循證醫(yī)學(xué)：1.2007年美國ASA:平均動脈壓110-130 mm Hg或血壓為160-180/90 mm Hg。2.歐洲卒中委員會（EUSI）： 150-180/90-105mmHg，平均動脈壓110-120 mm Hg。3.比例目標(biāo)值：<15%。4.《中國腦血管病防治指南》2005：血壓維持在略高于發(fā)病前水平。收縮壓165-180mmHg 或舒張壓95-105mmHg，