1、糖尿病患者的麻醉,江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科 王燕,,糖尿病患者的血管長成了這個(gè)模樣,高血糖—血管內(nèi)皮損傷,舒張血管的前列環(huán)素、NO減少，收縮血管的內(nèi)皮素增加——血管收縮性增強(qiáng)，舒張性減少高血壓——內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)械性損傷抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞DNA合成—損傷內(nèi)皮蛋白質(zhì)非酶糖化——內(nèi)皮細(xì)胞表面蛋白受損,內(nèi)皮損傷—-內(nèi)皮下的促凝物質(zhì)膠原蛋白露出——血小板在受損部位聚集——內(nèi)

2、皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞釋放生長因子——平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜遷移增生——粥樣硬化,內(nèi)皮損傷——?jiǎng)用}粥樣硬化,內(nèi)皮損傷—-內(nèi)皮下的促凝物質(zhì)膠原蛋白露出——血小板在受損部位聚集——內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞釋放生長因子——平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜遷移增生——粥樣硬化,糖尿病的血管,糖尿病、血糖高糖水里、內(nèi)皮泡血管硬、腔變小血流不暢事不小血壓要高灌注好,糖尿病—神經(jīng)病變,胃腸道自主神經(jīng)病變—胃輕癱、腹瀉、便秘、惡心嘔吐心血管自主神經(jīng)病變——靜息時(shí)心動(dòng)過速、體位

3、性低血壓、無痛性心梗、心臟猝死泌尿——尿儲(chǔ)留、尿路感染、尿失禁、陽痿周圍神經(jīng)病變—麻木、發(fā)冷、蟻行、發(fā)熱、觸電,糖尿病—骨關(guān)節(jié)病,胰島素缺乏—鈣磷鎂代謝障礙—-骨質(zhì)疏松周圍神經(jīng)病變—疼痛感覺異?！P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙血管病變—骨關(guān)節(jié)營養(yǎng)不良—關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)囊破壞、骨質(zhì)病變結(jié)締組織長期暴露于高糖環(huán)境下糖化—關(guān)節(jié)強(qiáng)直磺脲類降糖藥—鈣鹽丟失—骨質(zhì)疏松,病史采集,既往有糖尿病病史的患者，術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確糖尿病類型、病程、目前的治療方案、低血糖發(fā)作

4、情況、酮癥酸中毒、高滲性暈迷有無糖尿病并發(fā)癥：心血管、自主神經(jīng)（體位性低血壓、膀胱痙攣、胃輕癱）。,體格檢查,外周血管病變的患者應(yīng)比較雙側(cè)上肢所測血壓檢查關(guān)節(jié)僵硬癥狀：祈禱手勢（當(dāng)患者兩手并攏時(shí)，幾乎不能并在一起，預(yù)示困難氣道）氣道評估：頸椎、下頜活動(dòng)度,實(shí)驗(yàn)室檢查,ECG：心肌缺血生化檢查：血糖、血電解質(zhì)、腎功能尿常規(guī)：葡萄糖、酮體、尿蛋白早于肌酐上升HbA1c：評價(jià)近2個(gè)月血糖控制情況，結(jié)果≤7%者提示血糖控制滿意。應(yīng)當(dāng)

5、注意貧血、近期輸血等因素可能干擾HbA1C測量的準(zhǔn)確性。,手術(shù)時(shí)機(jī),HbA1c>8.5%推遲擇期手術(shù)合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合征）推遲擇期手術(shù)術(shù)前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，隨機(jī)或餐后2小時(shí)≤216mg/dl(12mmol/L)為宜。血糖長期控制欠佳的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風(fēng)險(xiǎn)的大小，有無心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥，綜合評估，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。,術(shù)前準(zhǔn)備,1

6、、手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑?；请孱惡透窳心晤愃幬锟赡芤鸬脱牵g(shù)前最好停用24小時(shí)；腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術(shù)前停用二甲雙胍24~48小時(shí)；停藥期間使用常規(guī)胰島素控制血糖。無需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥。,術(shù)前準(zhǔn)備,2、入院前已使用胰島素者，多為控制基礎(chǔ)血糖的中長效胰島素加控制餐后血糖的短效胰島素的聯(lián)合方案。手術(shù)安排當(dāng)日第一臺，停用早餐前短效胰島素，繼續(xù)使用中效或長效基礎(chǔ)胰島素，具體劑量見專家共

7、識。使用皮下埋置胰島素泵的患者由專業(yè)人員進(jìn)行調(diào)節(jié)，保留胰島素基礎(chǔ)用量。避免不必要的過長時(shí)間禁食，減少對常規(guī)血糖控制方案的干擾。,術(shù)前準(zhǔn)備,3、以下情況考慮手術(shù)當(dāng)日徹底停用胰島素原用方案，監(jiān)測血糖水平，需要時(shí)使用持續(xù)靜脈輸注胰島素控制術(shù)前血糖：1）手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后當(dāng)日仍無法進(jìn)食的大手術(shù)，2）術(shù)前完全依賴皮下短效胰島素治療，3）醫(yī)院缺少管理皮下胰島素泵的專業(yè)人員。術(shù)前已長時(shí)間禁食或行腸道準(zhǔn)備的患者按手術(shù)日方案管理。,麻醉選擇,理想的麻醉應(yīng)

8、有效地減少應(yīng)激反應(yīng)，避免影響機(jī)體代謝。麻醉方式的選擇應(yīng)根據(jù)病情、有無并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、手術(shù)部位、大小和手術(shù)要求等。一般來說，局麻、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯麻醉對機(jī)體代謝影響小，而全麻對機(jī)體的代謝影響大，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)麻醉管理，避免加重已存在代謝紊亂。,麻醉關(guān)注點(diǎn),反流誤吸困難氣道循環(huán)動(dòng)力學(xué)波動(dòng)術(shù)中血糖控制,圍術(shù)期血糖控制目標(biāo),嚴(yán)密的血糖監(jiān)測控制高血糖避免低血糖,血糖監(jiān)測,動(dòng)脈或靜脈血?dú)夥治鍪菄g(shù)期血糖監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)。在低血

9、壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥、高尿酸等代謝異常的情況下，指血血糖準(zhǔn)確性下降，應(yīng)使用動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測血糖。生理情況下，動(dòng)脈血糖較毛細(xì)血血糖高0.3mmol/L。,監(jiān)測頻率,正常飲食的患者監(jiān)測空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每4~6小時(shí)監(jiān)測一次血糖。術(shù)中1~2小時(shí)監(jiān)測一次。重?；颊?、大手術(shù)或靜脈輸注胰島素的患者，每30~60分鐘測一次血糖。體外循環(huán)手術(shù)中，心臟停搏、降溫復(fù)溫期間血糖波動(dòng)大，每15分鐘監(jiān)測一次。血糖≤70 mg/

10、dl(3.9mmol/L)時(shí)每5~15分鐘監(jiān)測一次直至低血糖得到糾正。術(shù)后靜脈注射胰島素的患者至少1小時(shí)監(jiān)測一次。病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者，如手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)，在入院后和離院前分別監(jiān)測一次血糖。,圍術(shù)期血糖控制目標(biāo),1、推薦正常飲食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖和隨機(jī)血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。禁食期間血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。不建議過于嚴(yán)格的血糖控制，術(shù)

11、中和術(shù)后血糖控制在140mg/dl(7.8mmol/L)~180mg/dl(10.0mmol/L)較為合適。在PACU過渡期間血糖達(dá)到72mg/dl(4.0mmol/L)~216mg/dl(12.0mmol/L)范圍可轉(zhuǎn)回病房。,圍術(shù)期血糖控制目標(biāo),2、術(shù)后ICU住院時(shí)間≥3日的危重患者，推薦血糖目標(biāo)值≤150mg/dl(8.4mmol/L)。,圍術(shù)期血糖控制目標(biāo),3、血糖長期升高者圍術(shù)期不宜下降過快。與高血糖相比，血糖波動(dòng)時(shí)圍術(shù)期死

12、亡的風(fēng)險(xiǎn)更高。圍繞術(shù)前基礎(chǔ)水平，建立個(gè)體化目標(biāo)。整形手術(shù)對傷口愈合要求高，器官移植手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)糖耐量遞減，除這兩類之外的其他手術(shù)血糖目標(biāo)可放寬至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。腦血管疾病患者對低血糖耐受差，目標(biāo)值可放寬至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。血糖最高不超過250 mg/dl(13.9mmol/L)。,圍術(shù)期血糖控制目標(biāo),4、整形手術(shù)建議血糖目標(biāo)適當(dāng)降低至108mg/dl(6.0mmol/L)~144

13、mg/dl(8.0mmol/L)以減少術(shù)后傷口感染。,血糖控制方案,圍術(shù)期多數(shù)患者胰島素敏感性降低，血糖增高，術(shù)中除了低血糖發(fā)作之外一般輸注無糖液體。糖尿病患者圍術(shù)期行腸外營養(yǎng)需要輸注含糖液體者，建議液體中按糖(g):胰島素(U)=4:1的比例加用胰島素。,高血糖的處理,胰島素是控制圍術(shù)期高血糖的唯一藥物。血糖＞180mg/dl(10.0mmol/L)開始胰島素治療胰島素靜脈使用起效快，方便滴定劑量。術(shù)中和術(shù)后ICU首選靜脈用藥。,

14、高血糖的處理,糖尿病患者和術(shù)前已經(jīng)給予靜脈胰島素的患者術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素。應(yīng)激性高血糖的患者可選擇單次或間斷給藥，如血糖仍持續(xù)升高，給予持續(xù)輸注。胰島素持續(xù)輸注有利于降低血糖波動(dòng)性。,圍術(shù)期靜脈胰島素劑量參考方案,,通常使用短效胰島素加入生理鹽水，濃度 1U/ ml 配泵，,血糖控制方案,參照患者的血糖水平、術(shù)前胰島素用量、手術(shù)刺激大小等因素來確定胰島素的用量，密切監(jiān)測，根據(jù)血糖升降適當(dāng)調(diào)整泵速， 注意個(gè)體化給藥，避免發(fā)生低血糖。

15、胰島素皮下注射適合病情穩(wěn)定的非重癥患者，常用于術(shù)前術(shù)后過渡；注意避免短時(shí)間內(nèi)反復(fù)給藥造成降糖藥效疊加。,低血糖更可怕,低血糖很要命,低血糖的危害,低血糖的危害超過高血糖。低血糖重在預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)。血糖 ≤ 50 mg/dl（2.8 mmol/L）時(shí)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，長時(shí)間 ≤ 40 mg/dl ( 2.2 mmol/L）的嚴(yán)重低血糖可造成腦死亡。發(fā)生一次低血糖圍術(shù)期死亡率即可增加。,低血糖的易發(fā)因素,衰弱、嚴(yán)重感染、肝腎功能不全

16、的患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。長期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發(fā)生低血糖反應(yīng)。腦損傷患者難以耐受 100 mg/dl（5.6 mmol/L）以下的血糖水 平。需要警惕的是，全麻鎮(zhèn)靜患者的低血糖癥狀可能被掩蓋，不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)。,低血糖的發(fā)現(xiàn),靜脈輸注胰島素的患者血糖 ≤ 100 mg/dl ( 5.6 mmol/L）應(yīng)重新評估，調(diào)整泵速。血糖 ≤ 70 mg/dl ( 3.9 mmol/L）立即停用胰島素，開始升血糖處理

17、。,低血糖的處理,可進(jìn)食的清醒患者立即口服 10~25 g 快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料），不能口服的靜脈推注 50% 葡萄糖 20~50 ml，之后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴 5% 或 10% 葡萄糖維持血糖，每 5~15 分鐘監(jiān)測—次直至血糖 ≥ 100 mg/dl（5.6 mmol/L）。仔細(xì)篩查引起低血糖的可能原因。,術(shù)后血糖管理,1. 術(shù)后因疼痛應(yīng)激、感染、腸內(nèi)外營養(yǎng)液輸注，是血糖波動(dòng)的高危時(shí)期，也是血糖管理的重要時(shí)期。2. 術(shù)中持續(xù)

18、靜脈泵注胰島素者，建議術(shù)后繼續(xù)泵注 24 小時(shí)以上。機(jī)械通氣和應(yīng)用血管活性藥物的 ICU 患者容易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，胰島素應(yīng)靜脈泵注。3. 病情穩(wěn)定后過渡到皮下注射胰島素。根據(jù)過渡前靜脈泵速推算皮下胰島素劑量。皮下注射和靜脈泵注應(yīng)有 2 小時(shí)左右的重疊，便于平穩(wěn)過渡。積極預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，盡早恢復(fù)正常飲食，根據(jù)進(jìn)食情況逐步增加餐前短效胰島素劑量。,酮癥酸中毒（DKA）的診斷,血酮>=3mmol/L或 尿酮體陽性血糖>13.9