1、,壓瘡管理制度、流程、護理規(guī)范 儀隴縣人民醫(yī)院內一科 宋娜,,壓瘡定義,2007年將壓瘡的定義更新：壓瘡指皮膚和皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導致的皮膚、肌肉和皮下組織局限性損傷。,壓瘡管理制度,1、發(fā)生皮膚壓瘡，無論是院內還是院外帶來的，均應及時上報登記。 2、24小時內通知大科護士長，大科護士長及

2、時上報護理部，并一起到病房查看核實皮膚評估情況，并簽署意見，如遇特殊情況可電話通知護理部。,,3、壓瘡的易患和高危人群(年老體弱、活動受限、長期腹瀉、皮膚情況、水腫、病情危重、惡病質、有醫(yī)囑禁止翻身的病人等)，應在未發(fā)生前進行，由責任護士、護士長、進行評估，制定相應預防措施，填寫壓瘡申請預報表，制定相應的預防措施。報科護士長、護理部現場查看、簽字、記錄。,,4、病人入院時帶入的壓瘡(院外壓瘡)由責任護士評估、壓瘡面積、深度、皮膚表面情況

3、及壓瘡護理、治療情況。 5、申報不可避免壓瘡，出院、轉科或死亡時，未發(fā)生壓瘡，應寫清未發(fā)生壓瘡，如發(fā)生了，應寫清發(fā)生時間，壓瘡面積，深度及皮膚表面情況。,,6、當患者轉科時，系院外帶來壓瘡或住院期間發(fā)生不可避免的壓瘡，請將壓瘡申報表按規(guī)定填寫后交所轉入科室繼續(xù)填寫。如申報不可避免壓瘡未發(fā)生者，將申請表按規(guī)定填寫交護理部。 7、當患者出院或死亡后，請將申報表按規(guī)定填寫后及時交護理部。,,8、對院外帶入壓瘡經治療全愈后，實行質量考

4、核加分，如發(fā)生繼發(fā)壓瘡，納入科室質量考核扣分，并與績效工資掛鉤。 9、如隱瞞不報，一經發(fā)現與科室月質控成績掛鉤。,壓瘡風險評估與報告制度,一、壓瘡風險評估： 對癱瘓、意識不清、大小便失禁、營養(yǎng)不良、癡呆、病情危重、強迫體位者入院后當天內必須完成初次評估，病情嚴重者每天評估，病情穩(wěn)定者當評估值達危險臨界值時，應48-72小時進行評估一次，直到評估值至正常范圍，當患者發(fā)生變化時隨時評估。,,二、壓瘡風險上報制度： 1、建立上報

5、制度，一旦病人評估值過危險臨界值，要逐一上報。輕、中度風險向護士長報告，高度風險填寫“壓瘡預報表”向護理部上報。 2、發(fā)現皮膚壓瘡，無論是院內發(fā)生還是院外帶來，均要及時登記，24h上報護理部，報表填寫要詳細，措施要有針對性。,,3、壓瘡預報表在24小時內上報護理部，由護理部質控組實施監(jiān)控。 4、加強壓瘡預報患者的基礎護理，密切觀察患者病情變化，并及時與患者家屬溝通并簽字，并納入重點護理和監(jiān)控程序，每班護士認真落實預防措施后在護

6、理記錄中有記錄描述，護士長每周有監(jiān)控記錄。,,5、護理質控組收到預報表，須親臨病房，了解情況，指導和督促預防措施的落實，每周跟蹤，并做好記錄。,,6、由于病情所致，護理人員對患者做了大量護理工作，患者仍發(fā)生壓瘡，為“難免壓瘡”，病區(qū)護士長應及時填報壓瘡表上交護理部，護理部組織質控成員會診，現場評估確認為“難免壓瘡”，可不定護理缺陷，但仍需積極護理。 7、當患者轉科時，要詳細進行皮膚交接，并將科室評估表帶至所轉科室。,,,,壓瘡的特征

7、,1.多發(fā)生在骨隆突部位； 2.可發(fā)生于任何的壓力源； 3.可以在數小時內發(fā)生； 4.深淺不一； 5.邊緣硬而干燥，輪廓常呈圓形或火山口狀；,,6.分布于潰瘍床的肉芽組織，常呈白色， 7.伴繼發(fā)感染時有惡臭分泌物或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱和骨膜出現炎性改變、增厚、硬化，并可破環(huán)其骨質和關節(jié)； 8.患者往往伴有營養(yǎng)不良；,,,,好發(fā)部位,好發(fā)于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護又經常受壓的骨隆

8、突處。臨床上95﹪的壓瘡發(fā)生在下半身的骨隆突上，典型的發(fā)生部位為骶尾部、足跟、坐骨結節(jié)及外踝，枕部也比較常見。,壓瘡的分期,2007年將壓瘡的分期進行更新，并作進一部描述。可疑深部組織損傷：臨床表現：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現顏色改變，如紫紅或褐紅色，或導致充血的水皰。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。,,I期壓瘡： 臨床表現：在骨隆突處，皮膚出

9、現壓之不褪色的局限性紅斑，但皮膚完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍的皮膚不同。發(fā)紅部位有疼痛、變硬、表面變軟，與周圍的組織相比，皮膚溫度發(fā)熱或冰涼。對于膚色較深的個體,,一期壓瘡可能難以鑒別，但提示個體處于壓瘡發(fā)生的危險中。連續(xù)受壓后當壓力解除時，局部會出現反應性毛細血管充血而發(fā)紅，在解除壓力15min后，發(fā)紅區(qū)會褪色恢復正常。,,II期壓瘡 臨床表現：表皮與真皮缺失，在臨床可表現為粉紅色的擦傷，完整或開放、

10、破裂的充血性水皰，或者表淺的潰瘍。表淺潰瘍可表現為干燥或因充血、水腫而呈現發(fā)亮，但無組織脫落，無腐肉。,,III期壓瘡 臨床表現：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉為外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行或竇道。此階段壓瘡的深度因解剖部位不同而不同。鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，可能表現為表淺潰瘍。,,IV期壓瘡 臨床表現：全層皮膚組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現壞死組織

11、或焦痂。通常有潛行或竇道。深度隨解剖位置的不同而不同。鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，可能是表淺潰瘍。可延伸到肌肉和（或）筋膜、肌腱或關節(jié)囊，可導致骨髓炎。,,不可分期 表現：全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色、或褐色）和（或）有焦痂（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。 1.只有腐肉或焦痂充分去除，才能確定真正的深度和分期。 2.踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整，且皮膚無發(fā)紅或波動），可以作

12、為身體自然的屏障，不應去除。,壓瘡的影響因素,外在因素,,壓力、剪切力、摩擦力、潮濕,內在因素,其他因素,年齡、活動度和移動度、感覺、營養(yǎng)、伴發(fā)疾病、組織灌注狀態(tài)、溫度、體重、精神心理因素,社會支持、家庭經濟條件、照顧者人群知識了解程度、醫(yī)療服務機構、精神壓力、吸煙等,,,,外在因素 壓力、剪切力、摩擦力和潮濕是目前公認的壓瘡的四種外源性因素。壓力和剪切力并存時，壓瘡發(fā)生的危險會更大。,,1.壓力：壓力是來自于身體自身的體重

13、和附加于身體的力。 壓瘡發(fā)生的首位原因，與持續(xù)時間長短有關。壓力經皮膚由淺入深擴散，最大壓力在骨突處部位周圍。當外界壓力超過毛細血管壓力時可致毛細血管閉合、萎縮，血液被阻斷導致組織缺血或壞死，造成壞死。只要施加足夠的壓力并持續(xù)足夠長的時間，任何部位都有可能發(fā)生壓瘡。,,2.剪切力：剪切力是引起壓瘡的第二個原因。它作用于相鄰物體表面，引起相向平行滑動。體位固定時身體因重力作用而發(fā)生傾斜，深筋膜和骨骼肌趨向下滑，而椅子或床單的摩擦力使皮

14、膚和淺筋膜保持原位，從而產生剪切力。,,3.摩擦力：是因為搬動患者時的拖、拉動作，床鋪不平整，床單皺褶或有渣屑。皮膚表面多汗潮濕等。摩擦力的大小可被皮膚的潮濕度所改變，少量出汗的皮膚摩擦力大于干燥皮膚的摩擦力，而大量出汗則可降低摩擦力可使皮膚屏障作用受損，病原微生物易于入侵，組織更易受壓力所傷。在汗液的作用下，爽身粉的細微粉末可結合粗大顆粒，使皮膚的表面摩擦系數增大，同時堵塞毛孔，阻礙皮膚呼吸，加重摩擦力對皮膚的損傷。,,4. 潮濕：

15、 （1）浸漬狀態(tài)下皮膚松弛，彈性和光澤度下降，易受壓力、剪切力和摩擦力所傷。過度潮濕或過度干燥都可促使壓瘡的發(fā)生，但潮濕皮膚的壓瘡發(fā)生率比干燥皮膚高出5倍。 （2）大便失禁時由于有更多的細菌及毒素，比尿失禁更危險。失禁患者發(fā)生壓瘡的機會是一般患者的5.5倍。,內在因素,1.年齡 老年人心血管功能減退，毛細血管彈性減弱，末梢循環(huán)功能不良，局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧。 2.活動度和移動度 活動或移動受限使患者局部

16、受壓時間延長，壓瘡發(fā)生機會增加。臨床上脊髓損傷、年老體弱、骨折制動、外科手術等活動受限患者是發(fā)生壓瘡的高危人群。,,3. 感覺 感覺受損可造成機體對傷害性刺激無反應。肌肉和血管失去神經支配后舒縮功能喪失，局部組織循環(huán)障礙，纖維蛋白溶解下降，誘發(fā)血栓形成乃至組織壞死，最終出現壓瘡。感覺受損合并移動度下降是截癱患者發(fā)生壓瘡的主要原因。,,4. 營養(yǎng) 營養(yǎng)不良可造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮、組織器官應急代謝的調節(jié)能力減弱。脂肪組織菲薄處

17、受壓更易發(fā)生血液循環(huán)障礙，營養(yǎng)不良與壓瘡的發(fā)生關系密切，血白蛋白低于35g/dL的患者中75﹪發(fā)生壓瘡，而血白蛋白高于35g/dL患者中只有16.6﹪發(fā)生壓瘡。,,5. 伴發(fā)疾病。 如血容量不足、貧血、癱瘓、心血管疾病、腎功能衰竭、糖尿病、惡性腫瘤、脊柱損傷、鎮(zhèn)靜和發(fā)熱。其中糖尿病、營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的主要危險因素。,,6. 組織灌注狀態(tài)。 組織血流灌注不足引起組織缺氧，影響組織部位的營養(yǎng)供應，皮膚抵抗力下降。心肺功能差、使用麻

18、醉藥、吸煙、外周血管病、貧血、糖尿病等均影響組織灌注狀態(tài)。,,7. 體重 體重下降、消瘦的人，皮下脂肪變薄，骨突部位沒有緩沖墊，易發(fā)生壓瘡。體重過高、肥胖的患者，由于脂肪組織的血液供應相對減少，影響局部血液循環(huán)，再加上活動困難，在更換體位時容易受牽拉或摩擦而造成組織損傷。,其他因素,引發(fā)壓瘡的其他因素包括社會支持、家庭經濟條件、照顧者人群、知識了解程度、醫(yī)療服務等。,壓瘡危險因素評估,壓瘡發(fā)生的危險因素分為6類：感知覺、潮濕、活動能

19、力（身體活動程度）、移動能力（改變控制體位的能力）、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力。它是目前最廣泛用于預測壓瘡發(fā)生的一種評估工具。 評分標準：分數6～24分，分數越低越危險。 輕度危險15 ～16分； 中度危險：13 ～14分； 高度危險：10 ～12分； 極度危險：≤9分。,如何進行壓瘡危險因素評估,一般采用詢問，觀察和檢查的方法進行評估。

20、 詢問：患者或家屬其原發(fā)病持續(xù)時間及治療結果，詢問日常飲食結構、大小便排泄情況。 觀察：患者對疼痛刺激的反應，觀察二便控制情況，觀察半臥位或坐輪椅時有無下滑現象。,,檢查：患者溫度覺、及其彈性、潮濕度及肢體的活動能力和移動能力。 分析討論：患者的主要問題及壓瘡評分及患者主要問題，落實措施。 判斷：壓瘡發(fā)生的危險性。 記錄：評估情況及措施落實情況。 上報；≤14分或有壓瘡者進入院內壓瘡／高危壓瘡上報。,壓瘡的高

21、危人群,①意識不清，大小便失禁，感覺、活動力及運動力減弱或消失；②急危重癥、嚴重的慢性或終末期疾病；③營養(yǎng)失調嚴重、中度以上貧血，極度衰弱； ④嚴重脫水，嚴重水腫；⑤疼痛及其他原因所致固定；如骨折，上支架、石膏等；⑥心血管疾?。恍牧λソ?、糖尿病及其他疾病所致周圍血管疾病；⑦腰以下手術，手術時間大于2小時的手術；⑧組織創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等；⑨長期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇、毒性藥物導致機體抵抗力及活動能力下降；⑩入院時已有壓瘡、陳舊性壓瘡史（1年

22、內），年齡≥65歲。,,醫(yī)院常見到的壓瘡患者，主要分為以下幾類；①昏迷及癱瘓的； ②臥床不起，體質虛弱的； ③骨折后長期固定或臥床的，如石膏固定、皮膚牽引、頸托固定、釘子鞋； ④強迫體位的； ⑤合作性差的； ⑥手術的。,危險因素管理,一、潮濕管理 1.使用隔絕潮濕和保護皮膚的護理產品。 2.使用吸收墊或干燥墊控制潮濕。 3.如果可能，找出發(fā)生潮濕的原因并避免。 4.按照翻身卡翻身，提供床上便盆/尿壺，以及飲用水。,,二、

23、營養(yǎng)管理 1.增加蛋白質的攝入。 2.增加熱量的攝入。 3.補充多種維生素。 4.以上措施需迅速執(zhí)行，以緩解營養(yǎng)缺乏。,,三、摩擦力和剪切力的管理1.床頭抬高不得超過30°。2.必要時使用牽吊裝置。3.使用床單移動的患者。4.如果肘部和足跟易受摩擦，則需保護。,,四、其他護理注意事項1.不得按摩骨突壓紅的部位。2.不得使用氣圈類的裝置。3.維持足夠的水分攝入。4.避免皮膚干燥。,壓瘡的預

24、防,壓瘡的預防措施主要有減輕局部壓力、剪切力和摩擦力，保持皮膚干燥，營養(yǎng)支持，健康教育等。,,1.適時變換體位：間歇性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵。（1）定時翻身，一般的患者翻身時間為2h變換一次體位，但長期臥床患者可通過評估其皮膚及全身情況來調整翻身的間隔時間（2）不同的體位，患者側臥時，使人體與床角成30°，并墊予軟枕避免髖部受壓；平臥時背部、膝部、踝部墊薄軟枕；俯臥時胸部、膝部墊予軟枕（3）病情危重不宜翻身者，應每1~2

25、h用軟枕墊于其肩胛、腰骶、足跟部，減輕受壓部位的壓力。,,2.減壓墊保護患者的骨隆突及支撐區(qū)。 3.避免出現剪切力：當床頭抬高30°時就會發(fā)生剪切力和骶尾部受壓，因此，臨床指導患者半臥位最好不超過30 ° ，如果患者病情需要取半臥位，要在患者的臀下給予必要的支撐，以避免患者因向下滑行而產生剪切力。 4.減輕摩擦力：保持床單位清潔、平整、無皺褶、無渣屑，減少其對局部的摩擦。,,5.保持皮膚清潔干燥：多汗者，定時

26、用溫水和中性清潔劑清潔皮膚，及時更換汗?jié)竦谋环?，不要用吸收性粉末來改善患者皮膚濕度，因為粉末聚集在皮膚皺襞，可以引起額外的損傷。盡量避免皮膚暴露在因汗液、若患者有失禁，則需加強對會陰部及肛周皮膚的保護和護理。 6.營養(yǎng)：保持健康均衡的飲食和適當的液體攝入量，補充富含蛋白質、維生素、礦物質的食物，保證足夠的營養(yǎng)，可以減少壓瘡的發(fā)生。,,7.健康教育：對長期臥床患者、脊髓損傷患者及老年人特別是老年臥床患者等壓瘡的高危人群，進行及時、準確

27、的評估是預防壓瘡的必要條件。因此，對患者及家屬的教育是成功預防壓瘡的關鍵。 （1）向患者及家屬講解皮膚損害的原因和危害性，講解壓瘡的預防措施和方法。 （2）指導患者家屬定時改變體位，翻身是最為簡單有效的預防措施。指導患者間隔一定的時間改變體位，教導正確的翻身方法，避免發(fā)生拖、拉、推等動作，以減輕局部的壓力和摩擦力。,,（3）根據病情使用合適的減壓裝置，如局部的減壓墊或全身減壓的氣墊床。（4）保護皮膚，避免盲目局部按摩，指導患者或家

28、屬如何觀察皮膚的情況。如皮膚完整但發(fā)紅，出現用手按壓不會變白的紅印，說明皮膚已經發(fā)出危險的信號，及時采取減壓措施。指導失禁患者正確使用失禁用品，避免皮膚受糞便和尿液的刺激。（5） 增加營養(yǎng)，讓患者及家屬了解營養(yǎng)對于壓瘡預防的重要性。 （6）發(fā)現皮膚問題，及時就診。,壓瘡預防護理的誤區(qū),1.使用消毒液消毒壓瘡表面：這樣會把新生的脆弱的肉芽組織殺滅，只需用生理鹽水沖洗或擦凈即可。 2.使用紫藥水等造成創(chuàng)面干性環(huán)境：要給細胞一

29、個濕性環(huán)境。(濕性愈合理論) 3.使用橡膠圈：橡膠圈不透氣，會加重圈內皮膚的缺血、缺氧。,,4.翻身時給患者最大的側臥位：這樣受壓部位承受的壓力是全部體重，最好采取側臥30°體位，這樣受壓部位的壓力僅為體重的1/2. 5.對某些臨床問題視而不見：如電極片、血壓袖帶壓迫造成的皮膚破損，引流管及導聯線的壓迫性潰瘍，氣管插管造成的壓瘡性口炎，無創(chuàng)面罩壓迫導致顏面壓瘡等。,,6.局部按摩：局部按摩使骨隆突處的組織血流量下降

30、，組織活檢顯示該處組織水腫、變形、分離，應避免以按摩作為各期壓瘡的處理措施。 7.所有滲液都是無用的：滲液是敷料選擇和評價敷料效果的一個指標。,,8.使用烤燈：使皮膚干燥，導致組織細胞代謝及需氧量增加，進而造成細胞缺血甚至壞死。 9.其他：更換敷料的時間及手法，頻繁、過度清潔皮膚，獨自搬動危重患者等。,壓瘡的治療,治療原則：預防為主，立足整體，重視局部。,全身性治療,壓瘡患者的全身性治療包含以下內容 一、治療影響傷口愈合的全

31、身性因素 如血管機能不全、營養(yǎng)狀況不佳、免疫力低下、類固醇的應用、神經系統(tǒng)障礙、精神狀態(tài)不佳、血液凝固系統(tǒng)失調等很多因素都會影響傷口的愈合。 二、全身性的支持治療 攝入充足的蛋白質、熱量及水，防止負氮平衡和脫水。,局部治療,壓瘡患者的局部治療包含以下內容 一、解除局部的壓迫 減壓是治療壓瘡的關鍵。如不能解除受損區(qū)域的壓迫，任何治療的效果都不會很好。 二、評估壓瘡 定期對傷口進行系統(tǒng)的觀察、測量、記錄和

32、分析，可以及時了解傷口的進展情況，為進一步的治療提供進一步依據。,,傷口的局部評估內容包括傷口的類型及其所處的愈合階段、傷口的大小、深度以及組織丟失量的估計、傷口局部臨床表現、局部感染體征等。 1.壓瘡的評估內容：①壓瘡的大小、潛行；②分期；③形狀；④部位；⑤滲出液的量；⑥感染情況；⑦疼痛情況；⑧周圍皮膚情況；⑨敷料情況。,,2.按照傷口的顏色進行評估：按傷口的顏色分類是傷口分類的常用方法，既評估開放性傷口表面狀況，也評估傷口愈合狀

33、況，傷口觀察簡單。 ⑴紅色傷口：有健康血流的肉芽組織傷口，清潔或正在愈合中的傷口。 ⑵黃色傷口：外觀有壞死殘留物，基底多附有黃色分泌物和脫落壞死組織。 ⑶黑色傷口：缺乏血液供應的壞死組織，有軟或硬的結痂，滲出液少或無。無愈合傾向。,,⑷粉色傷口：上皮化組織，正在爬皮。 ⑸混合傷口:傷口內混有健康的或不健康的黃色腐肉或壞死組織。 3.傷口的測量方法 ⑴線條測量：長度和寬度的測量，順著身體縱軸的方向最長的為長度，相

34、對最寬的為寬度。長度、寬度和深度的測量，傷口的深度是垂直于皮膚表面的深度。 ⑵傷口的拍照：利用相機進行拍照。,,6.傷口的記錄：記錄方法：長（cm）×寬（cm）×深（cm）。 7.壓瘡的記錄：壓瘡的部位、大小、分期、組織形態(tài)、氣味、滲出液量、有無存在感染、周圍皮膚情況、患者一般情況及基礎疾病都需要作記錄。,壓瘡的處理,一、壓瘡處理的原則 1.確定引起壓瘡的原因。 2.排除或減少引起壓瘡的危險因素。

35、 3.根據整體病情或預后評估臨床目標，確定治療方案。,傷口敷料的選擇,一、敷料選擇的原則 敷料選擇的原則根據傷口情況決定，最簡便的方法是根據創(chuàng)面顏色和滲出物的量來選用敷料。 二、傷口敷料的選擇：（一）水膠體敷料（二）泡沫敷料（三）藻酸鹽敷料（四）銀離子敷料（五）水凝膠（六）皮膚保護膜（七）造口護膚粉,,三、敷料使用 1.貼敷料時應注意先貼中間部位，再向四周平展開，切忌過度牽拉而引起剪切力，造成敷料周邊皮膚破損。 2.為了

36、防止剪切力，去除敷料時，應注意避免90°撕拽，可采用對角線輕輕牽拉的方法，從周邊向中間慢慢去除。 3.水膠體敷料更換時機：自然脫落時，吸收滲液失效時，1周后換藥時。,,四、選擇敷料的注意事項 1.根據創(chuàng)面顏色——選擇適合的敷料。 2.根據滲出量——選擇敷料的吸收能力。 3.根據創(chuàng)面大小——選擇敷料尺寸。 4.根據創(chuàng)面深度——選擇輔助敷料。 5.根據局部創(chuàng)面——決定是否減壓引流或加壓包扎。 6.根據創(chuàng)

37、面位置——選擇敷料的形狀、厚薄。 7.根據皮膚耐受性——選擇敷料的黏性強度。 8.盡可能選擇最安全、最有效、最經濟、最便利的敷料。 9.依個案經濟狀況及醫(yī)療成本效益選擇。,總結,壓瘡出現是有一個過程的，開始時是皮下淺表組織受 損，出現發(fā)紅等異常狀況，如果是無感覺障礙者就無法及時發(fā)現，這就要天天檢查，用眼去發(fā)現早期問題。 壓瘡易發(fā)難治，但壓瘡是可以預防的。預防壓瘡要做到以下幾點： ①教育病人認識壓瘡發(fā)病機制，認識防壓的