1、查房內(nèi)容,病史匯報,患者12床,沈俊芝,住院號:AO87928，男, 65歲, 二級護理 軟食2016年12月6日 11時10分欲行復查治療而由家屬扶入院。主訴：食欲欠佳半年、乏力明顯。偶有頭暈約1個月。雙手發(fā)麻，右腿及右腿腹股溝至膝蓋處發(fā)麻兩周，保暖后好轉(zhuǎn)，雙手偶有抽搐。小便尿頻尿急。入院體征：T：36.3℃ P：82次/分 R：19次/分 BP：100/68mmHg,,查體患者神清，精神欠佳

2、，惡液質(zhì)。全身皮膚及鞏膜輕度黃染，腹部膨隆。右側(cè)小腿外側(cè)有一個大約3*5cm∧2的陳舊性燙傷，周邊皮膚紅潤。腹部也有一陳舊性燙傷約2*2 cm∧2已愈合?；颊喵疚膊坑幸患s2*2cm∧2的Ⅱ壓瘡，予以泡沫敷貼保護中.患者跌倒評分：5分 ADL：55分 諾頓評分：24分 醫(yī)囑予保肝、營養(yǎng)、補充電解質(zhì)等對癥處理。,現(xiàn)病史：患者與2015年8月常規(guī)發(fā)現(xiàn)肝占位經(jīng)蕪湖市第二人民醫(yī)院診斷為原發(fā)性肝癌、肝硬化。后于2015.8.2

3、1-2015.9.24在我科行兩次介入治療 術(shù)后一般情況明顯惡化，體重下降明顯，消瘦明顯。口服靶向藥物阿帕替尼，副反應重后停藥 既往史：患者有高血壓史約10年近一年未服降壓藥,,病史回顧---輔助檢查,,www.themegallery.com,,,相關知識——乏力,一.概念：乏力是一種非特異性的癥狀，可以是肝病的早期癥狀；也可以是其他一些疾病的預警信號，如腫瘤；甚至是生理性的，如過度勞累。,,二.癥狀：乏力主要是患者的自我

4、感受，有一定的主觀性，主要是靠與平時的日常活動相比得出的，如平時可以上三層樓，現(xiàn)在上一層樓即感氣喘，雙腿發(fā)軟，懶動等。一般來說，肝病患者的乏力程度自輕度疲倦到嚴重乏力，與肝病的嚴重程度相一致。腫瘤相關性的乏力常與疼痛、抑郁、貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)等并發(fā)癥并存。,,三.原因：1、體力勞動者飲食太淡易致疲勞，是因為鹽中的鈉能加強神經(jīng)肌肉的興奮性。2、睡眠不足可使人感到乏力，但神經(jīng)衰弱者如長期服用安眠藥，也會感到軟弱無力。

5、3、嗜好飲酒者常有疲倦感;饑餓的人因缺乏蛋白質(zhì)和缺鉀也感乏力;疲乏軟弱有時是維生素B1缺乏癥者的前驅(qū)癥狀，嗜酒者易患此病。,,4、體力或腦力勞動者的疲乏是一種正常的生理現(xiàn)象，但在稍微勞動后即感疲乏則需重視。5、頻繁吐瀉和大量用利尿劑者因血鉀低而致全身無力;但血鉀過高患者也感軟弱，故需驗血鑒別。,,6、糖尿病是最常導致乏力的疾病?；颊哂捎谔谴x失常，高能磷酸鍵減少，負氮平衡，失水及電解質(zhì)失衡等原因，故易疲乏、虛弱無力，且有口渴、消瘦、

6、多食、多尿等癥狀。7、貧血也常引起疲乏，嚴重的有慢性貧血、起病較驟的缺鐵性貧血、急性失血性貧血、急性溶血性貧血等，這些患者均有乏力的現(xiàn)象。,,四.臨床乏力評估“三部曲”由于乏力是患者的主觀感受，因此在診斷和評估乏力時，醫(yī)護人員需要依賴患者對乏力的描述及自我評估來判斷乏力癥狀。乏力評估步驟有：篩查、初步評估、干預后的動態(tài)評估。,,1.篩查：對于乏力患者，需量化或半定量評估乏力的嚴重程度。用0-10的數(shù)字量化評估乏力，0表示無乏力，1

7、0表示患者認為的最嚴重乏力。乏力評估1-3為輕度乏力，4-6為中度乏力，7-10為重度乏力。2.初次評估：對于中度及重度乏力的患者，醫(yī)生應該進行更有針對性的全面采集病史及體格檢查，并進行初次評估，深入了解乏力的開始時間，嚴重程度，伴隨癥狀，緩解或加重因素及對功能的影響。3.動態(tài)評估：針對患者乏力的干預性治療處理后，應該重新評估患者乏力癥狀是否有所改善。再針對性的不斷改進治療。,,措施——對于乏力可能產(chǎn)生的不良后果要采取相關的一些措施

8、。1.首要措施：積極處理可治療的乏力相關因素，與癌癥相關的因素包括癌癥疼痛、睡眠障礙、貧血、營養(yǎng)不良、運動水平下降等。予以積極干預2.基本措施：一般性干預處理，能量儲備和分散注意力。根據(jù)患者的體力情況，制定相應日常能量儲備計劃，維持休息和活動的平衡，保持力所能及的活動。加強營養(yǎng)，補充能量。分散注意力主要方式是娛樂活動，鼓勵患者根據(jù)自己喜好選擇娛樂活動。,,3.對于長期臥床的患者，也應適量增加適量的活動，維持力所能及的身體活動。但要注

9、意防止患者跌倒的發(fā)生，需協(xié)助活動。 4.特殊干預處理：包括增加活動，康復治療，營養(yǎng)咨詢，家庭支持及心理治療。保持適度增加活動是改善乏力的有效干預措施。5.非藥物性干預不能糾正時，可考慮選擇中樞興奮劑、激素、花旗參等藥物治療。,相關知識——總結(jié),乏力是癌癥患者常見癥狀，臨床醫(yī)護人員有必要應用簡要的工具篩查和評估患者的乏力，根據(jù)乏力程度進行相關治療，為患者提供足夠的宣教和咨詢，幫助患者減少痛苦。,二、靜脈炎的定義,血管由外膜、中膜及內(nèi)

10、膜三層結(jié)構(gòu)組成，血管內(nèi)膜層受到不同因素的刺激后，使血管壁發(fā)炎、靜脈局部疼痛、紅腫、水腫，重者局部靜脈呈條索狀、甚至出現(xiàn)硬結(jié)的炎性改變。,常用靜脈解剖圖,,,靜脈炎形成機制,高濃度、低PH值藥物,,,血管壁發(fā)炎,局部紅腫熱痛靜脈條索狀、硬結(jié)改變,多次、反復、大劑量化療,,,,,,機體因素,溫度因素,微粒因素,技術(shù)因素,液體性質(zhì),靜脈炎的病因,患病時機體營養(yǎng)狀況差，抵抗力下降，特別是皮膚黏膜的防御能力下降。,靜脈輸液溫度過高引起血管內(nèi)膜損

11、傷、血細胞變性，溫度過低引起血管痙攣，誘發(fā)靜脈炎。,溶液中較多微?？芍苯釉斐裳芩ㄈ?，引起局部供血供氧不足，進而產(chǎn)生水腫和炎癥。,配置液體時未嚴格執(zhí)行無菌操作；穿刺技術(shù)差；選擇留置針不恰當。,液體ph值不當滲透壓過高或某些微粒因子等刺激局部血小板凝聚，形成血栓，發(fā)生炎癥反應。,皮膚組織早期發(fā)紅，伴或不伴有水皰腫脹疼痛逐漸變?yōu)樯n白、褐色或黑色組織變性到壞死，形成全層傷口,靜脈炎的表現(xiàn),,靜脈炎的分級,■美國靜

12、脈輸液協(xié)會（INS）靜脈炎報告分級,局部疼痛、紅腫或水腫,靜脈條索狀改變,可觸及硬結(jié),,,,1級,2級,3級,+,+,+,+,+,+,,（ ）,（ ）,（ ）,（ ）,（ ）,（ ）,,化療藥物所致靜脈炎分級,0級 無疼痛Ⅰ級 局部皮膚發(fā)紅，輕微疼痛Ⅱ級 輕度腫脹、灼熱，中度疼痛Ⅲ級 局部中度腫脹，重度疼痛，水皰形成，直徑小于1cmⅣ級 中重度腫脹，頑固性疼痛，水皰大于

13、1cm,影響肢體功能,靜脈炎的預防,,,,細菌性靜脈炎,,,靜脈穿刺后的注意事項,發(fā)生靜脈損傷時妥善處理,,改進拔針后的按壓方法,,化療過程的責任制監(jiān)護,靜脈穿刺前準備,靜脈置管及新技術(shù)的使用,,1.護理人員應注意各項操作環(huán)節(jié)的嚴格無菌操作。2.選擇靜脈盡量選擇四肢粗靜脈，從血管遠端開始，盡量避免使用靠近神經(jīng)、韌帶、關節(jié)、受傷、感染的靜脈，爭取一次穿刺成功。交替使用上下肢血管。3.輸液前用溫水熱敷輸液部位，使局部血管充盈易于穿刺，提

14、高穿刺成功率。,一、靜脈穿刺前準備,1.輸液對血管刺激性較強的藥物前后應用生理鹽水沖管。2.縮短留置時間一般不超過3天，以減少靜脈炎的發(fā)生。3.營養(yǎng)不良、免疫力低下的患者，應加強營養(yǎng)，增強機體對血管壁創(chuàng)傷的修復能力和對局部炎癥抗感染的能力。,二、靜脈穿刺后的注意事項,二、靜脈穿刺后的注意事項,三、發(fā)生靜脈損傷時妥善處理,1.采用“先冷后熱”的處理原則，即24小時內(nèi)用冰塊局部冷敷；2.24小時后用50%硫酸鎂濕熱敷，或用喜療妥外敷

15、；3.輸液外滲時，若皮丘直徑大于1cm行局部封閉（封閉藥液為生理鹽水20ml、地塞米松5mg、利多卡因5 ml）。,四、改進拔針后的按壓方法,,,1.將傳統(tǒng)的只按壓針眼處的拔針方法，改進為針頭進入皮膚處及針頭進入血管處兩處同時按壓。2.按壓時間至少3分鐘，以減少拔針后的皮下淤血。,,五、化療過程的責任制監(jiān)護,,,輸液時由一名責任護士監(jiān)護，10～15分鐘巡視一次患者，輸液異常時做到早發(fā)現(xiàn)、早處理；每位患者的每次化療均由同一名責

16、任護士負責，做到對患者實施全面的、全程的整體護理 。,1.中心靜脈導管(CVC) 導管末端位于上腔或下腔靜脈的導管，包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管。2.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管 (PICC) 經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。 3. 輸液港(PORT) 完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，

17、包括尖端位于上腔靜脈的導管分及埋植于皮下的注射座。,六、靜脈置管及新技術(shù)的使用,靜脈炎的處理,,,炎,冰敷,硫酸鎂濕熱敷,喜療妥軟膏涂抹,蘆薈外敷,,一、冰敷,,,方法：靜脈炎發(fā)生24～48小時內(nèi)，用毛巾包裹冰袋，冰敷穿刺點處，忌持續(xù)冰敷，防止凍傷。,,利用溫度降低，血管收縮，降低血管通透性，減少滲出；血管收縮，藥物吸收減少，從而減少化療藥物對血管的刺激。,冰敷可降低神經(jīng)末梢和細胞的敏感性，減輕疼痛和對細胞的損害。,二、硫酸鎂

18、濕熱敷,,,方 法： 50%硫酸鎂 敷在靜脈炎 處, 每天2次，每次30分鐘,硫酸鎂具有高滲透性作用, 能迅速消除局部組織炎性水腫。,,硫酸鎂能鎮(zhèn)靜和改善毛細血管及小動脈的痙攣, 消除黏膜水腫, 擴張局部血管, 增強血液循環(huán),改善血管內(nèi)皮細胞功能。,,喜療妥能有效控制炎癥，改善患處血液循環(huán)，吸收滲液，改善水腫。,,三、喜遼妥霜劑外用,,方法：將喜療妥均勻涂抹于發(fā)紅或受損靜脈，并輕輕按摩局部約15分鐘，每日兩次。,,

19、四、蘆薈切片外敷,,方法：新鮮蘆薈切片外敷患處，每天2 次, 每次大約30 min。,蘆薈中的蘆薈酊, 具有直接殺菌作用，緩解靜脈炎癥。,蘆薈中的異檸檬酸鈣具有促進血液循環(huán)、軟化血管、擴張毛細血管、使血液暢通作用。,2016.12.6 11:10 P1焦慮 擔心靜脈穿刺有關2016.12.6 11:10 P2皮膚完整性受損 與患者長期臥床、惡液質(zhì)營養(yǎng)狀況差有關2016.12.6 11:10 P3有跌倒墜床的危險

20、 與年老體弱，乏力，自理能力下降，活動無耐力跌倒評分5分有關,護理診斷,2016.12.7 15:00 P4水電解質(zhì)紊亂：患者電解質(zhì)檢查示鉀鈉氯鈣均降低以及有中等量腹水有關。 2016.12.7 15:00 P5角色強化：與患者過于把自己當病人看待，所有事情都要家屬和陪護做,護理診斷,2016.12.6 11:10 P1焦慮 擔心靜脈穿刺有關I1 在靜脈輸液前用溫熱水幫病人浸泡雙上肢使血管 充盈。I2

21、 讓病人最信任的護士為其靜脈穿刺，仔細選好血管，最好一針見血。I3 鼓勵安慰病人，讓其放松心情。O：,護理措施,2016.12.6 11:10 P2壓瘡 與患者長期臥床有關,2016.12.6 11:10 P2皮膚完整性受損 與患者長期臥床有關I1定時協(xié)助患者翻身，保護骨隆突處，骶尾部予以泡沫敷貼保護I2避免潮濕的刺激，及時幫患者更換潮濕的尿不濕及衣物I3用溫水幫助患者擦洗及按摩。I4囑其加強營養(yǎng)O：,護理措施

22、,2016.12.6 11:10 P3有跌倒墜床的危險：與年老體弱，乏力，自理能力下降，活動無耐力跌倒評分5分有關I1 予以防跌倒標識，告知相關注意事項。協(xié)助患者進食，服藥，洗漱，床上大小便等。I2 告知家屬24小時陪護，床邊護欄。I3 加強巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)高危因素并處理。I4 協(xié)助患者功能鍛煉和生活訓練，予以心理護理，給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持及飲食指導。O：,護理措施,護理措施,2016.12.7 15:00 P4

23、 水電解質(zhì)紊亂：患者電解質(zhì)檢查示鉀鈉氯鈣均降低以及有中等量腹水有關。I1指導患者臥床休息，正確服用藥物，密切觀察患者有無出現(xiàn)乏力，惡心，嘔吐，浮腫的現(xiàn)象I2應復查電解質(zhì)，觀察有無改善，或有無出現(xiàn)低鈉、低鉀血癥的發(fā)生I3予以飲食指導，囑患者多進食咸一點的食物，多吃香蕉，花生，紅豆等 O:2016.12.9 15:00 患者復查電解質(zhì)較前升高,2016.12.7 15:00 P5 角色強化：與患者過于把自己當病人看待，所有事情