1、三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療,張玉海,解放軍第 309 醫(yī)院放療科,概 述,調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）—— 精確的治療過(guò)程。新加速器，新計(jì)劃系統(tǒng)，新放療技術(shù) —— 提出新的要求制定一個(gè)在絕大多數(shù)情況下可用的具體實(shí)施程序，或稱(chēng)為執(zhí)行模板是非常有效的措施。,IMRT放療的基本流程,建立有效的工作流程，能夠保證從圖象數(shù)據(jù)獲取、治療計(jì)劃制訂到實(shí)際治療過(guò)程中每一個(gè)環(huán)節(jié)都最大限度地避免出錯(cuò)。醫(yī)師、物理師、技師在IMRT過(guò)程中，按其先后順序完成各自的部分，并

2、且能檢查出某一部分可能的錯(cuò)誤。要求每一個(gè)環(huán)節(jié)都有相應(yīng)的文檔，使每一個(gè)參與治療過(guò)程的人員可以根據(jù)自己的角色填寫(xiě)相應(yīng)的部分，從而擔(dān)負(fù)起各自的責(zé)任。,患者選擇,三維適形（3D-CRT）治療小體積、形狀比較規(guī)則、沿人體縱軸方向變化不大的凸形靶區(qū)多個(gè)適形射野，配合使用楔形板，調(diào)整射野權(quán)重，有可能使劑量分布的形狀與靶區(qū)形狀一致。,調(diào)強(qiáng)（IMRT）治療靶區(qū)很大、形狀不規(guī)則，而且沿患者縱軸方向扭曲時(shí)，如食管、氣管等部位的腫瘤。病變周?chē)泻芏嘀?/p>

3、要器官、靶區(qū)呈凹形，如宮頸癌、鼻咽癌等。必須用較大且較復(fù)雜的適形照射野才能達(dá)到治療目的，這時(shí)必須采用調(diào)強(qiáng)技術(shù)。,患者選擇（IMRT）,體位固定,精確治療對(duì)體位固定的要求非常嚴(yán)格，它必須保證患者從腫瘤定位到計(jì)劃設(shè)計(jì)、模擬、確認(rèn)、驗(yàn)證及每天重復(fù)治療的整個(gè)過(guò)程中，患者體位嚴(yán)格一致。 通常體位固定是在CT模擬機(jī)下進(jìn)行的，由于我科無(wú)CT模擬機(jī)，因此，體位固定在模擬機(jī)室進(jìn)行。,體位固定,體位固定具體過(guò)程是：根據(jù)腫瘤部位，床上放置相

4、應(yīng)的頭膜或體膜固定板，借助激光燈將固定板放正。患者躺在板上，扣上熱塑膜冷卻成形。取下熱塑膜，要求病人保持體位不動(dòng)，移動(dòng)床使兩側(cè)激光燈與固定板上的某一固定刻度（如20cm）重合，根據(jù)激光在體表的位置，在患者體表標(biāo)記三個(gè)“+”標(biāo)記。,CT掃描,根據(jù)靶區(qū)位置對(duì)相應(yīng)部位進(jìn)行增強(qiáng)掃描，通常頭部層厚最好為3mm，體部層厚為5mm。其過(guò)程為：首先安裝定位用床板，開(kāi)啟激光燈，初始化置零位。然后將體膜固定板置于PET-CT床上，依據(jù)激光燈將板放正

5、。患者躺在板上，前后、上下移動(dòng)床，左右調(diào)整患者體位，使激光線、患者體表“+”字線，以及固定板上的刻度（如20cm）重合后，扣上體膜。調(diào)整進(jìn)出床位置，使激光線落在靶區(qū)附近，依據(jù)激光線在頭膜或體膜上的“+”字，貼上“+”字標(biāo)記線，并貼上鉛標(biāo)記點(diǎn)。進(jìn)行3-5mm的薄層掃描。,CT掃描,靶區(qū)和危及器官勾畫(huà),獲得病人的CT數(shù)據(jù)以后，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)將CT圖像傳送到三維治療計(jì)劃系統(tǒng)中。物理師對(duì)CT圖像進(jìn)行三維重建以后，由醫(yī)生勾畫(huà)靶區(qū)，由醫(yī)生或物理師勾

6、畫(huà)危及器官。 靶區(qū)和危及器官的勾畫(huà)是一個(gè)很耗時(shí)間的過(guò)程。為了實(shí)現(xiàn)IMRT治療計(jì)劃的最優(yōu)化，一些在其它放療方式下不需要畫(huà)出的組織也必須被畫(huà)出來(lái)。如果一些靶區(qū)和組織在CT圖象中很難分辨出來(lái)，可以將MRI或PET等多種模式的圖像與CT融合，幫助腫瘤醫(yī)師勾畫(huà)。,靶區(qū)和危及器官勾畫(huà),靶區(qū)勾畫(huà)：GTV 原發(fā)腫瘤和可能的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CTV 包括GTV和必須消除的亞臨床病灶PTV 包括CTV同時(shí)考慮器官運(yùn)動(dòng)和擺位誤差,靶區(qū)和危及

7、器官勾畫(huà),危及器官勾畫(huà)： 通常需要勾畫(huà)的危及器官有：腦干、晶體、視神經(jīng)、腮腺、脊髓、肺、心臟、肝、腎、小腸、膀胱、直腸等，因?yàn)檫@些組織和器官受損傷將會(huì)給病人帶來(lái)嚴(yán)重后果。如果是物理師勾畫(huà)危及器官，需要醫(yī)生最后確認(rèn)。,醫(yī)生勾畫(huà)完靶區(qū)以后，提交包含靶區(qū)處方劑量和正常器官的耐受劑量等信息的計(jì)劃單。,計(jì)劃制訂,考慮到擺位的不確定性和內(nèi)部器官可能的移動(dòng)，需要擴(kuò)展CTV形成PTV，而真正用來(lái)進(jìn)行IMRT治療計(jì)劃的靶區(qū)是PTV。 由于

8、IMRT的劑量分布梯度比其他治療方式都大，所以如何擴(kuò)展CTV到PTV也有不同的標(biāo)準(zhǔn)，最好的選擇是參考最近的臨床研究文獻(xiàn)并基于醫(yī)師本人的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇。當(dāng)PTV和重要組織勾畫(huà)完畢后，物理師將根據(jù)醫(yī)生提交的計(jì)劃單，設(shè)定射束的數(shù)量、方向、能量及其它各種參數(shù)，開(kāi)始IMRT治療計(jì)劃的制定。,計(jì)劃評(píng)估,評(píng)估IMRT治療計(jì)劃可以從定性和定量?jī)蓚€(gè)方面來(lái)進(jìn)行。 PTV和正常組織的DVH——定量評(píng)估 劑量分布的適形度及劑量冷點(diǎn)和熱點(diǎn)的分布——定性評(píng)估。

9、 PTV的最大劑量不超過(guò)處方量的115%，最小量不低于處方量的95%，對(duì)于三維適形計(jì)劃最大量不超過(guò)處方量的107%。 對(duì)于靶區(qū)的適形度一般要求80%的劑量線較好地包繞靶區(qū)。 對(duì)于危及器官的受量不能超過(guò)限值，如果超過(guò)則需要調(diào)整優(yōu)化參數(shù)，爭(zhēng)取滿(mǎn)足臨床要求。,計(jì)劃評(píng)估,當(dāng)醫(yī)生和物理師確認(rèn)一個(gè)計(jì)劃以后，物理師打印一份完整的治療計(jì)劃，包括射野參數(shù)，靶區(qū)劑量、分次方式不同層面的劑量分布，靶區(qū)和危及器官的DVH圖。,質(zhì)量保證,接下來(lái)，針對(duì)每一個(gè)病

10、人調(diào)強(qiáng)治療計(jì)劃進(jìn)行QA，就是用實(shí)際測(cè)量的方式來(lái)驗(yàn)證治療計(jì)劃的計(jì)算結(jié)果。 調(diào)強(qiáng)放療劑量驗(yàn)證的內(nèi)容包括：等劑量分布的驗(yàn)證和等中心絕對(duì)劑量的驗(yàn)證。,驗(yàn)證的過(guò)程是：,驗(yàn)證的要求是：,體位確認(rèn),無(wú)論計(jì)劃設(shè)定的等中心位置是否相對(duì)體表標(biāo)記發(fā)生了移動(dòng)，治療之前，患者都需要回到CT模擬機(jī)或常規(guī)模擬機(jī)上重新校位，確認(rèn)計(jì)劃設(shè)定的等中心與實(shí)際治療的等中心（加速器的等中心）重合。,體位確認(rèn),利用模擬機(jī)進(jìn)行體位確認(rèn)的具體過(guò)程是： 患者嚴(yán)格重復(fù)定位時(shí)的體位

11、躺好，扣上體膜。移動(dòng)床使激光線對(duì)準(zhǔn)體膜上的“+”字標(biāo)記線。 根據(jù)計(jì)劃給出的數(shù)據(jù)（如：進(jìn)或出床 Z cm，升或降床 Y cm,左移或右移床 X cm）來(lái)調(diào)整床的位置，使計(jì)劃等中心與激光線的中心（加速器等中心）重合。 到位以后，比較來(lái)自計(jì)劃的DRR圖與來(lái)自模擬機(jī)的射野驗(yàn)證片兩者的符合情況。通常選擇 0°和 270°機(jī)架角拍驗(yàn)證片。,體位確認(rèn),體位確認(rèn),深度驗(yàn)證。驗(yàn)證射野中心軸在體表的入射點(diǎn)到射野中心的距離，即等于(S

12、AD-SSD)。在 0°野時(shí)，打開(kāi)距離燈，讀出SSD值，（100-SSD）就是從體表到等中心點(diǎn)的深度，即可驗(yàn)證該深度與計(jì)劃給出的在中心層面的深度值A(chǔ)O是否一致。,體位確認(rèn),利用CT模擬機(jī)進(jìn)行體位確認(rèn)的具體過(guò)程是： 開(kāi)啟激光燈并初始化置零位?；颊邍?yán)格重復(fù)定位時(shí)的體位躺好，扣上體膜。移動(dòng)床使激光線對(duì)準(zhǔn)體膜上的“+”字標(biāo)記線。 根據(jù)計(jì)劃給出的數(shù)據(jù)（如：進(jìn)或出床 Z cm，升或降床 Y cm,左移或右移床 X cm）來(lái)調(diào)整激光線的

13、位置。 到位以后，在新的位置貼上“+”字標(biāo)記，并貼上鉛點(diǎn)。 進(jìn)床，使鉛點(diǎn)所在的層面與CT掃描層面（借助PET-CT內(nèi)部激光線）重合，掃描一層。 由醫(yī)生確認(rèn)該層面是否與計(jì)劃等中心層面一致。必要時(shí)作適當(dāng)調(diào)整。,體位確認(rèn),以上驗(yàn)證通過(guò)以后，說(shuō)明實(shí)際中心與計(jì)劃中心重合。新的標(biāo)記點(diǎn)就是以后擺位治療的參考點(diǎn)。原標(biāo)記點(diǎn)去掉。,實(shí)施治療,治療前的體位驗(yàn)證是放射治療質(zhì)量保證的一項(xiàng)重要內(nèi)容。通?；颊叩谝淮沃委熐昂椭委熯^(guò)程中至少每周一次拍攝射野片或采集

14、射野影像。方式可以采用Varian加速器的EPID或OBI影像系統(tǒng)。,實(shí)施治療,治療前的體位驗(yàn)證是放射治療質(zhì)量保證的一項(xiàng)重要內(nèi)容。圖像的匹配過(guò)程由主管醫(yī)生完成。圖像驗(yàn)證完成以后，技術(shù)員就可以實(shí)施治療了。治療實(shí)施過(guò)程可以參考操作規(guī)范。  第一次治療醫(yī)生、物理師和技師都應(yīng)該參加。拍射野片應(yīng)該有醫(yī)生參加，其他時(shí)間主要是技師負(fù)責(zé)。,以上介紹了三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療的基本過(guò)程。在這過(guò)程中，需要醫(yī)生、物理師和技師各司其責(zé)，密切配

15、合，只有這樣，才能有效地保證患者的治療質(zhì)量。,1st example: Incorrect manual parameter transfer (UK) 手工治療參數(shù)的錯(cuò)誤傳輸2nd example: Reversal of images (USA) 圖像反轉(zhuǎn)3rd example: Inappropriate measuring devi

16、ce (France) 測(cè)量裝置不妥，誤差偏大4th example: Erroneous calculation for soft wedges (France) 動(dòng)態(tài)楔形參數(shù)偏差5th example: Incorrect IMRT planning (USA) IMRT計(jì)劃錯(cuò)誤,Newer