1、,慢性腎臟病的血脂管理,慢性腎臟病進(jìn)展的原因,一、CKD的自然病程二、影響CKD進(jìn)展的因素： 1、年齡,性別,種族,基因等不可控因素； 2、引發(fā)CKD的起始因素； 3、影響CKD預(yù)后和進(jìn)程的可控因素： 蛋白尿、高血壓、血糖、血脂、肥胖、高尿酸血癥及吸煙等不良生活習(xí)慣,脂代謝紊亂,,,,,脂代謝紊亂既是CKD的臨床表現(xiàn)，又是導(dǎo)致靶器官損害的危險因素血脂管理既

2、是治療CKD的基礎(chǔ)，也是改善預(yù)后的關(guān)鍵之一,CKD與脂質(zhì)紊亂,提 綱,CKD患者血脂紊亂特點血脂紊亂對CKD的影響KDIGO新指南,血脂異常在腎臟病病人中的發(fā)生率,,慢性腎臟病時的脂質(zhì)代謝紊亂,膽固醇合成與代謝異常甘油三酯的合成異常HDL代謝異常富含TG脂蛋白的代謝異常LDL代謝異常,慢性腎臟病時的脂質(zhì)代謝紊亂,CKD患者沒有一個安全的血脂濃度 CKD患者存在全身或局部的微炎癥狀態(tài)，引起膽固醇

3、代謝失衡，脂質(zhì)在腎沉積，引起或加重腎損害；Ch、TG、HDL、LDL代謝異常CKD繼發(fā)的脂質(zhì)代謝紊亂的不典型性和特殊性 LDL-C濃度可不增高，但小顆粒、高密度LDL組分明顯增高； 細(xì)胞內(nèi)膽固醇代謝存在明顯紊亂，動脈硬化發(fā)生率、死亡率明顯上升；,慢性腎功不全及透析患者血脂紊亂,主要表現(xiàn)為Ⅳ型高脂血癥，TG中度↑；膽固醇量變化可以不明顯，主要表現(xiàn)為質(zhì)的改變；患者血清膽固醇水平越低，心血管

4、疾病死亡率反而增高，呈“U”型曲線；HD、PD患者脂質(zhì)譜有所不同,提 綱,CKD患者血脂紊亂特點血脂紊亂對CKD的影響KDIGO新指南,脂代謝紊亂與腎臟病,脂代謝紊亂是CKD的 一種臨床表現(xiàn)， 一種伴隨的生化改變， 一種結(jié)果。,脂代謝紊亂是CKD的一種病因，一種進(jìn)展因素，更是CKD中CVD進(jìn)展的重要因素。,傳統(tǒng)觀念,今日觀點,,,,,,,,,,,,,,,,,LDL,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Lp(

5、a),脂代謝紊亂與CKD間因果關(guān)系,脂代謝紊亂,腎臟損傷,CKD本身可引起高脂血癥高脂血癥也可導(dǎo)致腎臟損害以及原有腎臟病加重,脂質(zhì)對慢性腎病進(jìn)展的影響,原發(fā)性脂質(zhì)疾病糖尿病營養(yǎng)代謝性疾病感染慢性炎癥,異常脂質(zhì)血癥,炎癥,AGEs,氧化應(yīng)激,氧化LDL糖化LDL小密度LDLIDL、VLDL脂蛋白a異常的HDL,腎小球損害,腎病,,,,,,,,,,,,,,,脂代謝紊亂增加CKD的CVD風(fēng)險,17,898例研究對象，隨訪

6、10.5年高TC和TG血癥心血管相關(guān)事件風(fēng)險升高,J Am Soc Nephrol 16(2):529–38.,心血管事件的發(fā)病率隨CKD的進(jìn)展顯著增加,0,,,,,,40,30,20,10,2.11,3.65,11.29,21.80,36.60,≥60,45-59,30-44,15-29,<15,GFR,CV事件發(fā)生率（%）,Circulation.2003;108:2154-69Ann Intern Med.2001;1

7、34:629-636,-14-,脂代謝紊亂增加透析患者死亡風(fēng)險,,炎癥/營養(yǎng)不良亞組分析：TC水平與透析患者死亡風(fēng)險正相關(guān),普通人群橫斷面調(diào)查證實： 脂代謝紊亂增加CKD患病風(fēng)險,,來自美國NHANES Ⅲ 7,832例成年人低HDL-C和高甘油三酯血癥增加CKD患病風(fēng)險,,普通人群隊列研究證實： 脂代謝紊亂增加CKD發(fā)生風(fēng)險,美國10,096例非糖尿病成年人群，隨訪9年以eGFR<60 mL/m

8、in/1.73 m2 定義CKD高甘油三酯和低HDL-C血癥是CKD發(fā)生的危險因素,,.,提 綱,CKD患者血脂紊亂特點血脂紊亂對CKD的影響KDIGO新指南,2013年11月 KDIGO血脂管理臨床實踐指南發(fā)布適用于所有CKD患者，包括成人和兒童（非透析、透析和腎移植）新指南共13項推薦內(nèi)容,KDIGO血脂管理指南強調(diào)CKD患者需規(guī)范控制血脂,1.成人CKD患者血脂質(zhì)狀態(tài)的評估,1.1對新確診的CKD成人患者

9、（包括維持性透析或腎移植的患者）， 推薦進(jìn)行血脂質(zhì)譜評估（總膽固醇、LDL-C、HDL- C、甘油三酯）（1C）,KDIGO指南：成人部分,1.2對大部分CKD患者（包括透析、腎移植）不需要隨訪檢測血脂（未分級）,CKD分期,2.成人CKD患者降膽固醇藥物應(yīng)用,2.1.1：對年齡≥ 50歲、eGFR <60 ml/min/1.73 m2但未透析或腎移植（G3a-G5）的患者，推薦應(yīng)用他汀類藥物或他汀聯(lián)合依折麥布治療

10、 （1A）,KDIGO指南：成人部分,2.1.2：對年齡≥50且eGFR ≥60 ml/min/1.73 m2的CKD患者（G1-G2），推薦應(yīng)用他汀類藥物 （1B）,2.2：對年齡為18～49歲、未透析亦未腎移植的CKD

11、患者，如伴有冠心病（心?；蚬诿}重建術(shù)）、糖尿病、既往缺血性卒中、10年間發(fā)生冠心病死亡或非致命性心梗風(fēng)險>10%，則建議應(yīng)用他汀類治療 （2A）,2.3.1：對維持性透析的CKD患者，不建議使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折 麥布治療 （2A）,2.3.2：對開始透析時已經(jīng)使

12、用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布治療的患者，建議繼續(xù)應(yīng)用上述藥物 （2C）,2.4：對成人腎移植患者，建議應(yīng)用他汀類治療 （2B）,強調(diào)他汀類治療，高危人群啟動治療更加積極,SHARP研究 (The Study of Heart and Renal Protection)

13、結(jié)果：與安慰劑相比，辛伐他汀和依折麥布聯(lián)合治療可 降低GFR 3a-5期患者主要動脈硬化事件風(fēng)險（冠心病死亡、 心肌梗死、缺血性卒中）,他汀類顯著降低CKD患者的心腦血管病風(fēng)險,Nakamura H, et al. Atherosclerosis. 2009 Oct;206(2):512-7.,,48%,,73%,-24-,KDIGO血脂管理指南,冠心病死亡或非致命性心梗10年風(fēng)險往往被用作冠心病風(fēng)險評估，并且

14、以其超過10%作為降脂治療的閾值。在年齡大于50歲的CKD患者中，冠心病死亡或非致命性心梗10年風(fēng)險均大于10%。,2.成人CKD患者降膽固醇藥物應(yīng)用,2.1.1：對年齡≥ 50歲、eGFR <60 ml/min/1.73 m2但未透析或腎移植（G3a-G5）的患者，推薦應(yīng)用他汀類藥物或他汀聯(lián)合依折麥布治療

15、 （1A）,KDIGO指南：成人部分,2.1.2：對年齡≥50且eGFR ≥60 ml/min/1.73 m2的CKD患者（G1-G2），推薦應(yīng)用他汀類藥物 （1B）,2.2：對年齡為18～49歲、未透析亦未腎移植的CKD患者，如伴有冠心病（心?；蚬诿}重建術(shù)）、糖尿病、既往缺血性卒中、10年間發(fā)生冠心病死亡或非致命性心梗風(fēng)險&g

16、t;10%，則建議應(yīng)用他汀類治療 （2A）,2.3.1：對維持性透析的CKD患者，不建議使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折 麥布治療 （2A）,2.3.2：對開始透析時已經(jīng)使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布治療的患者，建議繼續(xù)應(yīng)用上述藥物

17、 （2C）,2.4：對成人腎移植患者，建議應(yīng)用他汀類治療 （2B）,對透析患者的四大研究顯示強化降脂治療對于改善預(yù)后并不確切,ALERT研究： Assessment of Lescol in Renal Transplantation4D 研究： Die Deutsche Diabetes Dialy

18、seStudieAURORA研究：A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjects on Regular Hemodialysis: An Assessment of Survival and Cardiovascular Events SHARP 研究：Th

19、e Study of Heart and Renal Protection,他汀類藥物調(diào)脂治療,問世以來，在冠心病的一級預(yù)防、二級預(yù)防的作用無可替代強化降低LDL-C水平是預(yù)防心血管事件發(fā)生和CVD死亡發(fā)生的基礎(chǔ)對ESRD的保護(hù)作用有限，why？,他汀對ESRD臨床獲益有限的可能原因,CKD患者存在許多其他心血管危險因素（貧血、 炎癥、血管鈣化、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能障礙、 CKD-MBD等）在綜合因素作用下，CKD（ESR

20、D）患者的心 血管病理基礎(chǔ)與冠心病不同，心臟及血管常 有嚴(yán)重鈣化他汀類對鈣化性斑塊的作用有限,2.成人CKD患者降膽固醇藥物應(yīng)用,2.1.1：對年齡≥ 50歲、eGFR <60 ml/min/1.73 m2但未透析或腎移植（G3a-G5）的患者，推薦應(yīng)用他汀類藥物或他汀聯(lián)合依折麥布治療

21、 （1A）,KDIGO指南：成人部分,2.1.2：對年齡≥50且eGFR ≥60 ml/min/1.73 m2的CKD患者（G1-G2），推薦應(yīng)用他汀類藥物 （1B）,2.2：對年齡為18～49歲、未透析亦未腎移植的CKD患者，如伴有冠心?。ㄐ墓；蚬诿}重建術(shù)）、糖尿病、既往缺血性卒中、10年間發(fā)生冠心病死亡或非致命性心梗風(fēng)險>10

22、%，則建議應(yīng)用他汀類治療 （2A）,2.3.1：對維持性透析的CKD患者，不建議使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折 麥布治療 （2A）,2.3.2：對開始透析時已經(jīng)使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布治療的患者，建議繼續(xù)應(yīng)用上述藥物

23、 （2C）,2.4：對成人腎移植患者，建議應(yīng)用他汀類治療 （2B）,他汀類每日劑量推薦mg/d,2014年最新薈萃分析：未顯示阿托伐他汀相關(guān)腎臟不良事件風(fēng)險增加,研究觀察阿托伐他汀治療對比安慰劑，或高劑量對比低劑量對腎臟相關(guān)不良事件(SAEs)發(fā)生風(fēng)險的影響。主要終點為120天內(nèi)的腎臟相關(guān)不良事件在24項阿托伐他汀與安慰劑的對照

24、研究中， 腎臟相關(guān)不良事件發(fā)生風(fēng)險無顯著差異 (0.04% vs 0.10%, p=0.162),Am J Cardiol. 2014 Apr 3,,High vs. Low Dose statins,Trial,2 4439 1 4449,TreatmentEvents N,ControlEvents N,IDEAL,TNT,PROVEIT TIMI/A to Z,0 4995 2 5006

25、,22 4364 21 4295,Statins vs. Placebo,Pooled placebo trails,4 10345 9 8945,OR(95% CI),1.95(0.20,18.77),0.14(0.01,2.17),1.03(0.57,1.88),0.40(0.13,1.19),Favors treatment,Favors Controls,他汀類藥物治療CKD的理論依據(jù),降脂作用帶來的

26、腎臟益處抗炎作用抗細(xì)胞增殖作用免疫調(diào)節(jié)作用減少細(xì)胞外基質(zhì)抗氧化作用　　　　　　　　　　　　　　　　　 Nephrol Dial Tr 2011,26(2):407-410,他汀類藥物治療CKD的預(yù)期臨床獲益,改善脂代謝紊亂減少CVD事件降低蛋白尿延緩腎臟病進(jìn)展,3.兒童CKD患者的血脂質(zhì)狀態(tài)評估,3.1：對新近確診的兒童CKD患者（包括維持性

27、透析、腎移植患兒），推薦進(jìn)行脂質(zhì)譜評估（總膽固醇、LDL-C、HDL- C、甘油三酯） （1C）,KDIGO指南：兒童部分,3.2：對CKD兒童（透析、腎移植），建議每年隨訪空腹血脂水平 （未分級）,4.兒童CKD患者降膽固醇藥物治療,4.1：對年齡小于18歲的CKD兒童（包括維持性透析、腎移植患兒），不建議使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布治療 （2C）,5.成人CKD患者降

28、TG治療建議,KDIGO指南：TG部分,5.1：成人CKD患者伴高TG時（包括維持性透析、腎移植患者），建議改變生活方式療法 （2D）,6.兒童CKD降TG治療建議,6.1：對CKD兒童伴高TG（包括維持性透析、腎移植患兒），建議改變生活方式療法

29、 （2D）,2011歐洲血脂指南：推薦他汀用于CKD患者以降低CVD風(fēng)險,European Heart Journal 2011;32:1769–1818,,,,,,CKD是CAD等危癥，降LDL-C治療是首要推薦目標(biāo) (ⅠA證據(jù)),降低LDL-C可降低CKD患者CVD風(fēng)險，應(yīng)被推薦(Ⅱ a 證據(jù)),他汀被推薦用以適度延緩腎功能減退，從而預(yù)防發(fā)展到需透析治療的終末期腎病 (Ⅱ a C證據(jù))

30、,鑒于他汀對病理性蛋白尿 (>300mg/d)的有益作用，對2-4期CKD患者應(yīng)考慮使用他汀 (Ⅱ a 證據(jù)),對中重度CKD患者，他汀單獨使用或與其他藥物聯(lián)合治療應(yīng)使LDL-C<1.8mmol/L (70mg/dL) (Ⅱ a C證據(jù)),CAD(coronary artery disease)：冠狀動脈疾病,2014 NICE指南：專篇探討CKD人群ASCVD一級/二級預(yù)防,針對有或無心血管疾病以及糖尿病和慢性腎臟?。?/p>

31、CKD）的人群內(nèi)容涉及：CVD的風(fēng)險評估CVD一、二級預(yù)防的調(diào)脂治療CKD患者的ASCVD一級預(yù)防和二級預(yù)防,2014年7月18日，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）公布了新的心血管疾病（CVD）風(fēng)險評估及一、二級預(yù)防的指南概要,,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,2013 ACC/ AHA降膽固醇治療指南,1.已證實可通過他汀治療獲益的人群：確診ASCVD;原發(fā)性L

32、DL-C升高 ≥ 4.9mmol/L;40-75歲、LDL-C為1.8-4.9mmol/L的糖尿病；無ASCVD、DM，但其10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%者；2.不再設(shè)定降膽固醇治療的目標(biāo)值。強調(diào)降低ASCVD事件(冠心、卒中、外周A病)為治療目標(biāo)3.重視藥物治療的安全性*美國心臟病學(xué)院ACC/美國心臟協(xié)會AHA,結(jié) 語,CKD患者常常伴有脂質(zhì)代謝紊亂脂質(zhì)紊亂是CKD的獨立危險因素，與CKD進(jìn) 展密切相關(guān)脂質(zhì)紊亂

33、是CKD高CVD事件的獨立危險因素KDIGO新指南明確了CKD患者血脂的初始評估，弱化血脂的長期隨訪，強調(diào)他汀類藥物的核心地位新指南強調(diào)了患者年齡、CKD分期、透析三個因素,KDIGO新指南強調(diào)年齡、CKD分期、透析三因素,18-49歲CKD1-5期非透析患者合并冠心病、DM、缺血性腦卒中等建議應(yīng)用他汀類治療（2A）≥50歲CKD1-2期患者，推薦應(yīng)用他汀類（1B）≥50歲CKD3-5期非透析患者，推薦應(yīng)用他汀類或他汀聯(lián)合Ez