1、安全輸血策略,山東大學齊魯醫(yī)院輸血科 馬現君,討論內容,怎樣進行臨床合理用血臨床輸血的風險因素、輸血反應的處理血液制品的適應癥緊急情況下的血液輸注,世界衛(wèi)生組織,科學合理應用血液和血液制品就是輸注安全的血液制品,僅用于治療可導致病人死亡或引起病人處于嚴重狀況而不能用其他方法有效預防和治療的疾病血液及血液成分的輸注，是現代醫(yī)學領域的有效治療方法，由于它的發(fā)展，許多本來不能救治的疾病得到了救治，從而大大降低了這些疾病的死亡率。

2、但不適當的輸血也可危及生命。,我們最終想要達到的目標,安全準確及時有效,確定輸血時應做些什么,1、病人臨床情況得到怎樣的改善2、使失血減至最少以減少此患者的輸血需要3、決定輸血前有無給予患者的其他 治療，如靜脈 內代替液或氧氣4、患者輸血的具體臨床或實驗室指征(輸血前評估）5、輸注現有的血制品傳播艾滋病、肝炎、梅毒 或其他病原體給受血者的危險性有多大（利與弊）,6、如不能及時得到血液，有沒有其他的措施

3、供 選擇7、如發(fā)生急性輸血反應，有經過訓練的 醫(yī)務 人員監(jiān)測此患者并立即作出處理8、患者的病歷中和血液申請表中對輸血的理由 記錄是否完善,醫(yī)療機構面臨的風險,不合理的臨床用血不但增加了患者的經濟負擔，同時也增加了患者的輸血風險患者發(fā)生輸血后傳染疾病或嚴重的輸血反應,就會導致患者與供血單位及醫(yī)院的糾紛，而且往往是高額索賠，這時醫(yī)院即使沒有責任,根據我國法律同情弱者的原則，醫(yī)院往往會判罰無過錯性賠償責任；在這種情況

4、下怎樣避免和減少輸血風險的發(fā)生成為血液中心及醫(yī)療機構急需解決的問題之一；完善正確的輸血記錄是醫(yī)療機構避免輸血糾紛的關鍵;,臨床輸血風險,臨床輸血的風險主要體現在“頭” 、“體”、 “尾”三階段一、所謂“頭”就是血液的源頭包括血液中心采血、檢測、儲血、運送血液到醫(yī)院的整個過程，這個過程是輸血安全的重中之重，是血液質量的保證，現在隨著科學技術的發(fā)展，一次性耗材的應用，檢測技術的提高，核酸檢測，血液質量較以前有了很大的提高。二、“體”就

5、是我們臨床輸血的工作范疇，從血液入庫到血液輸入患者體內的過程都涵蓋在內，這個過程也是輸血風險的高發(fā)區(qū)，從患者血樣采集、送檢、與供血者交叉配血等等環(huán)節(jié)，任何環(huán)節(jié)出現問題都會引發(fā)輸血事故。,臨床輸血風險,三、“尾”就是血液在臨床科室輸入患者體內的過程，血液輸入患者體內，不代表輸血的完結，后面還要觀察患者的輸血反應情況，比如遲發(fā)型輸血反應，輸血后對輸血效果的評價都應體現。在輸血過程中只要掌握好“頭” 、“體”、 “尾”三階段的安全就可以最大限

6、度的避免輸血風險的發(fā)生。,容易引起臨床輸血風險因素,輸血感染疾病輸血前未進行輸血評估未簽署輸血治療同意書輸血申請單填寫不全或錯誤填寫輸血指征掌握不嚴輸血記錄不完善（包括輸注時限）輸血后未進行輸血評價遇有疑難血型輸血時處理錯誤緊急輸血的原則掌握,醫(yī)務人員對輸血風險的認知,法律法規(guī)的認知度：1、醫(yī)務工作人員要熟知輸血相關的法律法規(guī)：《中華人民共和國獻血法》、《血液制品管理條例》、《臨床輸血技術規(guī)范》、《醫(yī)療機構臨床用血管理

7、辦法》、《山東省醫(yī)院輸血科（血庫）基本標準（2011年版）》、《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》；2、科室人員要根據法律法規(guī)的要求，規(guī)范臨床輸血流程，杜絕違法輸血行為；3、對于法律理解應透徹，根據實際情況在工作中落實，做到任何工作流程都有制度可依。,醫(yī)務人員對輸血風險的認知,對輸血技術的掌握程度及處理方法1、輸血適應證的掌握2、輸血標本的采集要求3、對輸血不良反應的處理流程4、急性配合性輸血的處理原則（相容即可輸注）5

8、、稀有血型的輸血原則（《臨床輸血技術規(guī)范》第十條對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。）,,,輸血前檢查的目的,有效存活,無不良反應,選擇適用于患者血液或血液制品,指導臨床用血,輸血前檢查的主要規(guī)范程序,,,,,,,1,2,3,4,5,病史和標本的接收、核對及處理,ABO和RhD鑒定,抗體篩選和鑒定,交叉配合試驗,血液的發(fā)放,,,,,,,用血申請,1、申請輸血應由經治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》

9、，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣、交叉配血檢驗單于預定輸血日前一天交輸血科備血。2、醫(yī)務人員應當認真執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范，嚴格掌握臨床輸血適應證，根據患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指證進行綜合評估，制訂輸血治療方案。,用血申請,同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職

10、資格的醫(yī)師提出申請，經上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。以上條款規(guī)定不適用于急救用血。,用血申請,3、在輸血治療前，醫(yī)師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署《臨床輸血治療知情同意書》。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負

11、責人或者授權的負責人批準后，可以立即實施輸血治療4、申請輸血患者，應進行輸血前的檢查。首次輸血，應做血型鑒定、抗體篩查和輸血前相關檢查指標；曾輸過血的患者，如本次新入院，也應進行血型復檢、抗體篩檢和輸血前相關檢查（肝功（ALT)、乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體）。門診病人原則上不進行輸血治療。,用血申請,5、對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，臨床醫(yī)生應提前申請，符合條件的應采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。如遇急癥

12、情況血液中心無相匹配的Rh（D）陰性血液，經主管醫(yī)生同意可以輸注ABO相合的Rh（D）陽性血液，但必須向患者本人及家屬說明情況并在輸血治療同意書上有相關記錄和家屬簽字等。,用血申請,6、 輸血申請要嚴格掌握輸血適應癥。有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，輸血前評估指征或檢驗指標100%符合規(guī)范要求.（輸血前評估程序應包括：患者的生命體征、狀況與環(huán)境，器官氧合和灌注情況，輸血史、輸血反應不良史、妊娠史、藥物過敏史，失血量、凝血狀況，實驗

13、室檢查結果，用血量和輸血時間，輸血要求的緊急程度等方面及預期臨床轉歸）。輸血后有輸注效果評價。,入院患者進行血型檢測的依據,根據山東省衛(wèi)生廳魯衛(wèi)醫(yī)字【2011】127號文件，《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》中第三章第十四條規(guī)定手術患者、待產孕婦和有創(chuàng)診療操作原則上應將輸血相容性檢測（ABO血型、Rh血型和不規(guī)則抗體檢測）作為入院常規(guī)。內科住院、門急診可能需要輸血的患者也應提前進行輸血相容性檢測（ABO血型、Rh血型和不規(guī)則抗體檢測

14、），確保意外大出血時輸血治療的及時和安全。《臨床輸血技術規(guī)范》中第十二條明確規(guī)定確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。國家和地方法規(guī)均對醫(yī)療機構病人入院時血型檢查作出了相關規(guī)定，旨在保障安全輸血，提高醫(yī)院的醫(yī)療質量。,受血者血樣采集和送檢,1、對于住院手術患者或有輸血預期的患者，入院后應及時檢查ABO、RH血型及抗體篩查，主管醫(yī)生在電腦上下醫(yī)囑

15、并打印條碼，采血醫(yī)護人員貼好條碼后在患者床邊核對患者信息后給患者采集靜脈血3-5ml，并在條碼空白處簽字確認。有醫(yī)護人員或專門配送人員送輸血科檢測。輸血科于當天下午下班前將結果通過醫(yī)院網絡反饋到各病區(qū)，醫(yī)師自助打印化驗單。,受血者血樣采集和送檢,2、患者準備輸血前，有醫(yī)師認真填寫輸血申請單上所有內容，并與患者簽署輸血治療同意書，申請單申請醫(yī)生和審核醫(yī)生原則上不得為同一主治醫(yī)生，一人值班除外，審核者應為其上級醫(yī)生，下級醫(yī)生不得代簽，急癥患

16、者除外。由醫(yī)護人員采集患者合血標本，連同申請單、處方或取血單送輸血科檢測取血。,受血者血樣采集和送檢,3、急癥用血。臨床抽取血標本時，采樣者必需雙人簽名，然后將輸血申請單及取血單同時送輸血科。同時應抽取輸血前檢查項目送檢驗科檢測，并在24小時內將傳染系列結果反饋到輸血科，對不按規(guī)定執(zhí)行者，將對主管醫(yī)師按規(guī)定上報醫(yī)院公示責罰,受血者血樣采集和送檢,4、受血者配血實驗的血標本必須是在輸血前3天之內（包括血樣采集當天）采集的，超過3天的必須重

17、新采集血樣5、血樣采集注意事項：采集血樣的醫(yī)護人員必須拿貼好標簽的試管當面核對患者姓名、住院號、性別、年齡、病案號、病房（門急診）、床號、血型和診斷，抽取患者靜脈血3～5毫升。采集血液時不準直接從輸液管放血或從正在輸液的一側肢體采集血液，以免血液稀釋，降低抗體滴度引起配血錯誤。采樣者要在試管及申請單上簽名，采集時間具體到分鐘。,輸血前評估及輸血后評價,1、輸注血液成分前應對患者進行輸血前評估，根據患者所缺的血液成分進行血液輸注，手術患

18、者應記錄手術出血量及輸血量；2、患者輸血后應及時針對所屬的血液成分進行相關的實驗室檢查，做好輸血后評價工作；3、輸血患者要有完整的輸血流程記錄；,血液制品的輸注時限,血液制品一旦離開正確的貯存條件有發(fā)生細菌繁殖或喪失功能的危險。因此血液輸注必須嚴格按照臨床輸血規(guī)范進行，以避免發(fā)生輸血事故。1、所有的貯血冰箱應專門為保存血液設計。2、血液一旦從輸血科發(fā)出，全血、紅細胞和解凍的新鮮冰凍血漿應該在離開冰箱后30分鐘以內開始輸注。3、

19、血小板發(fā)出，臨床接到后應立即輸注，暫時不輸的血小板可以送回輸血科在血小板保存儀中振蕩暫存，切勿在2—6℃貯血冰箱中保存。4、臨床科室、手術室沒有適于貯血的冰箱，血液應該保存于輸血科專用冰箱內，直到開始輸血前。輸注最長時限不得超過4小時。,臨床常見輸血反應,非溶血性發(fā)熱反應

20、 發(fā)生率0.5－1％，占總輸血反應的52.1％。多見于反復輸血 和女性患者。輸血過敏反應 發(fā)生率1－3％， 占總輸血反應的42－63％。主要見于有過 敏體質和血液中IgA缺乏的患者。發(fā)生率低但死亡率高的輸血反應：

21、1.輸血后移植物抗宿主病 2.輸血相關性肺損傷 3.大量輸血引起的并發(fā)癥 4.急性溶血反應,輸血反應分類－1,輸血反應種類 病因 發(fā)生率急性免疫性反應 溶血性反應 多見 ABO 血型不合

22、 1:3300—1:1200 非溶血性發(fā)熱反應 白細胞、血小板HLA 抗原－抗體反應 0.5—1% 變態(tài)反應 血漿蛋白抗原（Ig）－抗體反應 1－3% 過敏反應 受血者 血漿中缺乏IgA

23、 0.1－0.2 % 輸血相關性肺損傷 白細胞抗原－抗體反應 少見 急性非免疫性反應 循環(huán)超負荷 大量、快速輸血 不確定 溶血反應 理

24、化因素（溫度.外力.藥物）.紅細胞膜缺陷 不確定 空氣栓塞 現已少見。 不確定,,,,輸血反應分類－2,反應種類 病因 發(fā)生率

25、遲發(fā)性免疫反應 1. 同種免疫抑制 白細胞及其降解產物 1％ 2. 溶血性輸血反應 常見RH、Kidd、Duffy抗體 1：11000－1：5000 3. 輸血后移植物 異體淋巴細胞在受者體內 抗宿主病

26、 移殖活并繁殖 少見 4.輸血后紫癜 抗血小板特異性抗體（HPA-Ia) 少見遲發(fā)性非免疫反應 含鐵血黃素沉著癥 多次輸血引起鐵在臟器沉積 不確定 各類傳染病 輸入的血液者含有各種病毒 少見

27、,,,,輸血反應發(fā)生率（日本）,,輸血反應發(fā)生率（日本）,,輸血反應發(fā)生率(巴基斯坦）S. Hussain et al./Transfusion and Apheresis Science 52 (2015) 122–127,Conclusion We conclude that the frequency of receiving completely illed blood transfusion reaction fo

28、rms was 84%.We will elevate the target annually by 10% to achieve 100% compliance. Considering the low frequency of the transfusion reactions reported (0.23%) compared to other institutions, there may be near miss events

29、 or under-reporting of transfusionreactions in our set up. Febrile non hemolytic transfusion reactions were the most common reaction reported and the majority of the transfusion reactions occurred with packed red cells.

30、,Transfusion and Apheresis Science 48 (2013) 95–102-Japan,,輸血不良反應的處理,1、輸血過程中應先慢后快，再根據失血量、貧血程度、病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應。2、出現異常情況應及時處理： 1）立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路； 2）立即報告值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時查找原因、積極治療搶救，并做好記錄。,輸血不良反應的處理

31、,3、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，立即報告值班醫(yī)師和輸血科值班人員，并及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做好以下核對檢查： 1）核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血實驗記錄； 2）核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩查及交叉配血實驗（包括鹽水相和非鹽水相實驗），用保存于冰箱中的受血者與供血者標本、新采集的受血者標本、血袋中的血標本重測ABO血型、Rh（

32、D）血型、不規(guī)則抗體及交叉配血實驗。 3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。,輸血不良反應的處理,4）立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白實驗及檢測相關抗體效價，如發(fā)現特殊抗體，應作進一步鑒定；5）如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；6）盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白含量；7）必要時，溶血反應發(fā)生后

33、5—7小時測血清膽紅素含量,輸血不良反應的處理,4、輸血不良反應處理流程為：立即停止輸血、更換輸液管、改換生理鹽水、報告醫(yī)生、遵醫(yī)囑給藥、嚴密觀察并做好記錄、必要時填寫輸血反應報告卡、上報輸血科。懷疑嚴重反應時、保留血袋、抽取患者血樣、送輸血科重檢并及時上報醫(yī)院相關職能部門。,不同血液制品的適應癥,濃縮紅細胞新鮮冰凍血漿病毒滅活血漿機采血小板手工分離血小板洗滌紅細胞 Rh(D)陰性低溫保存解凍紅細胞全血,不同血液制品的適應

34、癥,,不同血液制品的適應癥,,不同血液制品的適應癥,,不同血液制品的適應癥,,不同血液制品的適應癥,,不同血液制品的適應癥,濃縮紅細胞新鮮冰凍血漿病毒滅活血漿機采血小板手工分離血小板洗滌紅細胞 Rh(D)陰性低溫保存解凍紅細胞全血,不同國家對RBC的輸注建議,紅細胞輸注的適應癥指征,因急性失血/ 慢性貧血Hb水平降低導致的血液向組織供氧不足的病理狀態(tài)臨床輸血技術規(guī)范附件3-基本要求1、Hb ≥100g/L不輸2、H

35、b ＜ 70g/L要輸3、Hb70-100g/L根據心肺代償功能、有無代謝率增高及年齡等因素。心肺代償功能不良:如冠心病、急性肺炎、依賴呼吸機維持呼吸；代謝率增高：嚴重感染、高熱；嚴重缺氧：腦猝中、昏迷休克；耐受力差：70歲以上的老年人；小兒;,,急性失血的紅細胞輸注指征及劑量,手術失血的紅細胞輸注指征,1、外傷、宮外孕等急性失血，Hb＜70g/L要輸2、中度以上貧血患者,術前24hr糾正貧血并維持Hb70-80g/L3、

36、胸外、神外等大手術，手術前后維持Hb≯100g/L4、主動脈破裂、傷口持續(xù)性大量出血或創(chuàng)面彌漫性出血、糾正低血容量后缺氧癥狀明顯、心肺代償功能不良、高齡患者的手術，維持Hb70-100g/L,,慢性貧血的紅細胞輸注指征,1、Hb<60g/L，且短期內無法去除病因者可以考慮輸注 2、Hb<60-80g/L，可通過減少活動量盡量避免輸血； 3、Hb80-100g/L，避免輸血 4、兒童生長發(fā)育期宜將Hb提高到不影響正

37、常生長發(fā)育為準Hb<100-130g/L ；5、根據病人對Hb降低發(fā)生代償反應的能力來決定,,紅細胞輸注劑量,劑量核算： Wt x V x(期望Hb值－輸注前Hb 值)輸注RCC單位數= 每單位紅細胞Hb總量注：Wt 患者體重(Kg) V 每公斤體重的血容量， 成人0.08L/Kg.BW，嬰幼兒0.09L/Kg .BW 每單位紅細胞H

38、b總量按24g計(200ml全血制備)兒童劑量：目標Hb%-實際Hb% x體重KG x3 如12%-8% x5KG x3 =60ML,,,紅細胞輸注劑量舉例,男性成人貧血患者，體重60Kg，輸紅細胞前Hb為60g/L。 期望達到的Hb值為100g/L 60×0.08×(100-60)

39、 　輸注RCC單位數= = 8 (單位) 24(每單位紅細胞Hb總量) 　該患者應輸200ml全血制備的RCC制品 8 個單位。,,,紅細胞輸注效果的評估,輸注紅細胞后24小時該查患者Hb值，計算血紅蛋白恢復值　60×0.08×(９０-60 ）　　　　 　　　　　　　　　　　　　　

40、 Wt x V x (輸血后Hb值－輸血前Hb值)血紅蛋白恢復率＝　　　　　　　　　　 　　　 × 100％ = ７５％ 　　　　　　　　　　　　 輸入Hb總量（２４ × 8）療效評估血紅蛋白恢復率>80%顯效血紅蛋白恢復率>50-79% 有效血紅蛋白恢復率20－49％效

41、果不佳血紅蛋白恢復率<20％ 無效簡易估算：成人60kg體重輸２個單位（400 ml），Hb可增高10 g/L；　　　　　　嬰兒每kg體重輸紅細胞10ml，可使Hb升高30g/L；　　　　　　洗滌紅劑量：成年病人輸3個單位洗滌紅可提高Hb10g/L　　　　　　　一般以Hb增高20 g/L才算有效輸注。,,,輸血后評價、無效輸注紅細胞的判斷標準,1、患者輸注紅細胞后，Hb升高達不到預期值;2、Hb短暫升高后又很快下

42、降，甚至比輸血前更低。查:有無持續(xù)失血、有無隱形失血、注意延遲性溶血反應3、Hb升高,缺氧癥狀未能改善-微循環(huán)因素;,,特殊情況緊急搶救輸血,中國輸血雜志2014年第1期首篇文章刊出了《推薦方案》符合 ABO 疑難血型判定提示內容和緊急搶救輸血指征的患者，應立即啟動 《推薦方案》程序。 ⒈ 由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師請示上級醫(yī)師同意后，填寫《緊急搶救輸血申請單》，報醫(yī)院醫(yī)務管理部門審批或總值班備案，并向輸血科（血庫）提出緊急搶救輸血要求

43、。特別緊急時先電話申請，隨后補交《緊急搶救輸血申請單》。,特殊情況緊急搶救輸血推薦方案,⒉ 經醫(yī)務管理部門審批或總值班備案后，醫(yī)師填寫《緊急搶救輸血治療知情同意書》，征得患者或其親屬同意后，醫(yī)患雙方在《緊急搶救輸血治療知情同意書》上簽字，并保存在患者病歷中?；颊卟荒鼙磉_本人意愿且無親屬時，報醫(yī)院授權人簽字同意后保存在患者病歷中。⒊ 血液輸注首選O型紅細胞，須進行主側交叉配血；血漿輸注應選用AB型。,特殊情況緊急搶救輸血推薦方案,⒋ 搶

44、救輸血過程中由經治科室醫(yī)護人員負責監(jiān)控，一旦發(fā)現患者出現輸血不良反應，應立即停止輸血并予以緊急處置，病歷中需詳細記錄。必要時請輸血科緊急會診。 ⒌ 輸血完畢，經治科室醫(yī)護人員應繼續(xù)觀察 30 分鐘，詳細填寫輸血病程記錄和護理記錄。 ⒍ 在患者緊急搶救輸血過程中，輸血科（血庫）應繼續(xù)對患者 ABO 血型做進一步鑒定，盡快確定患者 ABO 血型。,特殊情況緊急搶救輸血推薦方案,7、患者 ABO 疑難血型確認后，若需繼續(xù)輸血治療，應重新抽

45、取患者血標本進行交叉配血試驗，并遵循以下原則輸血： ⑴交叉配血試驗陰性者，可輸注與患者 ABO 同型紅細胞； ⑵交叉配血試驗陽性者，應繼續(xù)輸注 O 型紅細胞； ⑶盡早輸注與患者 ABO/RhD 血型同型血小板。,交叉配血實驗不合或/和抗體篩查陽性患者緊急搶救輸血,被搶救患者交叉配血不合或/和抗體篩查陽性，但此時輸血科（血庫）沒有時間或沒有條件給患者做進一步鑒定工作，應立即啟動《交叉配血不合或/和抗

46、體篩查陽性患者緊急搶救輸血推薦方案》。 ⒈ 首先篩選與患者相同血型且交叉配血試驗陰性的供者紅細胞輸注；無法滿足供應時可篩選 O 型且主側交叉配血試驗陰性的供者紅細胞輸注。如果患者紅細胞的直接抗球蛋白試驗陽性，則與供者主側交叉配血試驗陰性即可輸注⒉ 血漿輸注應首選與患者 ABO 血型同型血漿；無法滿足供應時可選擇 AB 型血漿輸注。,交叉配血實驗不合或/和抗體篩查陽性患者緊急搶救輸血,⒊ 交叉配血不合或/和抗體篩查陽性患者的緊急搶救

47、輸血申請、審批等程序，可參照《ABO 疑難血型患者緊急搶救輸血推薦方案》中 1、2 項、4、5 項進行。 ⒋ 在緊急搶救輸血過程中，有條件的輸血科（血庫）應繼續(xù)對患者交叉配血不合原因開展相關試驗，包括對抗體性質做進一步鑒定，或通過當地紅細胞血型參比實驗室盡快查明原因；原因明確后應積極聯(lián)系所屬轄區(qū)采供血機構提供該患者所需要的血液成分，得到供應后仍作為首選給予患者輸注。 ⒌ 對已輸入大量 O 型紅細胞的患者，如果查明原因后仍需繼續(xù)輸血

48、治療，可參照《ABO 疑難血型患者緊急搶救輸血推薦方案》中第 7 項內容進行。,方案中未明確提及的問題,1、對于Rh(D)陰性患者而患者血清中檢出抗-D抗體的患者血液輸注未明確指出;2、(3)交叉配血不合或/和抗體篩查陽性患者的緊急搶救輸血申請、審批等程序，可參照《ABO 疑難血型患者緊急搶救輸血推薦方案》中 1、2 項、4、5 項進行; 臨床碰到這樣的患者就需要非常慎重怎樣進行血液輸注要根據患者具體情況進行輸血。,自身免疫性溶血

49、性貧血(AIHA)輸血,自身免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia,AIHA)是由于病人的免疫系統(tǒng)對“自我與非自我”(self-non-self)的識別機制發(fā)生紊亂，產生針對各種自身抗原的自身抗體或／和活化的補體，吸附在紅細胞表面，導致紅細胞破壞加速、壽命縮短而引起的溶血性貧 導致AIHA的病因復雜多樣；AIHA的輸血治療與一般溶血性貧血的輸血有所不同，輸血的潛在危險性更大；AIHA涉及的免疫學問

50、題非常復雜，其診斷和治療均依賴血型血清學檢測。如何對AIHA病人進行血型檢測、抗體篩選和鑒定、交叉配血、選擇合適的供者血液及成分輸血對AIHA病人的治療至關重要,自身免疫性溶血性貧血(AIHA)輸血,根據自身抗體的血清學特點，AIHA可分為以下幾類1、溫抗體型自身免疫性溶血性貧血(warm antibody AIHA,WAIHA)　自身抗體活性在37℃最強，多為IgG類，此型最常見，約占AIHA的48%～70%。多有貧血表現，偶有急性

51、溶血。2、冷抗體型AIHA　自身抗體在30℃以下起作用，4℃活性最強，多為 IgM類。又分為冷凝集素病(Cold agglutinin syndrome,CAS)和陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿癥(paroxysmal cold hemoglobinuria,PCH)。CAS約占AIHA的16%～32％，多見于中老年人，表現為中度慢性溶血性貧血(溶貧)。寒冷時較重；PCH占AIHA比例＜2%，多見于兒童近期病毒感染后。常表現為急性溶貧，伴

52、血紅蛋白尿，急性期過后，一般預后良好。,自身免疫性溶血性貧血(AIHA)輸血,3、混合型AIHA占AIHA的7%～8％同時具有WAIHA和CAS的血清學特點。4　藥物性免疫性溶貧　占IAHA的12%～18％，多為IgG類自身抗體。臨床表現差異甚大，多數為亞急性發(fā)作，少數呈急性溶貧表現。,自身免疫性溶血性貧血(AIHA)輸血,臨床治療方面AIHA的患者應盡量避免輸血以免危及患者生命貧血進程較慢，癥狀不明顯時，不需要輸血貧血進程較快

53、，休息或輕微活動時明顯，應輸血最少量血以緩解缺氧狀況輸血前用藥（腎上腺皮質激素如地塞米松3～5mg，以預防輸血反應）緩慢輸注、密切觀察輸血量不宜一次大量輸血，以輸紅細胞每次100～200ml為宜，不主張把血紅蛋白提高到＞80g/L 嚴格掌握輸血適應證：能不輸血者盡量不輸；因溶血致嚴重缺氧而危及生命者應及時輸血，不應因交叉配血不合而拒絕輸血。,自身免疫性溶血性貧血(AIHA)輸血,AIHA輸血時血液的選擇方法是：排除吸附于紅細胞膜

54、上的自身抗體的干擾，準確測定病人ABO，Rh及其它重要血型，篩選并鑒定同種抗體特異性；選ABO、Rh及其它重要血型相同的同型血多份交叉配血，選擇“最小不相容性”(least imcompatibility)，即交叉配血反應最弱的血液輸注；若緊急情況下來不及做上述詳細輸血前檢查，可緊急輸注O型濃縮紅細胞、添加劑紅細胞或洗滌紅細胞。,自身免疫性溶血性貧血(AIHA)輸血,自免溶貧檢測同種抗體臨床意義（1）檢測患者血清中同種抗體是非常重

55、要的，但血清學實驗中既困難又耗時（2）與自身抗體相比，同種抗體更可能引起嚴重的溶血性輸血反應（3）具有妊娠史和輸血史更可能存在同種抗體，無妊娠史和輸血史不可能產生同種抗體,自身免疫性溶血性貧血(AIHA)輸血,血液交叉配合試驗不能保證供血者和患者的相容性（1）患者血清中常含有全凝集性自身抗體，能與所有供血者的紅細胞起反應（2）患者血清中自身抗體可掩蓋紅細胞同種抗體的存在，后者能激發(fā)輸入的紅細胞發(fā)生血管內溶血,溫抗體型自免溶貧W

56、AIHA患者緊急輸血的處理原則,只要有正當理由，即使交叉配血不合，患者仍需輸血治療醫(yī)院最容易犯的錯誤是不愿意為病人輸血，即使患者已經重度貧血。要與臨床醫(yī)生充分溝通共同承擔風險： 醫(yī)生向患者傳遞的信息是：“我們已經試著通過排除同種抗體的影響（選擇對應抗體陰性的血液）來盡可能降低遲發(fā)型溶血性反應的發(fā)生。因自身抗體攻擊供者紅細胞，使得輸入的紅細胞壽命縮短，但是不大可能發(fā)生嚴重的急性溶血性反應”,溫抗體型自免溶貧WAIHA患者緊急輸血

57、的處理原則,重型WAIHA的輸血指征：1、如果病程進展緩慢，年輕患者血紅蛋白維持在4g/dl以上即可，他們通常能耐受重度貧血2、沒有心血管病的老年患者血紅蛋白維持在6g/dl以上3、不要等到病人狀態(tài)不穩(wěn)定時才輸血4、若患者已神志不清，則立即輸血（可能輸注不相容的血液）,溫抗體型自免溶貧WAIHA患者緊急輸血的處理原則,重型WAIHA血液制品的選擇：小包裝濾白紅細胞有冷自身抗體的使用血液加溫器可能輸注不相容血液血液代用品