1、甲狀腺疾病超聲診斷,復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 周寧明,解剖概要,位置：甲狀腺位于頸前部，分為左右兩側(cè)葉及峽部；左、右兩側(cè)葉形似盾牌，貼附在甲狀軟骨、喉及氣管上部的前面和兩側(cè) ，峽部位于第2~4氣管軟骨環(huán)前方，與左右葉連接，左右葉內(nèi)側(cè)為氣管，外側(cè)為頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈。組織結(jié)構(gòu)：甲狀腺由許多圓形或橢圓形的濾泡組成小葉，每個(gè)小葉內(nèi)有20~40個(gè)濾泡，濾泡內(nèi)含有膠狀物質(zhì)，濾泡間有豐富的血管竇及纖維組織。,血 供,動(dòng)脈

2、甲狀腺上動(dòng)脈起于頸外動(dòng)脈起始部，在甲狀腺上極分支后進(jìn)入腺體實(shí)質(zhì)。甲狀腺下動(dòng)脈起于鎖骨動(dòng)脈的甲狀頸干。約有10%的人有甲狀最下動(dòng)脈，由主動(dòng)脈弓發(fā)出在中線進(jìn)入甲狀腺。,靜脈靜脈引流從濾泡周圍的靜脈叢開(kāi)始。甲狀腺上、中靜脈→頸內(nèi)靜脈。甲狀腺下靜脈→無(wú)名靜脈。解剖值：縱徑（上下長(zhǎng)徑）30～60mm，寬徑（左右徑）20～30mm，厚度10～20mm。,探查方法,方法：直接法用高頻（5～16MHz）探頭，間接掃查加水囊。頸部?jī)蓚?cè)縱向掃

3、查：顯示甲狀腺完整的上、下極，為最大長(zhǎng)徑，橫向掃查：應(yīng)從上至下逐漸移行，在甲狀腺外側(cè)緣顯示頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈，橫斷面水平內(nèi)側(cè)為氣管處測(cè)量甲狀腺的左右徑和前后徑。于正中橫掃探查峽部。體位：仰臥位頭向后仰或肩下墊薄枕，充分暴露頸部，必要時(shí)略向左右微偏。觀察內(nèi)容：甲狀腺左右葉及峽部的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲及鄰近組織結(jié)構(gòu)，血流信號(hào)。,正常甲狀腺聲像圖,甲狀腺形態(tài)：縱切面顯示甲狀腺長(zhǎng)徑形狀似牛角形，上極偏尖，下極較圓鈍，中部最寬。橫向掃查從上至

4、下，中部最寬，內(nèi)側(cè)為氣管，外側(cè)為頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈橫斷面，甲狀腺橫斷面酷似三角形，邊緣規(guī)整，邊界清楚。內(nèi)部回聲：正常甲狀腺實(shí)質(zhì)呈中等回聲，分布均勻，內(nèi)伴有血管無(wú)回聲。周邊與毗鄰結(jié)構(gòu)界限清楚。超聲測(cè)值：長(zhǎng)徑：40~55mm，寬徑及前后徑為15~ 25mm，峽部厚2~3mm。甲狀腺上下動(dòng)脈內(nèi)徑<2.0mm，峰值速22~33cm/s（<30cm/s），RI= 0.57~ 0.65。,正常甲狀腺,病理性甲狀腺聲像圖,甲狀腺腫：彌

5、漫性甲狀腺腫(甲亢) 、單純性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。甲狀腺炎：急性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴（瘤）性甲狀腺炎、侵襲性甲狀腺炎甲狀腺腫瘤：甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊性腫塊、甲狀腺癌。甲狀腺機(jī)能減退：原發(fā)性和亞臨床性。,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(甲亢),原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)多有眼球突出，亦稱突眼性甲狀腺腫 。病理、病因：垂體促甲狀腺素分泌增多，導(dǎo)致甲狀腺組織增生，機(jī)能亢進(jìn)。聲像圖：雙側(cè)甲狀腺呈基本對(duì)稱性增大，邊緣光整，實(shí)質(zhì)光點(diǎn)細(xì)小或略

6、增粗，分布尚均勻，多呈中等回聲。CDFI：實(shí)質(zhì)內(nèi)血流極豐富，形容為“火海征”或“海島征”。甲狀腺上動(dòng)脈內(nèi)徑可增寬，常>0.2cm,最高流速可達(dá)60～150cm／s左右，RI>0.50。,甲 亢,甲 亢,甲 亢,單純性甲狀腺腫,又稱地方性甲狀腺腫，青春期多見(jiàn) 。病理、病因：由于缺碘、甲狀腺呈代償性增生、腫大。病理上分三期：增生期、膠質(zhì)儲(chǔ)積靜止期、結(jié)節(jié)期。聲像圖：甲狀腺雙側(cè)呈不同程度的對(duì)

7、稱性或不對(duì)稱腫大，由于濾泡高度擴(kuò)張，已失去正常結(jié)構(gòu)，而出現(xiàn)邊界不清之低回聲或無(wú)回聲（濾泡內(nèi)充滿膠質(zhì)物），腫大的甲狀腺可比正常增大3~10倍。CDFI：腺體內(nèi)可見(jiàn)散在點(diǎn)狀血流信號(hào)。亦有報(bào)導(dǎo)血流偏少。甲狀腺上、下動(dòng)脈內(nèi)徑亦無(wú)明顯改變。,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,常由單純性甲狀腺腫發(fā)展而來(lái) 病理、病因：漫性甲狀腺?gòu)浤[或地方性甲狀腺腫反復(fù)增生形成纖維組織包繞的結(jié)節(jié)，并非腫瘤。聲像圖：甲狀腺呈非對(duì)稱性增大，結(jié)節(jié)發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)，單個(gè)或多個(gè)，結(jié)節(jié)呈圓形

8、或橢圓形，大結(jié)節(jié)可導(dǎo)致甲狀腺形態(tài)失常。內(nèi)部回聲偏低或偏強(qiáng)，欠均勻，部分出現(xiàn)液性暗區(qū)，結(jié)節(jié)的邊界尚清，其周邊及無(wú)結(jié)節(jié)處的甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲增粗，欠均勻。CDFI：結(jié)節(jié)周邊見(jiàn)血管穿行或繞行，結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號(hào)不明顯，余處血流亦無(wú)明顯增多，如伴有甲亢，則血流極豐富。,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,結(jié)甲伴纖維化,急性甲狀腺炎,病因：多為頸部、上呼吸道感染擴(kuò)展而來(lái)，少數(shù)為血行性感染。聲像圖：甲狀腺單側(cè)或雙側(cè)呈彌漫性腫大，內(nèi)部回聲偏低，分布欠均勻，如出現(xiàn)散在不規(guī)則

9、無(wú)回聲，則提示膿腫形成或稱化膿性甲狀腺炎。CDFI：急性炎癥期血流明顯增多，無(wú)回聲內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。,甲狀腺膿腫,亞急性甲狀腺炎,病因：多見(jiàn)于20~60歲的女性，可能為病毒過(guò)敏反應(yīng)所致。白細(xì)胞升高，T3 、T4升高，血沉加快。聲像圖：甲狀腺雙側(cè)中度彌漫性增大。早期回聲偏低均勻或欠均勻，繼而回聲增高，分布不均勻，并可見(jiàn)強(qiáng)回聲的鈣化點(diǎn)。病程長(zhǎng)而不愈時(shí)常可出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)性病灶。本病特征為患側(cè)甲狀腺與其接近的頸前肌之間的間隙消失，或見(jiàn)低回聲

10、帶。CDFI：甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)血流無(wú)明顯增多，出現(xiàn)結(jié)節(jié)病灶后，病灶周邊血流較豐富，而內(nèi)部無(wú)明顯血流信號(hào)。,慢性淋巴性甲狀腺炎（橋本氏病）,病因： 自身抗體明顯升高，稱自體免疫性甲狀腺炎，是甲狀腺炎中最常見(jiàn)的，40歲以上的女性多見(jiàn)（95%）。聲像圖： 雙側(cè)甲狀腺出現(xiàn)彌漫性對(duì)稱或不對(duì)稱不同程度腫大，峽部尤為明顯，邊緣尚光整。實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲增粗，偏低，分布不均勻，或伴局灶性低回聲。根據(jù)病變回聲不同可分為兩類：淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的濾泡呈

11、低回聲區(qū)，腺體間有回聲較強(qiáng)的纖維組織；在似為正常的甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)片狀低回聲，酷似腫塊，但邊界不清，此類應(yīng)與甲癌鑒別，如果峽部明顯腫大而無(wú)腫塊應(yīng)考慮本病。,CDFI：本病血流信號(hào)無(wú)明顯增多，為低速低阻血流頻譜圖。甲狀腺上動(dòng)脈內(nèi)徑增寬達(dá)5~10mm（正常2~2.5mm）。如合并甲亢，則血流信號(hào)極豐富，峰值速加快。鑒別診斷：本病應(yīng)與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲癌鑒別。,橋 本,侵襲性（纖維性）甲狀腺炎,又稱木樣甲狀腺炎或硬化性甲狀腺炎病因不明，

12、病理上是先為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而纖維組織增聲。聲像圖：甲狀腺單葉或單葉的一部分，也可是甲狀腺全部腫大，內(nèi)部回聲偏低且不均勻，或呈網(wǎng)絡(luò)狀，亦可出現(xiàn)邊界欠清的結(jié)節(jié)性病灶，有假包膜。CDFI：血流信號(hào)少。,甲狀腺腺瘤,病理、病因： 組織學(xué)分為三類：濾泡性腺瘤、乳頭狀腺瘤（乳頭狀囊腺瘤）、非典型腺病。聲像圖： 甲狀腺不大或局限性增大，腫塊呈圓形、橢圓形，邊界清楚，邊緣規(guī)則似見(jiàn)包膜光帶，腫塊呈實(shí)質(zhì)性低中等回聲，分布均勻。病程長(zhǎng)

13、者，回聲強(qiáng)弱不等分布不均或有局灶性低回聲或無(wú)回聲，乳頭狀囊腺瘤則瘤體內(nèi)出現(xiàn)乳頭樣實(shí)塊，突向腔內(nèi)，腔內(nèi)出現(xiàn)液性暗區(qū)。,CDFI： 腺瘤周邊的聲暈處可見(jiàn)豐富的動(dòng)靜脈血流信號(hào)。鑒別診斷：多發(fā)性腺瘤應(yīng)與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫鑒別，前者腺瘤周邊及余處為正常甲狀腺組織，后者結(jié)節(jié)周邊及余處甲狀腺回聲增粗且不均勻。其次應(yīng)與甲癌鑒別，當(dāng)腫塊內(nèi)出現(xiàn)豐富動(dòng)脈血流信號(hào)時(shí)，應(yīng)考慮惡變或甲癌。,甲狀腺腺瘤,甲瘤囊性變,甲瘤囊性變,甲狀腺囊性腫塊,病因、病理：

14、單純性囊腫、囊腺瘤、甲狀腺癌囊性變、出血性囊腫。聲像圖：?jiǎn)渭冃阅夷[：邊緣光滑，邊界清楚，囊內(nèi)暗區(qū)透聲好，后方增強(qiáng)效應(yīng)。囊腺瘤：多呈圓形或類圓形，邊界尚清，內(nèi)部可有部分實(shí)質(zhì)回聲，暗區(qū)內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀或帶狀回聲。甲狀腺癌囊性變：腫瘤內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則或乳頭狀實(shí)質(zhì)回聲，囊壁不規(guī)則增厚。出血性囊腫：腫瘤出血或外傷性出血，暗區(qū)邊緣不規(guī)則，內(nèi)有光點(diǎn)或光帶。,CDFI：?jiǎn)渭冃阅夷[囊內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，周邊有較豐富的血流信號(hào)。另三種腫塊內(nèi)實(shí)質(zhì)部分可見(jiàn)少許血流信號(hào)

15、，周邊有較豐富的血流信號(hào)。鑒別診斷：?jiǎn)渭冃阅夷[較好診斷，其余三種應(yīng)結(jié)合甲狀腺總體改變及臨床綜合分析。,甲狀腺乳頭狀瘤,甲狀腺乳頭狀瘤,甲狀腺巨大囊性病變,甲狀腺囊腺瘤,甲狀腺囊腺瘤？,結(jié)甲囊性變,俯臥,左側(cè)臥,甲狀腺囊腫伴膠質(zhì)鈣化,甲狀腺囊腫,甲狀腺癌,病理分型：甲狀腺癌一般分為分化型甲狀腺癌包括甲狀腺乳頭狀(微小)癌和甲狀腺濾泡狀癌，低分化型甲狀腺癌如髓樣癌和未分化型甲狀腺癌，還有一些少見(jiàn)的惡性腫瘤，如甲狀腺淋巴瘤，甲狀腺轉(zhuǎn)移癌及

16、甲狀腺鱗癌等。其中，甲狀腺乳頭狀癌的比例約為90%，甲狀腺濾泡狀癌的比例約為5%，甲狀腺髓樣癌的比例約為4%，其余為甲狀腺未分化癌等其他惡性腫瘤。,甲狀腺癌,聲像圖：甲狀腺呈非對(duì)稱性或局限性腫大。甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)探及異常腫塊，邊緣不規(guī)則，邊界欠清，腫塊大者可使甲狀腺形態(tài)失常。腫塊內(nèi)部回聲偏低，分布不均勻，或強(qiáng)弱不等，如有變性或出血，可見(jiàn)不規(guī)則無(wú)回聲暗區(qū)。腫塊后方可出現(xiàn)衰減效應(yīng)。腫塊內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方可伴聲影。CDFI： 腫瘤

17、內(nèi)部有豐富的血流信號(hào)，并可見(jiàn)新生血管呈線狀，腫塊周邊亦可見(jiàn)較豐富的血流信號(hào)，峰值速常>30cm/s，RI值無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值。,甲狀腺乳頭狀癌,甲狀腺機(jī)能減退,原發(fā)性甲狀腺功能減退：病因及臨床：甲狀腺素合成不足， T3 、T4↓，TSH↑,腺泡大部分被纖維組織代替，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，殘余腺泡內(nèi)含膠質(zhì)少。聲像圖：甲狀腺縮小，邊緣不光滑，邊界不清，內(nèi)部回聲偏低但不均勻，有時(shí)呈網(wǎng)絡(luò)樣（為組織玻璃樣變或淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）。CDFI：甲狀腺實(shí)質(zhì)

18、內(nèi)血流信號(hào)減少，僅有星點(diǎn)狀或短線狀血流信號(hào)，多為靜脈頻譜。甲狀腺上動(dòng)脈峰值降低15~20cm/s（正常20~25cm/s），這是由甲狀腺萎縮血管變細(xì)所致。,亞臨床甲狀腺功能低下,病因或臨床：多數(shù)由于缺碘、缺硒所致，部分手術(shù)切除過(guò)多或放療所致。 TSH↑， T4略偏低。聲像圖：甲狀腺形態(tài)飽滿，呈不同程度增大，內(nèi)部回聲粗而低，一般無(wú)結(jié)節(jié)。如果手術(shù)后所致，常為頸部?jī)H能找到部分（小范圍）的甲狀腺組織。放療后的甲狀腺大多數(shù)偏小，回聲增強(qiáng)且不均勻

19、（腺泡萎縮，纖維增生）。CDFI：以往認(rèn)為甲低者血流信號(hào)減少，近來(lái)有不少報(bào)導(dǎo)甲低者部分血流信號(hào)增多，且呈動(dòng)脈型，部分還出現(xiàn)類似“火海征”的血流信號(hào)。但手術(shù)后殘留甲狀腺及放療后的甲狀腺內(nèi)大多數(shù)是血流信號(hào)減少。,甲舌囊腫,甲狀旁腺,解剖生理,上一對(duì)：甲狀腺左右葉背面，咽與食管交界水 平。 下一對(duì)：左右側(cè)葉后緣的下部。少數(shù)位于頸側(cè)肌肉、胸骨上窩、縱膈等。分泌甲狀旁腺激素（PTH），調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣、

20、磷代謝，促進(jìn)腎小管對(duì)鈣的重吸收和磷的排泄。正常值：長(zhǎng)5～6mm，寬3～4mm，厚1～2mm。,,兩對(duì),正常聲像圖,正常情況下，因甲狀旁腺小而深，回聲偏低故不易顯示。甲狀旁腺周圍纖維束、筋膜、頸部肌肉致使識(shí)別困難。,異常甲狀旁腺聲像圖,甲狀旁腺瘤：80~90%甲狀旁腺亢進(jìn)的病人有腺瘤。常為單個(gè)。甲狀腺后緣探及一圓形、橢圓形、長(zhǎng)方形、三角形、子彈形等低回聲區(qū)，內(nèi)部回聲均勻或欠均勻，邊界清楚，患側(cè)頸長(zhǎng)肌明顯腫大。CDFI：可見(jiàn)腺瘤

21、前緣及周邊有豐富血流信號(hào)環(huán)繞。甲狀旁腺增生：增生的甲狀旁腺可單個(gè)或多個(gè)同時(shí)增生，超聲顯示2~4個(gè)增大的甲旁腺，回聲偏低或稍強(qiáng)，邊緣欠規(guī)則。,甲旁腺癌：少見(jiàn)，腫塊呈分葉狀或圓形，邊緣不規(guī)則，邊界欠清，內(nèi)部回聲偏低，分布不均勻，還可伴鈣化點(diǎn)。甲旁腺囊腫：約70%為非功能性，囊腫邊界清楚，邊緣規(guī)則。,甲狀旁腺瘤,超聲診斷的假陽(yáng)性和假陰性,假陽(yáng)性：胸腺位于頸長(zhǎng)肌的前方，頸淋巴結(jié)，食管、甲狀腺結(jié)節(jié)、頸部肌肉斷面。假陰性：增生的甲旁腺較小，腺

22、瘤異位，頸部短肥或頸部有手術(shù)疤痕。超聲診斷甲狀旁腺疾病有較大的局限性，仔細(xì)探查，結(jié)合臨床，不可武斷。,鑒別診斷,甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的彩超鑒別,一般認(rèn)為純囊性、多發(fā)結(jié)節(jié)、回聲偏強(qiáng)的為良性。惡性多數(shù)回聲偏低且形態(tài)不規(guī)則。甲狀腺腫塊內(nèi)鈣化物的多少、形態(tài)有助于對(duì)良惡性的鑒別。鈣化物呈團(tuán)狀、片狀、條狀或弧形常為良性。鈣化強(qiáng)回聲呈為粒樣、沙粒樣者往往為惡性。甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)小低回聲或稍強(qiáng)回聲小病灶時(shí)亦應(yīng)警惕甲癌的一種表現(xiàn)。兩葉或一葉良惡

23、性病變可同時(shí)出現(xiàn)。,彩超對(duì)發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移非常方便也比較敏感。由于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)多位于甲狀腺后方且直徑很小，一般頸部彩超難于發(fā)現(xiàn)；但如果彩超發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)有腫大的淋巴結(jié)，排除橋本氏甲狀腺炎所致外就要考慮轉(zhuǎn)移可能。而頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)相對(duì)比較表淺，彩超檢出率較高。如果彩超發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)消失，且出現(xiàn)鈣化或液化，同時(shí)淋巴結(jié)血供豐富，就要高度懷疑有轉(zhuǎn)移。,甲狀腺癌,,甲狀腺癌,CDFI：結(jié)節(jié)內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)，周邊有血流信號(hào)，常為良性，團(tuán)塊