1、急性重型胰腺炎的診斷與治療,YU HON HO,急性胰腺炎,由胰酶激活后引起胰腺組織自身消化所致的急性化學(xué)炎癥? 常見的急腹癥? 病情輕重不一輕癥：自限性重癥：易并發(fā)休克、呼吸衰竭、腹膜 炎。死亡率高達25%~40%。,概述,胰腺的解剖及功能,,,,胰島,胰管,腺細胞,病因及發(fā)病機制,一、膽胰管阻塞? 結(jié)石? 狹窄? 腫瘤? 寄生蟲（蛔蟲）,膽胰管的解剖示意圖,二、酗酒和暴飲暴食

2、? 分泌增加? 排出受阻 Oddi括約肌痙攣乳頭水腫? 胰管蛋白栓形成,三、其它因素? 手術(shù)與創(chuàng)傷? 內(nèi)分泌與代謝障礙高鈣血癥高脂血癥,三、其它因素? 感染病毒、細菌? 藥物利尿劑、免疫抑制劑皮質(zhì)激素等? 遺傳因素? 原因不明,急性胰腺炎發(fā)病機理,胰腺分泌?胰液排泄?胰蛋白酶原胰蛋白酶胰腺缺血磷脂酶A激肽釋放酶胰胰自身

3、消化全身毒性彈性蛋白酶鄰近組織損傷作用脂肪酶,,,,,,病理,一、水腫型（間質(zhì)型）二、出血壞死型,胰腺間質(zhì)水腫,,胰腺出血壞死,胰腺出血壞死,急性胰腺炎的診斷,? 臨床癥狀與體征? 淀粉酶測定,急性胰腺炎,急性水腫性胰腺炎壞死性胰腺炎非感染性壞死感染性壞死胰周積液非感染性感染性胰腺假性囊腫非感染性胰腺膿腫,急性胰腺炎病死率,間質(zhì)型0%壞死型--無合并感染10

4、%--合并感染30%Uomo G. Pacreas 2019,急性重型胰腺炎定義,1992年亞特蘭大國際胰腺病會議急性胰腺炎合并器官功能衰竭和/或局部并發(fā)癥。 Bradly EL. Arch Sung 1993,器官功能衰竭,休克： 收縮壓2mg/dL胃腸道出血：>500ml/24h其他： DIC，胰性腦病等,局部并發(fā)癥,壞死胰腺膿腫胰腺假性囊腫,如何早期判斷

5、重型AP,臨床經(jīng)驗APACHE II 評分系統(tǒng)其它評分系統(tǒng)（Ranson, Glasgow,我國的標(biāo)準(zhǔn))血清標(biāo)志物腹腔穿刺液CT掃描,APACHE II 評分系統(tǒng)（acute physiology and chronic healthevaluation)APS pointsAge pointsChronic health evaluation points? 8 分有重癥可能,Diagnosis of Pan

6、creatitis,Clinical DiagnosisLab studies;Serum amylase;Levels Rise within 2-12hrs, 3x times normal is cut off . (n35-118 IU/liter levels normal in 2-3days. Persistence of ^ levels >10days denote complication l

7、ike cyst,abscess.5%cases no increase value,Diagnosis of pancreatitis(contd),Serum lipase ^^ 2x times the normal( 2.3-20.0 IU/L) n=3-5daysCR protein,LDH ,Serum Neutrophil –elastase,IL-6, and alpha macroglobulinTrypsi

8、n like Immunoreactivity,入院時年齡>55歲WBC>16000/mm3血糖>200 mg/dLLDH>350 IU/LAST>250 IU/L,48小時內(nèi)Hct下降>10%BUN升高>5mg/dL血Ca4mEq/L液體缺失>6L,重癥胰腺炎的早期診斷Ranson標(biāo)準(zhǔn),,,?3項提示重癥，死亡率隨陽性數(shù)增加而升高,Mortality predicti

9、on (as per Ranson criteria),A. Six signs= 100%,GLASGOW CRITERIA,Any time during First 48hrs after admission1.WBC >15000 Cu/mm2.Blood glucose>10mmol/l3.BUN >16mmol/L4.Art po2,600u/L(n=250)8.AST Or ALT >20

10、0u/l,重型胰腺炎的早期判斷,? 腹腔穿刺液咖啡樣腹水或抽出量>20ml有診斷價值（腹水淀粉酶>血清淀粉酶）? 血清標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白正鐵血白蛋白，IL-6粒細胞彈性蛋白酶、胰蛋白酶活性肽等,CT在診斷急性壞死性胰腺炎的價值,Balthazar-Ranson系統(tǒng)A級胰腺形態(tài)正常B級胰腺局部或彌漫性腫大C級胰腺異常及輕度胰周炎癥改變D級單側(cè)胰周積液（通常在前方）E級

11、兩處或兩處以上胰周積液或胰內(nèi)或胰周炎癥處積氣,急性胰腺炎CT指數(shù),CT分級 分值壞死分值 A 0 無 0B 1 1/3 2C 2 1/2 4D 3 >1/2 6E 4總分=CT分級（0~4）+壞死（0~6）,,

12、,,mortalityCTSI 0-3 3%CTSI 4-6 6%CTSI 7-10 17%最好72小時行CT,,增強掃描,一般掃描,,,,,壞死性胰腺炎合并感染的診斷,懷疑感染 ? 感染中毒癥狀：高熱 ? 器官功能衰竭難以糾正 ? WBC? >20 000個/mm3確診感染 ? CT引導(dǎo)下

13、胰腺穿刺抽吸 ? 涂片革蘭氏染色 ? 需氧菌、厭氧菌、真菌培養(yǎng),膽源性胰腺炎,? 膽道疾病史：膽石癥、膽絞痛 CT或B超陽性發(fā)現(xiàn)? 發(fā)病的癥狀與體征? 預(yù)測指標(biāo)：ALP>300u/LALT>100u/LTBIL>40umol/LAMS>400u/L女性、年齡>50ys,急性重型胰腺炎的治療,急性輕型胰腺炎的治療,禁食支持療法止痛抗生素

14、？,急性重型胰腺炎的治療,一、現(xiàn)代化監(jiān)護與復(fù)蘇1、生命體征監(jiān)護呼吸監(jiān)護：PO2 SaO2心血管監(jiān)護2、補充血容量晶體液，維持穩(wěn)定的血壓與中心靜脈壓膠體液，維持血球壓積在30%3、鎮(zhèn)痛,預(yù)防感染,? 約30%的壞死型胰腺炎合并感染? 延遲感染：一周內(nèi)24%，第三周71%? 常見的細菌：大腸桿菌、假單孢菌、克雷伯桿菌、腸球菌二重感染：真菌、G+菌,Risk of bacterial in

15、fection on necrotic tissue60% in proven cases of NPRisk in ist week =25%Risk in 2nd week = 35-40%Risk in 3rd week =60%Organisms are Gram negative E-coli,Proteus,Pseudomonas,staphyloco

16、cci,預(yù)防感染的措施,? 腸內(nèi)營養(yǎng)? 腸道去污染：口服不吸收抗生素? 全身預(yù)防用藥：胰腺組織濃度高的抗生素泰能、喹諾酮類、第三代頭孢、氧哌嗪PG、甲硝唑,營養(yǎng)支持,? 足夠的熱量? 非蛋白質(zhì)熱卡/蛋白熱卡比例合適? 脂肪的補充：高脂血癥為禁忌癥? 膠體的補充：血漿與白蛋白? 維生素的補充：水溶性與脂溶性? 電解質(zhì)平衡與微量元素：K+，Na+, Cl-, Ca2+, Mg2+,營養(yǎng)支持的途

17、徑,腸內(nèi)營養(yǎng)減少并發(fā)癥降低費用需X線或內(nèi)鏡協(xié)助插管高蛋白、低脂肪配方靜脈內(nèi)營養(yǎng),LEXIPAFANT-PAF antagonist,Cause of organ failure and tissue damage in AP is activation of immune system involving interactions of cytokines and mediators.Role of PAF p

18、latelet activating factor is evident in pancreatic injury and SIRSLAXIPAFANT is PAF antagonist; Results are encouraging ;They reduce severity of organ failure. If given within 72 hrs,膽源性胰腺炎,ERCP取石指征有明顯阻塞性黃疸（Tbil>5

19、mg%)進行性黃疸 外科手術(shù)指征 ERCP取石失敗者,ERCP,(1) 檢查有無膽道梗阻, 乳頭部病變, 合併膽管炎(2) EST術(shù), 解除梗阻(3) 膽道潔淨(jìng), 防止繼續(xù)結(jié)石排出(4) 部份替代膽囊切除術(shù)(5) 重癥手術(shù)前, 協(xié)助了解探查膽道endoscopically(ERCP)14 %pts of AP have coexisting cholangitis,膽源性胰腺炎,膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎?近期

20、內(nèi)易出現(xiàn)急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性膽管炎發(fā)作?有急性胰腺炎史的膽囊結(jié)石需予以切除什么時候切除？?輕癥AP：恢復(fù)后一周?重癥AP：恢復(fù)后一月,,外科手術(shù),? 壞死合并感染：胰內(nèi)膿腫、假性囊腫感染、胰周膿腫? 發(fā)生致命并發(fā)癥：大出血、結(jié)腸壞死、穿孔? 膽結(jié)石內(nèi)鏡治療失敗,Indications of Operation IN NP,Clinical criteriaSurgical acute abdome

21、nSepsis syndromeShock syndromeNon response to ICU,Morphologic +BacteriologicInfected necrosesExtended pancreatic necrosis>50%Extnd. intrapancreatic +retroperitoneal necrosesStenosis of CBD,Duodenum, large bowe

22、l,? 減少胰腺分泌胃腸減壓：有腸梗阻時H2受體阻滯劑阿托品胰高糖素降鈣素5-FU生長抑素,有爭議的療法,Somatostatin治療急性胰腺炎臨床效果(%),Somatostatin組對照組病例數(shù) 40 40死亡率 8（20）16（40）并發(fā)癥數(shù)13（32.5）23（58.5）Mitrovic M, et al. Pr

23、oc Gastro Surgical Club 1993;144~5,,,,Somatostatin 對照病例數(shù)69 30死亡率 13（19）7（23）休克 27（39） 12（40）呼吸功能不全 4（6）4（13）腎功能不全 3（4）4（13）敗血癥 1（1.5）2（6.7）出血 1（1.5）

24、1（3.3）Jost Jo. Chir Prax 1985;35:633,Somatostatin治療急性胰腺炎臨床效果(%),,,,Somatostatin治療急性胰腺炎集萃分析,作者對照組治療組死亡率死亡率Usadel 7/41 4/36NSSchondube 8/23 3/20NSZuniga 1/5 2/7NSSanchez 4/

25、20 1/27NSChoi 2/36 1/35NSD’Amico 7/82 2/82NS共29/20713/207 P<0.01,,,,Somatostatin的可能作用機制,? 減少胰液分泌? 減少胰酶分泌? 松馳Oddi括約肌,? 抑制血循環(huán)中的胰酶活性Trasylol、gabexate mesilate ? 抑制白細胞及血小板釋放的炎性介質(zhì)