1、餐后血糖監(jiān)測的意義、臨床應用及其爭議,潘長玉解放軍總醫(yī)院2003-10-12,糖尿病治療的目的,2 型DM患病率呈全球性增加糖尿病對健康的危害主要是心血管病.71% 2型 DM有高血壓 40% 2 型DM 發(fā)生微量白蛋白尿在5 -10 年中, 50% 的上述病人將有蛋白尿,腎衰 達到接近正常的血糖控制預防或延緩微血管和大血管并發(fā)癥,控制血糖的標準,血糖控制：HbA1cHbA1c反映餐前和餐后血糖水平空腹血糖 (FP

2、G):反映外周胰島素抵抗和肝糖輸出過多FPG降至正常是整體血糖得到控制的良好標志一般常規(guī)使用HbA1c 和FPG來估計血糖控制狀況,FPG或PPG與HbA1c的關(guān)系,Avignon A et al. Diabetes Care 1997;20:1822–6,HbA1c » FPG + PPG,20151050,456789101112,HbA1c,血糖（mmol/L),HbA1c 與空腹和 2小時血

3、糖,流行病學方面,PPH是2型糖尿病的早期異常，如IGTPPG升高與微血管和大血管并發(fā)癥有關(guān),2型糖尿病的3個階段,1.Warram J,et al:Ann Intem Med 1990,113:909-9152.Mitrakou A,et al: N Engl J Med 1992,326:22-293.Ninneen SF: Diabetic Med 1997,14(suppl 3):s19-s24,餐后高血糖與心血管死亡的關(guān)

4、系,,,,DECODE 19991,太平洋和印度洋 19992,Funagata糖尿病研究 19993,白廳, 巴黎和赫爾辛基研究 19984,糖尿病干預研究19965,Rancho–Bernardo Study 19986,餐后血糖,檀香山心臟研究19877,心血管 死亡,4 Balkau B et al. Diabetes Care 19985 Hanefeld M et al. Diabetologia 1996

5、6 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 19987 Donahue R. Diabetes 1987,1 DECODE Study Group. Lancet 19992 Shaw J et al. Diabetologia 19993 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999,10,,餐后血糖升高與心血管疾病風險(1),,Donahue RP, et al.

6、 Diabetes. 1987,36:689Hanefeld M, et al. Diabet Med. 1997,14:S6Tominaga M, et al. Diabetes Care. 1999, 22:920,餐后血糖升高與CVD風險(2),餐后血糖升高與CVD風險(3),,DECODE: 死亡率隨訪,位于歐洲的13 個中心25,364 名受試者入選時不了解葡萄糖耐量情況1,275 名患者入選前已被診斷為糖尿病最長

7、隨訪時間為20年(平均7.3 年)13 個研究為男性患者(132,785 個患者年) and6 個研究為女性患者(48,900 個患者年)是關(guān)于高血糖的規(guī)模最大的前瞻性研究,DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621,14,,4,0003,0002,0001,0000,43210,患者數(shù),心血管死亡相對風險系數(shù),02468101214161820,餐后

8、2小時血糖 (mmol/l),Y=0.71179+0.20777 X,心血管疾病死亡危險隨餐后2小時血糖的升高而增加,DECODE study group, Diabetes Care. 2003;26(3):688-96.,15,,中國大慶研究 (IGT) 519 NGT 577 IGT 0.4% 對照 4% IGT,,ECG 呈冠心病改變,IGT 與心血管風險,Diabetes Care 1993:16.1

9、50-156,IGT和NGT的代謝指標,Pan CY et al Chin J Endocrinol & Metab. 1997; 13 (4),基線冠心病和心肌梗塞的患病率,Compared with NGT * P<0.05， ** P<0.01,解放軍總醫(yī)院研究,基線時高血壓和腦血管病患病率,Comparied with NGT * P<0.05， ** P<0.01,解放軍總醫(yī)院研究,Cumula

10、tive survival rate from CVD,,Cox’s hazard model of mortality,Individuals with IGT or DM are at high risk for CVD: Study in diabetic elderly people in 301 hospital,IGT and atherosclerosis: a study from 301 hospital,*,*,*,

11、?,?,?,IGT,NGT,DM,IGT,IGT,NGT,NGT,DM,DM,n=97(NGT), 51(IGT),73(DM)Adjusted by age and sex* P<0.05, ?P<0.005, v.s. NGT,臨床實踐方面,監(jiān)測和干預PPG能夠改善臨床后果嗎？證據(jù)何在？,PPG 與妊娠,對妊娠婦女進行PPG監(jiān)測和治療取得的效果優(yōu)于非妊娠糖尿病人妊娠糖尿?。℅DM) 兩種血糖監(jiān)測方案 餐前

12、監(jiān)測:每餐前和睡前 餐后監(jiān)測;早餐前及每餐后1小時 病人每周門診一次 血糖控制目標： FPG 3.3–5.0 mmol/l 每餐前3.3–8.8 mmol/l 每餐后<7.8 mmol/l,De Veciana et al. N Engl

13、J Med 1995;333:1237–41,血糖控制與妊娠后果,De Veciana et al. N Engl J Med 1995;333:1237–41,妊娠糖尿病,GDM治療：控制餐后血糖比控制餐前血糖可以使血糖控制更好進行P PG監(jiān)測還能使病人更了解飲食、日?；顒优c血糖的關(guān)系,De Veciana et al. N Engl J Med 1995;333:1237–41,干預研究：2型糖尿病的年發(fā)病率,,,,阿卡波糖降低危

14、險,,,,91% p=0.0226,,心肌梗塞事件降低,,34% p=0.0059,,高血壓事件降低,,49% p=0.0326,,任一心血管事件降低,27,IGT臨床終點研究*,*以發(fā)病率和死亡率為主要觀察終點,ADA的立場聲明：餐后高血糖的定義,峰值血糖的幅度和時相取決于諸多因素進餐時間食物成分攝食量對糖尿病人必須確定最適合的PPG監(jiān)測時間一般而言開始進餐后2小時達到峰值，此時測定PPG認為是合理的時間

15、,ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1–147,ADA的立場聲明,評估PPG尚未標準化，還需進行多方面的研究進餐試驗 vs OGTT試驗餐中的主要營養(yǎng)物質(zhì)采血樣的時間點每隔多長時間測試對臨床有幫助,ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1–147,ADA的立場聲明(續(xù)）,沒有明確的臨床終點研究（GDM除外）表明專門針對PPG的治療效果優(yōu)于針對FPG的療效

16、需要進一步的臨床終點干預研究（對IGT人群正在進行相關(guān)的研究）,ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1–147,,哪些病人應該監(jiān)測PPG?GDM以及空腹血糖達標但HbA1c仍欠佳的病人僅注意降低HbA1c治療的病人餐后高血糖患者,ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1–147,ADA的立場聲明（續(xù)）,餐后血糖監(jiān)測的適應癥,餐前血糖達標,但HbA1c仍

17、不理想者;餐后血糖偏高的患者;要特別精確考察飲食、運動和藥物冶療,包括餐時血糖調(diào)節(jié)劑、短效胰島素等,可監(jiān)測餐后血糖;妊娠糖尿病患者,要求嚴格控制者；對高危人群即使其空腹血糖正常,宜行餐后血糖或OGTT測量,以盡早診斷IGT和糖尿病(研究顯示對于空腹血糖5.5mmol/l的人群進行OGTT，可以提高糖尿病診斷的特異性，93% 的新患者將被診斷),Lancet, August 1999;354:617-621,33,Unwin N,

18、 et al.Diabet Med 2002;19(9):708-23,,餐后高血糖 – 嚴重警告,餐時血糖峰值是導致2型糖尿病患者心血管疾病死亡的獨立危險因素與單獨應用空腹血糖比較，餐后2小時血糖可以更好地預測各種原因?qū)е碌乃劳鑫ｋU與高空腹血糖相關(guān)的死亡，多數(shù)與同時存在的餐后2小時血糖升高有關(guān),Lancet, August 1999;354:617-621,34,,降低餐時血糖峰值可以減少高血壓及心血管事件的危險性。掌握餐后血糖

19、檢測的適應癥,切實使血糖控制達標,改善患者預后。應用餐后2小時血糖（OGTT)篩查糖尿病,其敏感性優(yōu)于單獨應用空腹血糖,餐后高血糖 – 盡早篩查,Unwin N, et al.Diabet Med 2002;19(9):708-23,,ADA的立場聲明,評估PPG尚未標準化，還需進行多方面的研究進餐試驗 vs OGTT試驗餐中的主要營養(yǎng)物質(zhì)采血樣的時間點每隔多長時間測試對臨床有幫助,ADA. Diabetes Care 200