1、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后護(hù)理,普外科 孫換霞2018-03-18,護(hù)理查房,病史介紹,患者；蘇林，男，62歲，以腹股溝疝收住我科。 主訴：左側(cè)腹部溝可變性腫物半年余。 生命體征；T;36.6?C, P;74次/min,R;20次/min,血140/90mmhg神清、精神好。全身皮膚黏膜無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹?？诖綗o發(fā)紺。雙肺呼吸清晰，未聞及干濕性啰音。心音有力、律齊，腹平軟，肝腎區(qū)無叩擊疼，腸鳴音正常。左側(cè)腹部溝區(qū)

2、一突出性腫物，約兵乓球大小。腫物未進(jìn)入陰囊，表面光滑，呈囊性，可向腹腔回納性疝塊。按住腹部溝深環(huán)，疝塊仍突出。腹部溝彩超示：左腹部溝疝。術(shù)前給與阿托平50ml及魯米那100ml分別肌肉注射。擬3-20在全麻下行“腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)”。,相關(guān)知識,腹股溝疝 腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝，即腹腔內(nèi)的器官或組織連同腹膜壁層形成的疝囊通過腹股溝管內(nèi)口或腹股溝三角進(jìn)入腹股溝管或陰囊。腹股溝區(qū)是位于下腹壁與大腿交界的三

3、角區(qū)，腹股溝疝是腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的缺損向體表突出所形成的疝。根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動脈的關(guān)系，腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種。腹股溝斜疝從位于腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)（腹橫筋膜卵圓孔）突出，向內(nèi)下，向前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝淺環(huán)（皮下環(huán)），可進(jìn)入陰囊中，占腹股溝疝的95%。腹股溝疝是常見的外科疾病，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)也是最常見的外科手術(shù)之一。??,臨床表現(xiàn),基本癥狀是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復(fù)性

4、腫塊，開始腫塊較小，僅在病人站立、勞動、行走、跑步、劇咳或嬰兒啼哭時出現(xiàn)，平臥或用手壓時塊腫可自行回納，消失不見。一般無特殊不適，僅偶爾伴局部脹痛和牽涉痛。隨著疾病的發(fā)展，腫塊可逐漸增大，自腹股溝下降至陰囊內(nèi)，行走不便和影響勞動。腫塊上端狹小，下端寬大。腹股溝直疝主要為腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊。 位于恥骨結(jié)節(jié)外上方呈半球形，多無疼痛及其它不適。當(dāng)站立時，疝塊即刻出現(xiàn)，平臥時消失。腫塊不進(jìn)入陰囊，由于直疝頸部寬大，極少嵌頓。還納后可在腹股溝

5、 三角區(qū)直接捫及腹壁缺損，咳嗽時指尖有膨脹性沖擊感。用手指在腹壁外緊壓內(nèi)環(huán)，讓病人起立咳嗽，仍有疝塊出現(xiàn)，可與斜疝鑒別。,臨床表現(xiàn),檢查時，病人仰臥，腫塊可自行消失或用手將包塊向外上方輕輕擠推，向腹腔內(nèi)回納消失，常因疝內(nèi)容物為小腸而聽到咕嚕聲。疝塊回納后，檢查者可用食指尖輕輕經(jīng)陰囊皮膚沿精索向上伸入擴(kuò)大的外環(huán)，囑病人咳嗽，則指尖有沖擊感。檢查者用手指緊壓腹股溝管內(nèi)環(huán)，然后囑病人用力咳嗽、斜疝腫塊并不出現(xiàn)，尚若移開手指，則可見腫塊從腹股溝

6、中點(diǎn)自外上方向內(nèi)下鼓出。這種壓迫內(nèi)環(huán)試驗(yàn)可用來鑒別斜疝和直疝，直疝在疝塊回納后，用手指緊壓住內(nèi)環(huán)囑病人咳嗽時，疝塊仍可出現(xiàn)。以上為可復(fù)性疝的臨床特點(diǎn)。其疝內(nèi)容物如為腸袢，則腫塊柔軟、表面光滑、叩之呈鼓音。回納時，常先有阻力;一旦開始回納，腫塊即較快消失，并常在腸袢進(jìn)入腹腔時發(fā)出咕嚕聲。內(nèi)容物如為大網(wǎng)膜，則腫塊堅韌無彈性，叩之呈濁音，回納緩慢。,臨床表現(xiàn),難復(fù)性斜疝除脹痛稍重外。其主要特點(diǎn)是疝塊不能完全回納?；瑒有孕别尥憩F(xiàn)為較大而

7、不能完全回納的難復(fù)性疝?；龈骨坏哪c管常與疝囊前壁發(fā)生粘連。臨床上除了腫塊不能完全回納外，尚有“消化不良”和便秘 等癥狀。滑動性疝多見于右側(cè)，在臨床工作中應(yīng)對這一特殊類型的疝應(yīng)有所認(rèn)識，否則在手術(shù)修補(bǔ)時，滑出的盲腸或乙狀結(jié)腸可能被誤 認(rèn)為疝囊的一部分而被切開。,臨床表現(xiàn),嵌頓性疝常發(fā)生在強(qiáng)力勞動或排便等腹內(nèi)壓驟增時。臨床上常表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送腫塊不能使之回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛。嵌頓的內(nèi)容物為大網(wǎng)

8、膜，局部疼痛常輕輕微;如為腸袢，不但局部疼痛明顯，還可伴有陣發(fā)性腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、 腹脹等機(jī)械性腸梗阻的病象。絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴(yán)重?；颊吒雇磩×仪页食掷m(xù)性;嘔吐頻繁，嘔吐物含咖啡樣血液或出現(xiàn)血便;不對稱腹脹，腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失;腹腔穿刺或灌洗為血性積液;X線檢查見孤立脹大的腸拌或瘤狀陰影;體溫、脈率、白細(xì)胞計數(shù)漸上升，甚至出現(xiàn)休克體征。,病因,,引起腹股溝疝的原因很多，主要是腹部強(qiáng)度降低，以及腹內(nèi)壓力增高。老

9、年人肌肉萎縮，腹壁薄弱，而腹股溝區(qū)更加薄弱，再加上血管、精索或者子宮圓韌帶穿過，給疝的形成提供了通道。此外，老年人多有咳喘、便秘、前列腺增生導(dǎo)致的排尿困難等疾病，致使腹壓升高，為疝的形成提供了動力。如果腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性包塊，即站立、行走、咳嗽或勞動時出現(xiàn)，平臥休息時消失，就應(yīng)該考慮腹股溝疝的可能。,病因,腹股溝直疝腹股溝直疝絕大多數(shù)屬后天性，主要病因是腹壁發(fā)育不健全、腹股溝三角區(qū)肌肉和筋膜薄弱。老年人因肌肉萎縮退化，使腹股溝管的間隙

10、變得寬大，同時腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和聯(lián)合肌腱的支持保護(hù)作用也減弱，當(dāng)有慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘或排尿困難而致腹內(nèi)壓增高時，腹橫筋膜反復(fù)遭受腹內(nèi)壓力的沖擊，造成損傷、變薄、腹腔內(nèi)臟即逐漸向前推動而突出，形成直疝。,病因,腹股溝斜疝先天性斜疝，胚胎早期，睪丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，以后逐漸下降，同時在未來的腹股溝管內(nèi)環(huán)處帶動腹膜、腹橫筋膜以及各層肌肉徑腹股溝管逐漸下移，并推動皮膚而形成陰囊。隨之下移的腹膜形成一鞘狀突，而睪丸則緊貼在鞘狀突的后壁

11、。鞘狀突在嬰兒出生后不久，除陰囊部分成為睪丸固有鞘膜外，其余部分即自行萎縮閉鎖而遺留一纖維索帶。如環(huán)不閉鎖，就可形成先天性斜疝，而未閉的鞘狀突就成為先天性斜疝的疝囊。如果鞘狀突下段閉鎖而上段未閉，也可誘發(fā)斜疝。 后天性斜疝，其發(fā)病機(jī)理則完全不同。它是因?yàn)楦构蓽蠀^(qū)存在著解剖上的缺陷所致，即腹股溝管區(qū)是腹壁薄弱區(qū)，又有精索通過而造成局部腹壁強(qiáng)度減弱，但主要是發(fā)育不良或腹肌較弱而腹橫肌與腹內(nèi)斜肌對內(nèi)環(huán)括約作用減弱，以及腹橫肌弓狀下緣(或?yàn)?/p>

12、聯(lián)合肌腱)收縮時不能靠攏腹股溝韌帶，均誘發(fā)后天性斜疝。,處理原則,手術(shù)治療 全麻術(shù)后患者取平臥位，常規(guī)消毒皮膚，消毒范圍上至平乳頭，下至雙下肢1∕ 3處，鋪無菌巾，在腹股溝韌帶上2厘米，切口起自腹股溝韌帶中點(diǎn)稍外斜行至恥骨結(jié)節(jié)上方(相當(dāng)于外環(huán)處)，切口與腹股溝韌帶平行，切開皮膚與皮下組織，顯露出銀白色的腹外斜肌腱膜與外環(huán)。顯露腹壁疝環(huán)內(nèi)容物，游離并有吊帶提起疝囊，沿腹壁疝囊上方游離疝囊組織及周圍脂肪組織。,病人術(shù)前準(zhǔn)備,完善術(shù)前

13、準(zhǔn)備，評估機(jī)體全身狀態(tài)，做好術(shù)前各項(xiàng)檢查，如心電圖、肝腎功能、肺功能、出凝血時間檢測。囑患者訓(xùn)練腹式呼吸及胸式咳嗽，術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備。積極消除腹內(nèi)壓增高的因素：對咳嗽、便秘、排尿困難的患者必須積極治療，癥狀控制后再行手術(shù)。吸煙者，術(shù)前兩周禁止吸煙，注意保暖，預(yù)防感冒；飲食中注意多飲水，多食富含粗纖維的食物，如蔬菜、水果等，保持排便通暢。備皮：嚴(yán)格備皮，避免因切口感染導(dǎo)致疝修補(bǔ)的失敗。術(shù)前囑患者沐浴，按規(guī)定范圍于術(shù)日晨備皮，對患者會陰

14、部、陰囊皮膚做仔細(xì)準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備：便秘者術(shù)前2-3日使用導(dǎo)瀉藥，如番瀉葉、果導(dǎo)片等。手術(shù)前晚給予硫酸鎂口服，飲水2000ml，清潔腸道，防止術(shù)后腹脹和便秘。,術(shù)前準(zhǔn)備,嵌頓性疝或絞窄性疝患者，特別是伴有急性腸梗阻的患者，應(yīng)按急診手術(shù)前護(hù)理術(shù)日晨，進(jìn)手術(shù)室前，囑患者排尿，以防術(shù)中誤傷膀胱，必要時留置導(dǎo)尿管。 常規(guī)給予禁食、胃腸減壓、輸液、配血、輸血、使用抗生素等，在積極糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的同時，準(zhǔn)備手術(shù)。心理護(hù)理：向患者及

15、家屬解釋腹股溝疝的發(fā)病原因和誘發(fā)因素，使患者對疾病有正確的認(rèn)識，介紹手術(shù)治療的必要性及無張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，講解無張力疝修補(bǔ)片的使用方法等，提供有關(guān)疾病的治療和自我護(hù)理的知識，介紹腹股溝疝治療的最新技術(shù)及其發(fā)展前景，從而減輕患者的緊張、焦慮情緒，增強(qiáng)患者自信心。備小沙袋（約500克）,術(shù)后護(hù)理,體位：麻醉蘇醒后，鼓勵患者采取平臥屈膝位或半臥位，膝下墊一軟枕，髖、膝關(guān)節(jié)略屈曲，以松弛腹股溝切口的張力，減小腹腔內(nèi)壓力，從而減輕患者切口疼痛

16、感，并防止疝修補(bǔ)處組織裂開 。注意觀察傷口有無滲血，術(shù)后應(yīng)將500克重的小砂袋輕置于傷口上，以助止血，12-14小時后取去。 飲食：患者術(shù)后6~12小時若無惡心、嘔吐等不適，進(jìn)流質(zhì)飲食，次日進(jìn)軟食或普食。行腸切除吻合術(shù)的患者，腸蠕動功能恢復(fù)后，進(jìn)流質(zhì)飲食，再逐漸過渡到半流質(zhì)、普食。,術(shù)后護(hù)理,活動：患者臥床時間長短依據(jù)疝的部位、大小、腹壁缺損程度及手術(shù)方式而定，一般疝修補(bǔ)術(shù)后3~5天下床活動。采用無張力補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的患者，臥

17、床24小時后下床活動，但對年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝患者，臥床時間可適當(dāng)延長，以免疝復(fù)發(fā)。防止腹內(nèi)壓增高：術(shù)后囑患者盡量避免咳嗽及用力排便，否則會使腹內(nèi)壓增高，不利于切口愈合，且易導(dǎo)致術(shù)后疝復(fù)發(fā)。術(shù)后患者注意保暖，防止受涼而引起咳嗽；患者咳嗽使用手掌按壓、保護(hù)切口處，防止切口張力增高。保持排便、排尿通暢，便秘者囑避免用力排便，必要時給予藥物通便。,健康宣教,生活和工作中避免可引起腹內(nèi)壓增高的因素，及時治療咳嗽、便秘、排尿困難