1、一例糖尿病足患者行左下肢動(dòng)脈造影+球囊成形術(shù) ——圍手術(shù)期護(hù)理,2015級(jí)省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院 基地學(xué)員：張麗,1,患者喬某某，女，79歲，2016年03月06號(hào)收住入院,前言合理選擇胰島素的治療時(shí)機(jī)初始胰島素治療方案的制定不同類別胰島素的選擇胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題,2,2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病,Stolar MW.et al. J

2、 Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19,3,隨著病程進(jìn)展，2型糖尿病患者β細(xì)胞功能進(jìn)行性衰退,Adapted from UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249,4,UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854–865,口服藥治療并不能長(zhǎng)期有效地控制高血糖,5,UKPDS提示：在確診6年后大約50％以上口服磺脲類藥物治療的患者需要聯(lián)合胰島

3、素才能夠使得空腹血糖控制到<6.0 mmol/L,Wright A et al. Diabetes Care 2002; 25:330–336.Lusignan S et al. BMC Family Practice 2005; 6:13.,需要使用胰島素的患者隨糖尿病病程的延長(zhǎng)而增加,6,藥物治療最終將從口服藥向胰島素轉(zhuǎn)變,T2DM患者胰島B細(xì)胞功能隨病程進(jìn)展逐漸惡化，為取得血糖最佳控制，大部分T2DM最終均需胰島素治療,7

4、,ADA/EASD共識(shí)數(shù)據(jù)顯示：胰島素是最有效的糖尿病治療藥物,A consensus statement of the American Diabetes Association and theEuropean Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 193-203.,8,胰島素的分類按來(lái)源：,動(dòng)物胰島素：牛、豬； 人胰島素（基因工程合成）：

5、諾和靈、優(yōu)泌林、甘舒霖；胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂(lè) 來(lái)得時(shí)，諾和平。,9,胰島素的分類按作用時(shí)間：,速效胰島素短速效胰島素（RI）中效胰島素（NPH）長(zhǎng)效胰島素（PZI）預(yù)混胰島素,10,已上市胰島素種類及特點(diǎn)1,11,已上市胰島素種類及特點(diǎn)2,12,目錄,前言合理選擇胰島素的治療時(shí)機(jī)初始胰島素治療方案的制定不同類別胰島素的選擇胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題,13,二、合理選擇胰島素的治療時(shí)機(jī)

6、,T2DM盡早啟動(dòng)胰島素治療能減輕胰島B細(xì)胞的負(fù)荷，盡快糾正高血糖狀態(tài)，迅速解除高糖毒性，改善胰島素抵抗，保護(hù)甚至逆轉(zhuǎn)殘存B細(xì)胞功能。對(duì)于胰島素起始治療的時(shí)機(jī)，不同學(xué)術(shù)組織的推薦有所不同,14,合理選擇胰島素的治療時(shí)機(jī),亞裔胰島B細(xì)胞胰島素分泌儲(chǔ)備能力較西方白種人低糖脂毒性及氧化應(yīng)激等對(duì)B細(xì)胞毒害作用更顯著中國(guó)T2DM患者應(yīng)適時(shí)啟動(dòng)胰島素治療,15,T2DM給予胰島素治療適應(yīng)癥,急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；應(yīng)激情況(感染、外傷

7、、手術(shù)等)；嚴(yán)重合并癥；肝腎功能不全；妊娠期間,16,T2DM胰島素和/或OAD治療適應(yīng)癥,新診斷T2DM，HbA1c≥9.0%且糖尿病癥狀明顯；在采用有效的生活方式干預(yù)及2種或2種以上OAD次大劑量治療3個(gè)月后血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.0%）；病程中出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降者。,17,目錄,前言合理選擇胰島素的治療時(shí)機(jī)初始胰島素治療方案的制定不同類別胰島素的選擇胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題,18,三、 初始胰島素治療

8、方案的制定,1.制定個(gè)體化治療短期目標(biāo)—血糖控制 住院血糖控制目標(biāo)7.8-10.0mmol/L為宜2.制定個(gè)體化治療長(zhǎng)期目標(biāo)—HbA1c,19,20,3. 各種治療方案的特點(diǎn),基礎(chǔ)胰島素： 1.表現(xiàn)為空腹高血糖，餐后高血糖主要依賴OAD 2.不愿意接受多次注射胰島素 3.碳水化合物攝入量中等，極少吃零食 4.飲食不規(guī)律,21,基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素： 1.空腹血糖高和/或餐后血糖高 2

9、.生活不規(guī)律，進(jìn)餐時(shí)間靈活 3.期望嚴(yán)格血糖控制，接受多次注射 4.因吃零食而愿意注射胰島素者,3. 各種治療方案的特點(diǎn),22,預(yù)混胰島素： 1.餐后高血糖而且全天血糖均升高 2.進(jìn)餐時(shí)間/量規(guī)律，早餐和晚餐時(shí)間間隔至少10-12h 3.不愿意接受2次以上注射,3. 各種治療方案的特點(diǎn),23,4. 不同治療方案的選擇,目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)何種胰島素起始治療方案更優(yōu)各權(quán)威學(xué)術(shù)組織推薦的胰島素啟動(dòng)治療方案

10、不盡相同預(yù)混胰島素治療達(dá)標(biāo)率更高，基礎(chǔ)胰島素治療低血糖發(fā)生率相對(duì)較低,24,4. 不同治療方案的選擇,每日1次基礎(chǔ)胰島素或每日1～2次預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始治療方案如血糖不達(dá)標(biāo)則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療(基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素）————中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版),25,,,26,胰島素劑量起始與調(diào)整方法,胰島素起始劑量：基礎(chǔ)胰島素：起始劑量0.1-0.2 u/Kg/d餐時(shí)胰島素

11、：一般起始劑量為4u；預(yù)混胰島素：每日1次起始劑量0.2u/Kg/d 每日2次起始劑量0.4-0.6u/Kg/d 按l：1的比例分配到早餐前和晚餐前,27,胰島素劑量調(diào)整原則：若FPG不達(dá)標(biāo)，需要增加2～4個(gè)單位；若出現(xiàn)低血糖，需要減少2～4個(gè)單位；胰島素劑量調(diào)整頻率： 門診患者每3～5 d調(diào)整1次 住院患者

12、每2～3 d調(diào)整1次,胰島素劑量起始與調(diào)整方法,28,目錄,前言合理選擇胰島素的治療時(shí)機(jī)初始胰島素治療方案的制定不同類別胰島素的選擇胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題,29,四、不同類別胰島素的選擇,人胰島素與胰島素類似物研究提示在T2DM中，胰島素類似物HbA1c、達(dá)標(biāo)率、胰島素劑量、體重、日間低血糖、嚴(yán)重低血糖和不良反應(yīng)方面與人胰島素相當(dāng)長(zhǎng)效胰島素類似物對(duì)夜間低血糖的改善優(yōu)于NPH藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),30,目錄,前言合理選擇胰島素的治

13、療時(shí)機(jī)初始胰島素治療方案的制定不同類別胰島素的選擇胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題,31,五、胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題,1．應(yīng)合理使用胰島素，避免過(guò)度應(yīng)用。對(duì)于肥胖(BMI>28kg/m2)的患者．應(yīng)在口服藥充分治療的基礎(chǔ)上起始胰島素治療。,32,2.合理的聯(lián)合用藥，避免藥物不良反應(yīng)（低血糖、體重）的產(chǎn)生和疊加；在無(wú)禁忌證的T2DM中均可采用二甲雙胍或α糖苷酶抑制劑聯(lián)用；除基礎(chǔ)胰島素外，不建議胰島素和促泌劑聯(lián)合使用,五、胰島素應(yīng)

14、用中應(yīng)注意的問(wèn)題,33,3．對(duì)已合并心腦血管疾病或危險(xiǎn)因素T2DM，或老年糖尿病患者，過(guò)于激進(jìn)的降糖治療策略可能產(chǎn)生潛在的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而抵消或掩蓋其潛在的心血管獲益。由于腦組織代謝的特殊性，卒中患者對(duì)低血糖的耐受性更低，應(yīng)采取對(duì)寬松的降糖治療策略與目標(biāo)值，避免低血糖的發(fā)生。,五、胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題,34,4．腎功能不全：胰島素可能在體內(nèi)蓄積，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥（血BUN達(dá)9mmo/L，Cr178μmol/L以上）時(shí)，應(yīng)根據(jù)血糖的監(jiān)測(cè)及時(shí)減

15、少和調(diào)整胰島素的用量。胰島素應(yīng)優(yōu)先選擇短效、速效劑型。,五、胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題,35,5．在治療過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)患者教育，通過(guò)多學(xué)科的專業(yè)合作，提升患者的自我管理能力。 6．對(duì)于注射胰島素的患者，必須進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè),五、胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題,36,總結(jié),合理把握胰島素啟動(dòng)治療時(shí)機(jī)。新診斷T2DM HbA1c≥9.0%同時(shí)合并明顯臨床癥狀，或合并嚴(yán)重并發(fā)癥，2種或2種以上OAD次大劑量治療3個(gè)月后仍不達(dá)標(biāo)者(HbA1c≥