1、靜脈輸液常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理,消化內(nèi)科常歡,靜脈輸液治療相關(guān)并發(fā)癥,靜脈炎滲出和外滲感染空氣栓塞導(dǎo)管栓塞導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓中心血管通路裝置位置不正確,3,靜脈解剖,外膜最外的一層彈性纖維及疏松組織支持和保護(hù)作用包含血管，提供自身營(yíng)養(yǎng),4,靜脈解剖,外膜與IV 相關(guān)的因素,穿透這一層時(shí)有突破感 - 對(duì)靜脈的損傷脆性大，失去彈性(老齡)的靜脈會(huì)影響穿刺成功率滴速不易過(guò)快外膜硬化時(shí)表現(xiàn)為穿刺時(shí)靜脈滾動(dòng)，穿刺困難,

2、5,靜脈解剖,中膜靜脈的中層較厚，是靜脈的主要組成部分致密的組織，彈性纖維，平滑肌，神經(jīng)維持靜脈壁的張力有收縮與舒張的功能,6,靜脈解剖,中膜與IV 相關(guān)的因素穿刺時(shí)感覺(jué)疼痛外界溫度的變化、激動(dòng)、物理刺激(如輸注冷液體)會(huì)導(dǎo)致痙攣。熱敷 可使靜脈舒張，增加血流流速止血帶結(jié)扎過(guò)長(zhǎng)，靜脈過(guò)度膨脹，導(dǎo)致靜脈攣縮。扎止血帶時(shí)間應(yīng)<2分鐘穿過(guò)這一層就能看到回血,7,靜脈解剖,內(nèi)膜與IV 相關(guān)的因素內(nèi)膜的損傷血小板聚集

3、導(dǎo)致靜脈炎/血栓性靜脈炎靜脈瓣避開(kāi)靜脈瓣，否則會(huì)撕裂靜脈瓣，形成血栓內(nèi)膜增厚及疤痕會(huì)造成穿刺失敗內(nèi)膜增厚使回流量不足，并減慢輸液速度,8,靜脈解剖,內(nèi)膜---最里層平滑的單層彈性內(nèi)皮細(xì)胞組成光滑的表面，允許血液細(xì)胞順利通過(guò)分泌肝素及前列腺素抗凝作用在光滑內(nèi)膜的下層是粗糙的表面，允許血小板聚集 形成靜脈瓣內(nèi)膜可隨年齡的增加而變得很脆內(nèi)皮細(xì)胞層的功能之一是識(shí)別靜脈內(nèi)外來(lái)物質(zhì)內(nèi)皮細(xì)胞層損壞或異物侵入將使該層產(chǎn)生炎性反

4、應(yīng)靜脈內(nèi)膜的破壞可以是機(jī)械性、化學(xué)性、細(xì)菌性,9,靜脈炎定義,靜脈壁內(nèi)膜的炎癥，是一種進(jìn)行性的并發(fā)癥,10,靜脈炎的癥狀及體征,紅腫型：沿靜脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛 硬結(jié)型：沿給藥?kù)o脈局部疼痛、觸痛、靜脈變硬，觸之有條索狀感壞死型：沿血管周圍有較大范圍腫脹形成瘀斑至皮肌層閉鎖型：靜脈不通，逐步形成機(jī)化。（血栓性靜脈炎） 嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀,11,靜脈炎的種類,化學(xué)性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎血栓性靜脈炎,,1

5、2,PH值,血液PH值為7.35-7.45pH6.0-8.0：內(nèi)膜刺激小pH 8.0為堿性：使內(nèi)膜粗糙，血栓形成可能性增加 pH>9.0為強(qiáng)堿性超過(guò)正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜,13,PH值（常用藥物的pH值）,Ampicillin （氨芐青霉素）　　　　　　　　 10.0 Bactrim （磺胺合劑）　　　　　　　　　　　10.0 Cipro （環(huán)丙沙星）　　　　　　　　 　　　 3.3-4.

6、6 Dilantin （地倫?。　　　　?　　　 　　 10-12 Dobutamine（多巴酚丁胺）　　　　　　　　　2.5 Dopamine （多巴胺）　　　　　 　 　　　　 2.5-4.5 Doxycycline（強(qiáng)力霉素）　 　　　　 　　 　1.8 MorPhine （嗎啡）　　　　　　 　　 　　　 2.0-6.0 Phenergan （非那根即異丙嗪）　　　

7、　　 　 4.0 Potassium（鉀） 　　　　　　　　　　　　 4.0 Tobramycin（托普霉素）　　 　　　　 　　　3.0 Vancomycin（萬(wàn)古霉素）　　　 　　　 　　 2.5-4.5,14,滲透壓,血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng)低滲溶液： 340mOsm/L如10%葡萄糖,15,化學(xué)性靜脈炎,原因：藥物

8、及溶液的刺激，導(dǎo)致靜脈硬化、滲漏和血 栓形成相關(guān)因素:pH值滲透壓血液稀釋不充足：與輸液速度有關(guān)、小靜脈粗導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)消毒劑未干刺激性藥物輸注后沒(méi)有進(jìn)行充分沖管,16,滲透壓,,,低滲 Hypotonic,等滲 Isotonic,高滲 Hypertonic,17,滲透壓,滲透壓：是引起靜脈炎最相關(guān)的因素滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險(xiǎn) >600mOsm/L中度危險(xiǎn) 400-60

9、0mOsm/L低度危險(xiǎn) 600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎,18,滲透壓（常用藥物的滲透壓）,阿霉素 280 5-FU 650 環(huán)磷酰胺 352 長(zhǎng)春新堿 610 3%氯化鈉

10、 1030 TPN 1400 甘露醇 1098 5%碳酸氫鈉 1190 50%葡萄糖 2526,19,滲透壓,臨床觀察發(fā)現(xiàn)，常規(guī)靜脈滴注20%甘露醇靜脈炎的發(fā)生

11、率為81.67%20%甘露醇-滲透壓1098mOsm/L 當(dāng)甘露醇滴速為10ml/min。當(dāng)輸入高滲性液體時(shí)，血漿滲透壓升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，進(jìn)而局部血小板聚集，并釋放前列腺素，靜脈壁通透性增強(qiáng)，白細(xì)胞浸潤(rùn)，并產(chǎn)生炎癥，同時(shí)釋放組織胺，使靜脈收縮變硬,20,滲透壓,1g先鋒Ⅴ在不同溶液中的滲透壓變化1g先鋒Ⅴ 加入 溶液 溶液量（ml） 滲透壓（ mOsm/L ） 無(wú)菌注射用水

12、 10 340 0.9%氯化鈉 10 600 0.9%氯化鈉 20 426 0.9%氯化鈉 50 44 0.9%氯化鈉 100 17 5%葡萄糖 50 321,21

13、,血液稀釋不足,不同部位血管的回血流量手背及前臂靜脈：< 95ml/分肘部及上臂靜脈：100-300ml/分鎖骨下靜脈：1-1.5L/分上腔靜脈：2-2.5L/分,22,外周小靜脈（血流：1ml/分）,60滴/分,,80滴/分,,300毫升/時(shí)（5 ml/分）,,500毫升/時(shí)（8.3 ml/分）,,,液流＞血流（如此時(shí)為較刺激性藥液）,,血管壁側(cè)壓↑,,機(jī)械性靜脈炎,血液回流受阻,,血液稀釋藥物的能力下降/甚至為

14、零,化學(xué)性靜脈炎,,,滲出,23,機(jī)械性靜脈炎,原因：物理刺激所致相關(guān)因素導(dǎo)管留置狀態(tài)：導(dǎo)管與穿刺點(diǎn)反復(fù)移動(dòng)、導(dǎo)管在關(guān)節(jié)部位、過(guò)度或不合適的活動(dòng)固定不良，在更換敷或延長(zhǎng)管時(shí)引起導(dǎo)管移動(dòng)過(guò)大的導(dǎo)管型號(hào)，細(xì)小靜脈送管時(shí)繃皮技術(shù)不好，送導(dǎo)管速度過(guò)快微粒物質(zhì)：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、無(wú)法吸收的、未充分溶解的微粒 物質(zhì),24,化學(xué)性靜脈炎,預(yù)防輸注高滲溶液時(shí)應(yīng)選擇最大的和最合適的靜脈首先考慮中心靜脈如可能，應(yīng)在高滲溶液后注入等

15、滲溶液以減少高滲溶液對(duì)靜脈壁的刺激,25,化學(xué)性靜脈炎,預(yù)防充分的血液稀釋 —首選合理酸堿溶液稀釋合理選擇輸液工具靜脈輸液流速與靜脈刺激有關(guān)，故應(yīng)盡量減慢輸液速度靜脈輸液時(shí)間延長(zhǎng)，增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)，故應(yīng)盡可能縮短靜脈輸液的時(shí)間,26,機(jī)械性靜脈炎,癥狀: 穿刺點(diǎn)及靜脈出現(xiàn)紅,痛處理: 停止在此處?kù)o脈輸液,局部熱敷預(yù)防選擇柔軟材料的留置導(dǎo)管避開(kāi)關(guān)節(jié)部位穿刺穩(wěn)定固定導(dǎo)管和輸液管，減少移動(dòng)必要時(shí)可使用手臂固定托或其它固定

16、輔助工具,27,細(xì)菌性靜脈炎,原因： 感染所致相關(guān)因素操作者洗手不徹底無(wú)菌技術(shù)、觀念不強(qiáng)（皮膚消毒、連接口消毒）皮膚消毒/消毒劑使用不良；污染溶液（包裝破損、效期）非密閉式固定，敷料污染潮濕穿刺技術(shù)不當(dāng)：導(dǎo)管接觸皮膚；多次穿刺,28,細(xì)菌性靜脈炎,癥狀穿刺靜脈出現(xiàn)紅,腫,痛,靜脈變硬.有時(shí)可見(jiàn)分泌物,嚴(yán)重可至發(fā)熱,發(fā)展成導(dǎo)管性感染處理停止在此靜脈輸液.局部冷或熱敷涂抗生素油膏取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),肢體抬高

17、,必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療,29,細(xì)菌性靜脈炎,預(yù)防操作前后有效地洗手導(dǎo)管置入、維持及拔除時(shí)嚴(yán)格掌握無(wú)菌技術(shù) 外周短導(dǎo)管每72-96小時(shí)更換一次定期觀察穿刺點(diǎn)，如發(fā)現(xiàn)炎癥表現(xiàn)，應(yīng)立即更換穿刺點(diǎn)輸入脂類或全營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)使用帶有直徑為1.2微米孔隙的過(guò)濾器緊急情況下，放置導(dǎo)管過(guò)程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，應(yīng)在置管后的24小時(shí)內(nèi)更換,30,血栓性靜脈炎,原因：靜脈內(nèi)形成血栓所致相關(guān)因素反復(fù)穿刺，損傷導(dǎo)管前端容易形成栓

18、子穿刺時(shí)操作不當(dāng)損傷靜脈內(nèi)膜形成血栓封管技術(shù)不當(dāng)，導(dǎo)致栓子形成預(yù)防熟練操作技術(shù)，提高一次穿刺成功率掌握進(jìn)針?biāo)俣扰c角度，避免損傷靜脈內(nèi)膜理解并掌握封管技術(shù),31,靜脈炎—標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)INS制定）,靜脈炎是指靜脈的炎癥靜脈炎的發(fā)生被認(rèn)為是不利患者的結(jié)果靜脈炎的發(fā)生率、程度、原因和處理方法的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)字應(yīng)予以保留并易于查找在發(fā)生靜脈炎時(shí)，護(hù)士應(yīng)具備對(duì)靜脈炎發(fā)生部位進(jìn)行評(píng)估，并決定是否需要護(hù)理干預(yù)和治療的能力所有有關(guān)靜脈炎的事件

19、都要記錄在患者的永久病歷中應(yīng)用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)量表來(lái)評(píng)判靜脈炎的級(jí)別和嚴(yán)重性，并加以記錄,32,靜脈炎—實(shí)施細(xì)則（美國(guó)INS制定）,靜脈炎的衡量應(yīng)是標(biāo)準(zhǔn)化的，并用于記錄靜脈炎；根據(jù)患者表現(xiàn)出的最嚴(yán)重癥狀對(duì)靜脈炎進(jìn)行分級(jí) 級(jí)別 臨床標(biāo)準(zhǔn) 0 沒(méi)有癥狀 1 輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛 2 輸液部位疼痛伴有

20、發(fā)紅和/或水腫 3 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫， 條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈 4 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫 條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長(zhǎng)度大 于2.5厘米（1英寸），有膿液流出,33,靜脈炎—實(shí)施細(xì)則（美國(guó)INS制定）,任何被評(píng)為2級(jí)或更高級(jí)

21、別的靜脈炎發(fā)生后，必須作為異常事件向醫(yī)生和護(hù)理部報(bào)告，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度和程序填寫《異常事件發(fā)生報(bào)告》患者靜脈炎的發(fā)生以及伴隨的干預(yù)手段、治療、糾正措施及患者宣教都應(yīng)記錄在患者病歷中外周短期導(dǎo)管撤除后應(yīng)觀察穿刺部位48小時(shí)，以便發(fā)現(xiàn)輸液后靜脈炎的發(fā)生。如果患者出院，應(yīng)給患者有關(guān)靜脈炎發(fā)生的癥狀和體征的書面材料，并告知發(fā)生后聯(lián)系的人員,34,靜脈炎—實(shí)施細(xì)則（美國(guó)INS制定）,外周短期留置針引起的靜脈炎的發(fā)生率可以通過(guò)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)公式來(lái)

22、計(jì)算 發(fā)生靜脈炎的例數(shù) —————————————— ╳ 1000 外周留置靜脈導(dǎo)管的總例數(shù) =外周靜脈炎發(fā)生率%,35,靜脈炎—實(shí)施細(xì)則（美國(guó)INS制定）,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立相關(guān)制度和程序以作為預(yù)防和治療靜脈炎的指南對(duì)所有穿刺部位應(yīng)常規(guī)進(jìn)行是否存在靜脈炎的癥狀和體征的評(píng)估如果靜脈炎的發(fā)生與輸液有關(guān)，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靜脈炎的癥狀就要暫停輸液，并拔除輸

23、液通路如果留置導(dǎo)管保留時(shí)間較長(zhǎng)且有靜脈炎的發(fā)生，評(píng)估完患者并和醫(yī)生合作處理拔出通路,36,靜脈炎—實(shí)施細(xì)則（美國(guó)INS制定）,當(dāng)運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)量表記錄早產(chǎn)或新生兒靜脈炎時(shí)，應(yīng)記錄炎癥面積所占體表面積的百分比有關(guān)靜脈炎的發(fā)生率、程度、原因和處理措施的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)字要?dú)w總、分析從而提出改善的方案在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度和程序中，應(yīng)規(guī)定將靜脈炎發(fā)生率作為的統(tǒng)計(jì)作為治療效果評(píng)估和質(zhì)量提高的一種手段在任何既定的患者群體中，外周短期留置針靜脈炎的發(fā)生率必須控

24、制在5%或小于5%的范圍內(nèi),37,滲出和外滲發(fā)生的原因,靜脈針頭部分或全部脫出血管 針頭斜面穿透血管的后壁,38,滲出和外滲發(fā)生的原因,局部靜脈內(nèi)壓增高靜脈痙攣 血管硬化：如老年人、糖尿病、動(dòng)脈硬化、雷諾綜合癥、肝硬化等； 長(zhǎng)期輸注高滲、過(guò)酸或過(guò)堿或刺激性強(qiáng)的溶液，引起靜脈炎或靜脈血栓造成滲漏　　 輸液速度過(guò)快：如：靜脈推注、加壓輸液,39,滲出和外滲的定義,滲出：由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而

25、不是進(jìn)入正常的血管通路外滲：由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路,40,滲出和外滲發(fā)生的原因,可致血管通透性增強(qiáng)的藥物 高滲性溶液：50％葡萄糖液、甘露醇、腸外營(yíng)養(yǎng)液等 陽(yáng)離子溶液：氯化鈣、葡萄酸鈣、氯化鉀等 堿性溶液：碳酸氫鈉、20％磺胺嘧啶鈉、硫賁妥鈉等縮血管藥物：腎上腺素、去甲腎上腺素、阿拉明、多巴胺、垂體后葉素等 化療藥物：發(fā)皰性藥物和刺激性藥物,41,滲出和外滲發(fā)生的原因,

26、發(fā)皰性藥物：發(fā)皰性藥物外滲后可引起局部組織壞死 阿霉素（ADM）、表阿霉素（E-ADM） 柔紅霉素（Daunorubicin）、氮芥（HN2） 絲裂霉素（MMC）、長(zhǎng)春新堿（VCR） 長(zhǎng)春花堿酰胺（VDS）、長(zhǎng)春花堿（VLB） 去甲長(zhǎng)春花堿（NVB）等,42,滲出和外滲發(fā)生的原因,刺激性藥物：外滲后可以引起灼傷或輕度炎癥而無(wú)壞死的藥物 卡氮芥（BCNU） 氮烯咪胺（DTIC）

27、 足葉乙苷（VP-16） 鬼臼噻酚苷（VM26） 鏈脲霉素（STZ）等,43,滲出和外滲的癥狀和體征,輸液部位疼痛，為燒灼痛或刺疼，并且逐漸加劇 患部腫脹，皮膚緊繃、發(fā)亮，通常是沿著注射部位或針頭的周圍靜脈推注時(shí)感覺(jué)有阻力或滴注過(guò)程中溶液的流速突然變慢。甚至自穿刺點(diǎn)滲液無(wú)回血或淺粉色回血浸潤(rùn)部位周圍皮膚的溫度較低,44,外滲的嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)皰性藥物外滲后，可出現(xiàn)皰疹及大水皰，隨后出現(xiàn)潰瘍，潰瘍下方可見(jiàn)廣泛

28、組織壞死 神經(jīng)損傷：如高滲液外滲造成尺、橈、正中神經(jīng)損傷 骨筋膜室綜合癥：如手部間隔綜合癥，前臂筋膜室綜合癥晚期并發(fā)癥：如關(guān)節(jié)攣縮、肌腱粘連等,45,外滲的嚴(yán)重并發(fā)癥,46,滲出和外滲的預(yù)防,正確評(píng)估，選擇合適的靜脈輸注途徑長(zhǎng)期靜脈給藥，同一部位避免反復(fù)穿刺選用材料柔軟的留置導(dǎo)管穩(wěn)定固定，對(duì)老年患者加強(qiáng)固定正確選擇穿刺部位并避開(kāi)關(guān)節(jié)部位穿刺正確的穿刺技術(shù)嚴(yán)密觀察，及早判斷,47,滲出的處理,發(fā)生滲漏時(shí)停止在原部位靜脈滴

29、注拔管抬高患肢 予以局部濕敷，以減輕疼痛，隨時(shí)觀察變化,48,外滲的處理,停止輸液回抽藥液：盡量減少在組織內(nèi)的藥液拔管局部濕敷：以減輕疼痛，隨時(shí)觀察變化進(jìn)行環(huán)形封閉：生理鹽水5ml＋地塞米松2.5mg或2%利多卡因10ml，皮下注射，范圍大于發(fā)生滲漏的區(qū)域 以減輕局部缺血缺氧壞死,49,外滲的處理,使用拮抗劑 氮芥，絲裂霉素：5％-10％硫代硫酸鈉溶液在滲漏的區(qū)域作皮下注射 蒽環(huán)類藥物如阿霉素、柔紅霉素外滲：二甲亞砜涂

30、于患處，每6小時(shí)一次共兩周 柔紅霉素外滲：局部注射50～100mg氫化可的松或局部靜注8.4％碳酸氫鈉5ml，減少藥物與DNA結(jié)合長(zhǎng)春堿類藥物：局部封閉+磁療以緩解癥狀,50,外滲的處理,局部冰敷：滲出后局部冰敷6-12小時(shí)，但草酸鉑及長(zhǎng)春堿類藥則不宜采用冰敷，以免加重末梢神經(jīng)毒副作用的發(fā)生局部濕敷：以減輕疼痛，隨時(shí)觀察變化水皰的處理多發(fā)性小水皰注意保持水皰的完整性，避免摩擦和熱敷，保持局部清潔并抬高局部肢體，待自然吸收直徑

31、大于2cm的大水皰，應(yīng)在嚴(yán)格消毒后用5號(hào)細(xì)針頭在水皰的邊緣穿刺抽液使皮膚貼附，避免去表皮壞死的處理：應(yīng)清創(chuàng)消毒，應(yīng)用抗生素濕敷,51,滲出—標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)INS制定）,滲出是指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織滲出的發(fā)生應(yīng)被作為是不利于病人的結(jié)果對(duì)滲出的發(fā)生率、程度、原因和處理措施的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)字應(yīng)被妥善保留并易于查找護(hù)士應(yīng)具備能夠識(shí)別和評(píng)估滲出的部位以及是否需要干預(yù)和治療的能力所有與滲出有關(guān)患者輸液滲出的資料都應(yīng)

32、記錄在患者的病歷中應(yīng)該有統(tǒng)一的衡量表來(lái)評(píng)定滲出的分級(jí)或嚴(yán)重度,,52,滲出—實(shí)施細(xì)則（美國(guó)INS制定）,在記錄滲出情況的時(shí)候應(yīng)使用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)衡量表。根據(jù)患者表現(xiàn)出的最嚴(yán)重癥狀進(jìn)行分級(jí)分級(jí) 臨床表現(xiàn) 0 沒(méi)有癥狀 1 皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑小于2.5厘米，皮膚 發(fā)涼。伴有或不伴有疼痛 2 皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處

33、直徑在2.5到15厘米之 間，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛 3 皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最小處直徑大于15厘 米，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感 4 皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出 ，皮膚變 色，有瘀傷，腫脹，水腫范圍最小處直徑大于15厘米， 可凹性水腫，循環(huán)障礙，中度

34、到重度的疼痛，任何容量 的血液制品、刺激性或腐蝕性的液體滲出,53,滲出—實(shí)施細(xì)則（美國(guó)INS制定）,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立相關(guān)制度和程序以作為預(yù)防和治療輸液滲出的指南一旦出現(xiàn)輸液滲出的癥狀，應(yīng)立即停止輸液并拔除輸液通路根據(jù)滲出的嚴(yán)重程度選擇治療方案對(duì)于滲出的部位應(yīng)進(jìn)行持續(xù)的觀察與評(píng)估，其中包括：活動(dòng)、感覺(jué)、肢端血液循環(huán)情況等記錄在患者病歷中滲出的目前情況以及嚴(yán)重程度應(yīng)記錄在病歷在,54,滲出—實(shí)施細(xì)則（美國(guó)I

35、NS制定）,當(dāng)運(yùn)用滲出統(tǒng)一量表記錄新生兒或兒科患者時(shí)，應(yīng)同時(shí)記錄滲出面積所占體表面積的百分比任何2級(jí)或2級(jí)以上的滲出都應(yīng)作為異常事件通知主管醫(yī)生或相關(guān)醫(yī)療人員，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度和程序填寫《異常事件發(fā)生報(bào)告》關(guān)于滲出的發(fā)生率、程度、原因和處理措施的統(tǒng)計(jì)都要?dú)w總、分析從而提出治療的改善方案在相關(guān)的醫(yī)療制度和程序中，應(yīng)將滲出發(fā)生率作為評(píng)估治療結(jié)果和質(zhì)量改進(jìn)效果的手段,55,滲出—實(shí)施細(xì)則（美國(guó)INS制定）,應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)公式對(duì)滲出發(fā)生率

36、進(jìn)行計(jì)算 發(fā)生滲出的患者數(shù) —————————— ╳ 1000 = 滲出發(fā)生率% 靜脈管路的總數(shù) （外周靜脈管路總數(shù)包括外周短、中、長(zhǎng)導(dǎo)管和PICC等）,56,外滲—標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)INS制定）,外滲是指由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織護(hù)士應(yīng)該能夠識(shí)別和評(píng)估外滲，并提供恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)措施，使外滲的影響降到最低外滲發(fā)生后必須立即終止輸液，并馬上采取干預(yù)措施，同時(shí)通知醫(yī)生所有與外滲有關(guān)的情況都應(yīng)記

37、錄在患者的病歷中應(yīng)制訂預(yù)防輸液外滲方案來(lái)詳細(xì)說(shuō)明護(hù)士在輸注刺激性和腐蝕性藥物時(shí)所需技能,57,外滲—實(shí)施細(xì)則（美國(guó)INS制定）,應(yīng)根據(jù)藥物制造商的指南、滲出液的性質(zhì)和滲出的嚴(yán)重程度實(shí)施治療在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度和程序中應(yīng)建立干預(yù)與治療外滲的指南如果發(fā)生藥物外滲，撤除輸液管路之前應(yīng)先確定治療方案。在撤除管路時(shí)，避免過(guò)重壓迫出血部位應(yīng)持續(xù)觀察和評(píng)估外滲部位，其中包括活動(dòng)、感覺(jué)和肢端血運(yùn)情況等并記錄在患者的病歷中,58,外滲—實(shí)施細(xì)則（美國(guó)

38、INS制定）,當(dāng)腐蝕性藥物滲出后，肢體遠(yuǎn)端的部位不能再留置導(dǎo)管在滲出標(biāo)準(zhǔn)量表中，外滲屬于第4級(jí)當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)量表記錄新生兒或兒科患者時(shí)，應(yīng)記錄外滲面積所占體表面積的百分比所有外滲的發(fā)生都應(yīng)被看做是警惕事件的發(fā)生，要記錄和分析外滲的原因,59,外滲—實(shí)施細(xì)則（美國(guó)INS制定）,根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)的制度和程序，滲出都應(yīng)作為異常事件通知主管醫(yī)生或相關(guān)醫(yī)療人員，任何外滲的發(fā)生都應(yīng)被視為異常事件報(bào)告給醫(yī)生和相關(guān)的醫(yī)療人員，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度和程

39、序填寫《異常事件發(fā)生報(bào)告》對(duì)于外滲的發(fā)生率、程度、原因和相關(guān)處理措施的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行歸納、分析從而提出更好地解決方案在醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的制度和程序，應(yīng)將外滲發(fā)生率作為評(píng)估治療結(jié)果和質(zhì)量改進(jìn)效果的手段,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì),關(guān)于導(dǎo)管感染相關(guān)概念,導(dǎo)管病原菌定植 (catheter colonizati

40、on)： 指導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng)有微生物顯著生長(zhǎng)。,出口部位感染(exit-site infection)：,分為臨床定義和微生物學(xué)定義。 1.臨床出口部位感染是指出口部位2 cm 內(nèi)的紅斑．硬結(jié)和(或)觸痛；可能伴有其他感染征象或癥狀，例如發(fā)熱或出口部位溢膿，伴或不伴有血行感染。2.微生物學(xué)的出口部位感染是指導(dǎo)管出口部位的滲出物中培養(yǎng)出微生物，伴或不伴有血行感染。,皮下囊感染(pocket inf

41、ection)：,指完全植入皮下裝置與血管內(nèi)導(dǎo)管連接的皮下囊感染性積液；常有囊上方皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死．可伴或不伴有血行感染。,導(dǎo)管相關(guān)血行感染(CRBSI),指留置血管內(nèi)裝置患者出現(xiàn)細(xì)菌血癥或真菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染癥狀(如發(fā)熱、寒顫和低血壓)且除導(dǎo)管外，無(wú)其他明顯的血行感染源。,導(dǎo)管隧道感染(tunnel infection)：,指來(lái)自導(dǎo)管出口部位2

42、cm以上，沿皮下隧道導(dǎo)管路徑的觸痛、紅斑和/或硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。,常見(jiàn)的致病菌,常見(jiàn)的致病菌凝固酶陰性的葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌，和白色念珠菌，少見(jiàn)的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑蔓不動(dòng)桿菌等，放射性土壤桿菌也有報(bào)道。真菌感染在近年來(lái)有增加趨勢(shì)。,致病菌,表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占CRBSI的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見(jiàn)的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%。在過(guò)去

43、的20年里，而耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）感染的發(fā)生率也在增加。,致病菌,在大面積燒傷患者，綠膿桿菌和陰溝桿菌比較多見(jiàn)。真菌在院內(nèi)血源性感染中的比例越來(lái)越高。念珠菌引起的血源感染率為5.8%。長(zhǎng)期接受全腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，念珠菌感染的機(jī)會(huì)增多。在骨髓移植病人中可達(dá)到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制劑治療者，還可發(fā)生曲霉菌感染。,發(fā)病機(jī)制,1）皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過(guò)皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引

44、起局部或全身感染。2）另一感染灶的微生物通過(guò)血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI3） 微生物污染導(dǎo)管接頭（和內(nèi)腔），導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。,影響導(dǎo)管感染的因素,宿主因素、導(dǎo)管位置及微生物與導(dǎo)管相互作用。導(dǎo)管材料影響微生物的黏附功能。革蘭陽(yáng)性菌如葡萄球菌對(duì)聚氯乙烯、聚乙烯或硅膠導(dǎo)管親和力高。聚乙烯導(dǎo)管表面不規(guī)則,有利于血小板黏附形成纖維蛋白鞘,從而導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)血行感

45、染率上升。聚氨基甲酸乙酯導(dǎo)管表面相對(duì)光滑,短期(24～48 h)使用不會(huì)引起炎性反應(yīng)。根據(jù)臨床情況而定，有時(shí)可有幾種因素同時(shí)存在,推薦意見(jiàn),不能僅依靠臨床表現(xiàn)來(lái)診斷是否存在導(dǎo)管相關(guān)血行感染,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì),實(shí)驗(yàn)室診斷,快速診斷導(dǎo)管培養(yǎng)診斷血培養(yǎng)診斷,快速診斷,主要有革蘭染色革蘭染色對(duì)診斷導(dǎo)管相關(guān)感染敏感性較低，但對(duì)于診

46、斷外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染，不失為快速、有效的方法。僅以吖啶橙白細(xì)胞(AOLC)試驗(yàn)作為診斷導(dǎo)管感染的方法并不可靠。AOLC試驗(yàn)和革蘭染色并用簡(jiǎn)單快速廉價(jià)但對(duì)其評(píng)價(jià)不一，有報(bào)道稱其應(yīng)用價(jià)值較高，但也有報(bào)道稱其不具有診斷價(jià)值,拔除導(dǎo)管后培養(yǎng)診斷,半定量培養(yǎng)結(jié)果≥15CFU，定量培養(yǎng)結(jié)果, ≥1000CFU。當(dāng)懷疑CRI而拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)同時(shí)對(duì)導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管皮下段進(jìn)行培養(yǎng)。對(duì)于多腔導(dǎo)管，由于每一個(gè)導(dǎo)管腔都可能是CRBSI的可能的感染源，為

47、提高陽(yáng)性檢出率，需對(duì)每一個(gè)導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)，即使該導(dǎo)管腔為空置，也應(yīng)對(duì)其進(jìn)行培養(yǎng)。,不拔除導(dǎo)管的診斷,推薦意見(jiàn)：對(duì)所有新發(fā)生可疑中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染患者應(yīng)取兩分血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，其中至少1份來(lái)自外周血。（推薦級(jí)別：B）推薦意見(jiàn)：同時(shí)從外周靜脈和導(dǎo)管抽血培養(yǎng)，陰性結(jié)果可排除導(dǎo)管相關(guān)感染（推薦級(jí)別：A）,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì),推薦意見(jiàn),僅

48、在可疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管培養(yǎng)；（推薦級(jí)別：B）拔除可疑感染的導(dǎo)管時(shí)，同時(shí)對(duì)導(dǎo)管尖端及皮下段進(jìn)行培養(yǎng)能提高陽(yáng)性檢出率（推薦級(jí)別：B）使用定量或半定量法進(jìn)行導(dǎo)管培養(yǎng)（推薦級(jí)別：B）；,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì),預(yù)防,·,流行病學(xué)資料的監(jiān)測(cè)與宣傳,建立本地關(guān)于醫(yī)院獲得性血行感染的病因?qū)W數(shù)據(jù)和發(fā)生率的相關(guān)數(shù)據(jù)系統(tǒng),了解可能的導(dǎo)

49、管相關(guān)性細(xì)菌及相應(yīng)的抗生素敏感性資料,考慮感染控制的工作效率。對(duì)可能發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的病患進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，對(duì)于存在嚴(yán)重感染的病例進(jìn)行仔細(xì)分析,發(fā)現(xiàn)可能問(wèn)題,及時(shí)為其他患者提供改進(jìn)措施。,教育培訓(xùn)計(jì)劃,經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)技術(shù)的無(wú)菌操作過(guò)程的認(rèn)同性加強(qiáng)了，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化操作比例明顯上升，可以使得導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率顯著下降20-40%，致死率得到有效的控制。教育培訓(xùn)成為經(jīng)濟(jì)有效的控制感染發(fā)生的方式。,確保護(hù)理人員與醫(yī)務(wù)人員的固

50、定性,標(biāo)準(zhǔn)化的無(wú)菌操作,專業(yè)的輸注隊(duì)伍可降低感染率,并發(fā)癥以及成本;置管的醫(yī)務(wù)人員和護(hù)理人員缺乏經(jīng)驗(yàn),護(hù)理人員不足,可增加感染率。固定的護(hù)理人員，醫(yī)務(wù)人員,提高的技術(shù)水平有利于血行感染發(fā)生率的下降。,推薦意見(jiàn),持續(xù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制。(推薦級(jí)別：A),,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì),推薦意見(jiàn)：,條件允許時(shí)，優(yōu)先使用床

51、邊B超介導(dǎo)下的中心靜脈留置。(推薦級(jí)別：A),血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì),置管更換時(shí)間,2004年一項(xiàng)關(guān)于短型外周靜脈導(dǎo)管的靜脈炎發(fā)生率和時(shí)間動(dòng)力學(xué)的研究再次對(duì)常規(guī)認(rèn)為的短型外周靜脈導(dǎo)管需要72小時(shí)更換的理論提出了挑戰(zhàn)，研究認(rèn)為短型外周靜脈導(dǎo)管的靜脈炎發(fā)生率和時(shí)間動(dòng)力學(xué)之間存在線性關(guān)系，所以重點(diǎn)不是72小時(shí)更換，而是每天對(duì)導(dǎo)管位點(diǎn)的監(jiān)測(cè)。,推

52、薦意見(jiàn),不推薦定期更換外周靜脈作為預(yù)防靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)性感染的方法。當(dāng)外周靜脈無(wú)功能或者出現(xiàn)靜脈炎表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即予以拔除。(推薦級(jí)別：E),血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì),推薦意見(jiàn)：當(dāng)血管導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必需時(shí),立即將其拔除. (推薦級(jí)別：D),隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)管護(hù)理操作增加，導(dǎo)管相關(guān)性血行感染發(fā)生的可能性仍然有增大的可能，尤其是超過(guò)

53、一定的時(shí)間段，（例如導(dǎo)管留置28天，則導(dǎo)管相關(guān)感染的可能超過(guò)24%，所以當(dāng)血管導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必需時(shí),立即將其拔除，恢復(fù)人體正常的生理屏障。,推薦意見(jiàn),緊急條件下的導(dǎo)管留置,若無(wú)嚴(yán)格的無(wú)菌操作,事后盡快更換,不可超過(guò)48小時(shí) (推薦級(jí)別：B),血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì),推薦意見(jiàn),在醫(yī)療操作所需通路足夠的前提下，盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中

54、心靜脈導(dǎo)管，對(duì)于有較多用藥需求的情況下，權(quán)衡利弊，不反對(duì)使用多腔導(dǎo)管。(推薦級(jí)別：B),血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì),抗感染導(dǎo)管,1) 氯已定/銀化磺胺嘧啶涂層導(dǎo)管2) 二甲胺四環(huán)素（美滿霉素）/利福平涂層導(dǎo)管3) 鉑/銀材料導(dǎo)管4) 銀套管導(dǎo)管等不同特性的導(dǎo)管.,全身抗生素預(yù)防,55名接受靜脈營(yíng)養(yǎng)的患者,隨機(jī)分為應(yīng)用萬(wàn)古霉素組和不使用萬(wàn)

55、古霉素組,導(dǎo)管相關(guān)性膿毒癥發(fā)生率為25%,預(yù)防應(yīng)用萬(wàn)古霉素不能降低CRBSI發(fā)病率對(duì)于存在嚴(yán)重免疫抑制的人群中, 應(yīng)用萬(wàn)古霉素預(yù)防也不能改善導(dǎo)管相關(guān)性膿毒癥的發(fā)生. ;同樣,應(yīng)用替考拉寧也不能減少導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的發(fā)生 推薦意見(jiàn)： 不推薦全身抗生素使用預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血行感染發(fā)生。(推薦級(jí)別：C),消毒,手部消毒手部消毒是限制定植的主要手段之一 。常規(guī)用采有消毒功能的肥皂和水或75%酒精清洗雙手.導(dǎo)管置入,更換,查看,觸診,調(diào)整或更

56、換敷料前后均應(yīng)清潔雙手 推薦意見(jiàn)：正確的手部消毒是減少導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的有效措施。(推薦級(jí)別：B),無(wú)菌操作,CVC需更嚴(yán)格的無(wú)菌操作,，例如戴口罩,帽子,無(wú)菌手套,穿無(wú)菌手術(shù)衣,鋪無(wú)菌單較標(biāo)準(zhǔn)的消毒方式，可顯著減少CRBSI的發(fā)生率。最嚴(yán)格的無(wú)菌操作對(duì)于預(yù)防動(dòng)脈導(dǎo)管細(xì)菌定植或者感染發(fā)生無(wú)影響推薦意見(jiàn)：在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作時(shí)，采用更嚴(yán)格的無(wú)菌操作. (推薦級(jí)別：A),皮膚消毒,置管和換藥時(shí)適當(dāng)消毒皮膚.2%洗必泰常作為首選也可

57、選用2-5%(2%)碘酊1%碘伏5-15%(10%)聚維酮碘或75%(70%)酒精進(jìn)行消毒,碘酊優(yōu)于碘伏聚維酮碘. 推薦意見(jiàn)： 置管和換藥時(shí)適當(dāng)消毒皮膚，優(yōu)先選擇2%洗必泰。(推薦級(jí)別：A),敷料選擇及更換,擇取透明的,半透性聚安酯敷貼和紗布各自不同的優(yōu)缺點(diǎn)，選擇具體的使用。透明的,半透性聚安酯敷貼可保護(hù)導(dǎo)管,便于發(fā)現(xiàn)檢查導(dǎo)管位點(diǎn),可進(jìn)行淋浴不易受潮,減少更換頻率，但是敷貼局部仍然可能較為潮濕，增加定植和感染的機(jī)會(huì)?；颊叱龊馆^

58、多或存在高溫, 導(dǎo)管置管處血液滲出較多者,紗布為首選。,建立規(guī)范的流程來(lái)進(jìn)行相關(guān)的醫(yī)療過(guò)程,第1步 進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)教育，達(dá)到對(duì)指南推薦的認(rèn)知。第2步 建立有關(guān)中心靜脈留置的表格。第3步 每日評(píng)估是否可以拔除中心靜脈。第4步 按照表格規(guī)范和監(jiān)督床邊護(hù)理完成情況。 推薦意見(jiàn)： 建議將多項(xiàng)推薦意見(jiàn)聯(lián)合使用，并建立合理的流程監(jiān)督醫(yī)療過(guò)程。(推薦級(jí)別：C),封管預(yù)防,肝素封管 沉積在導(dǎo)管中的血栓，纖維蛋白是微生物定植部位，肝素預(yù)防，可降低

59、血栓發(fā)生，尤其是對(duì)于血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，出現(xiàn)嚴(yán)重的感染，使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的方法。,導(dǎo)管相關(guān)性感染的處理,由于感染微生物的多樣性以及宿主因素的不確定性，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染是一個(gè)復(fù)雜的疾病過(guò)程。 對(duì)于臨床個(gè)體情況處理，目前還沒(méi)有充足的臨床資料給出普適性的推薦意見(jiàn)，所以指南給出的推薦并不能夠替代醫(yī)師的臨床判斷。,推薦意見(jiàn),短程外周靜脈導(dǎo)管在懷疑并發(fā)感染時(shí)應(yīng)立即拔除，并進(jìn)行導(dǎo)管與血標(biāo)本的培養(yǎng)

60、（推薦級(jí)別：B級(jí)）,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì),推薦意見(jiàn),中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管，并采用必要的檢查手段明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎；（推薦級(jí)別： B級(jí)）,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì),推薦意見(jiàn),中心靜脈導(dǎo)管合并可能的感染表現(xiàn)，僅出現(xiàn)

61、發(fā)熱但沒(méi)有合并低血壓或者臟器功能衰竭時(shí)，可以不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但必須同時(shí)送檢導(dǎo)管內(nèi)與經(jīng)皮穿刺獲得的兩份標(biāo)本培養(yǎng)；（推薦級(jí)別：B級(jí)）,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì),推薦意見(jiàn),懷疑因中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱同時(shí)合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位膿腫或者出現(xiàn)膿血癥的時(shí)候應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管；（推薦級(jí)別：A級(jí)）,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)

62、 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì),推薦意見(jiàn),導(dǎo)管相關(guān)性感染的抗生素療程主要取決于感染的程度和性質(zhì)，對(duì)于可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥的感染必須適當(dāng)延長(zhǎng)療程；（推薦級(jí)別D級(jí)）,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì),推薦意見(jiàn),導(dǎo)管并發(fā)念珠菌血癥應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管；（推薦級(jí)別：A級(jí)）,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)

63、 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì),103,導(dǎo)管相關(guān)血栓 （Catheter related thrombosis, CRT）,`,104,CRT概述,導(dǎo)管相關(guān)血栓（Catheter related thrombosis, CRT）是指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成。是血管內(nèi)置管后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一血管內(nèi)置管常見(jiàn)于中心靜脈導(dǎo)管（CVC）和經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）以及血管介入手術(shù)用導(dǎo)管,105

64、,VTE的概念,深靜脈血栓（DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（PE），合稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism, VTE）VTE=DVT+PEVTE=DVT + CRT +PE,106,CRT的發(fā)生率,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率高達(dá)27～67%。在有癥狀的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血栓中，15～36%可發(fā)生PE，與DVT導(dǎo)致PE的比例基本一致,血栓形成的三要素,184

65、6年 Virchow三大要素， 100多年來(lái)一致認(rèn)可血流郁滯血管內(nèi)皮損傷高凝狀態(tài),Neuer fall von todlicher Emboli der lungenarterie Arch Pathol Anat 1856; 10: 225～8,CRT形成的原因,患者自身的因素藥物的因素導(dǎo)管的因素醫(yī)源性因素,患者的因素,接受靜脈置管的患者多數(shù)為接受大手術(shù)、腫瘤、長(zhǎng)期臥床以及腎功能

66、衰竭者具有血液高凝狀態(tài)、血流瘀滯，血管內(nèi)皮損傷等血栓形成的三要素，容易發(fā)生血栓事件部分患者因?yàn)閾?dān)心插管移位、斷裂，自主或不自主的減少插管側(cè)肢體活動(dòng)，也是導(dǎo)致血栓形成的原因之一,患者的因素,大約20%腫瘤患者發(fā)生VET患有腫瘤者VET的風(fēng)險(xiǎn)增高4倍接受化療者VET的風(fēng)險(xiǎn)增高6.5倍接受手術(shù)者VET的風(fēng)險(xiǎn)增高2～4倍,藥物的因素,許多藥物尤其是化療藥物對(duì)血管的直接刺激導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，是啟動(dòng)血栓形成的重要因素順鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂

67、霉素、長(zhǎng)春新堿等均可以引起血管纖維化和血管內(nèi)皮的損傷沙利度胺或來(lái)那度胺等新型化療藥物導(dǎo)致的血栓事件，其發(fā)生率更高,導(dǎo)管的因素,機(jī)械性損傷導(dǎo)管的大小導(dǎo)管的材質(zhì)尖端的位置,導(dǎo)管的因素--大小和材質(zhì),研究表明，導(dǎo)管在血管腔內(nèi)所占的空間影響血流的速度：CRT的發(fā)生率與管徑呈反比導(dǎo)管的材質(zhì)及組織相容性與血栓的發(fā)生密切相關(guān)。研究表明，聚氨酯和硅膠材料導(dǎo)致血管損傷和繼發(fā)感染的比例明顯低于聚氯乙烯、聚乙烯材料,113,導(dǎo)管的因素--機(jī)械性損傷

68、,置管時(shí)的機(jī)械性損傷導(dǎo)管留置期間對(duì)血管產(chǎn)生反復(fù)持久持續(xù)機(jī)械性刺激，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷和增生,導(dǎo)管的因素--尖端的位置,導(dǎo)管尖端所在位置與血栓的形成有緊密的相關(guān)性。尖端位于腔靜脈下1/3時(shí)，由于血流量大，CRT發(fā)生率極低，而尖端位于腋靜脈、鎖骨下經(jīng)脈或無(wú)名經(jīng)脈時(shí)， CRT發(fā)生率高,醫(yī)源性因素,醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心：導(dǎo)管置入后需要嚴(yán)密觀察，尤其是有無(wú)CRT發(fā)生的征兆醫(yī)護(hù)人員的操作技能：反復(fù)穿刺會(huì)誘發(fā)機(jī)體高凝狀態(tài)不規(guī)范的封管操作會(huì)導(dǎo)致血栓的